孫義忠， 劉寶平， 范先東

(中國人民解放軍第251醫(yī)院骨科， 河北 張家口 075000)

改良經(jīng)皮克氏針固定術(shù)對兒童肱骨髁上骨折的治療作用

孫義忠， 劉寶平， 范先東

(中國人民解放軍第251醫(yī)院骨科， 河北 張家口 075000)

目的:探討改良經(jīng)皮克氏針固定對兒童肱骨髁上骨折臨床療效。方法:選取我院2014年4月至2015年4月收治的40例兒童肱骨髁上骨折患兒為研究對象，采用簡單隨機的方法分為改良經(jīng)皮克氏針固定組(觀察組)和小夾板外固定組(對照組)各20例，手法復(fù)位后，觀察組采用改良經(jīng)皮克氏針固定，對照組采用小夾板外固定，觀察兩組恢復(fù)狀況(強力性水泡、切開復(fù)位、愈合天數(shù))、影像學(xué)情況(Carrying角、Baumann角、Tilting角)、關(guān)節(jié)活動情況，參照Flynn標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價。結(jié)果:觀察組患兒強力性水泡發(fā)生率、切開復(fù)位率、愈合天數(shù)均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組Carrying角、Baumann角、Tilting角改變情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患兒前臂力量和伸、屈角度數(shù)改善情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患兒優(yōu)良率為90.00%，優(yōu)于對照組的65.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:改良經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折優(yōu)良率優(yōu)于小夾板固定治療，且安全有效，值得臨床推廣。

改良經(jīng)皮克氏針固定； 小夾板固定； 手法復(fù)位； 兒童肱骨髁上骨折

本研究采用改良經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折，以探討臨床療效，為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料:選取我院2014年4月至2015年4月收治的40例兒童肱骨髁上骨折患兒為研究對象，其中男28例，女12例；年齡3～13歲，平均(6.5±2.7)歲；右側(cè)31例，左側(cè)9例；GartlandⅡ型26例，GartlandⅢ型14例；尺偏型22例，橈偏型18例；傷后至就診時間1～72h，平均(3.7±2.5)h。所有患兒均符合《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，采用簡單隨機的方法分為改良經(jīng)皮克氏針固定組(觀察組)和小夾板外固定組(對照組)各20例，兩組患兒性別、年齡、分型等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):符合兒童肱骨髁上骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≤14歲；為新鮮、閉合性骨折或創(chuàng)口較小或經(jīng)處理后傷口關(guān)閉者；無移位或輕度移位，適合于手法整復(fù)者；由于其他疾病或局部皮膚疾病不能施行手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):創(chuàng)口較大開放性骨折；不穩(wěn)定型骨折或手法復(fù)位失敗者；神經(jīng)血管損傷及伴有病理性骨折、全身情況較差者。

1.3方法:根據(jù)骨折類型選擇合適的復(fù)位手法對骨折進行復(fù)位，復(fù)位后分別采用小夾板固定和經(jīng)皮克氏針固定。觀察組采用改良經(jīng)皮克氏針固定，患兒采用臂叢阻滯麻醉或全身麻醉，先矯正骨折側(cè)方移位，再矯正骨折的前后移位，采用C型臂X線機進行透視，若有偏差可進行調(diào)整，直到滿意為止。選1.5～2.0mm克氏針，以肱骨外髁為進針點，冠狀面與肱骨干縱軸成40～50度角，矢狀面呈15度角經(jīng)皮進針穿入，穿過對側(cè)骨皮質(zhì)1mm，并于原進針點上緣或下緣作第二進針點，稍做角度改變同樣方法穿入第二根克氏針，若不穩(wěn)定，可穿入第三根克氏針，針尾折彎剪斷留于皮外，無菌包扎，以石膏托屈肘70～90度位固定。術(shù)后抗生素常規(guī)預(yù)防感染，3周后拆除石膏托，同時做主動屈伸功能鍛煉，術(shù)后4周拔除克氏針。對照組采用制作好的小夾板外固定，復(fù)位滿意后，伸直型骨折于肘關(guān)節(jié)屈曲90～110度位置固定3周，屈曲型骨折于肘關(guān)節(jié)屈曲40～60度位置固定3周，3周后逐漸屈曲至90度位置再固定1周。固定過程中，密切觀察患肢血液循環(huán)情況，檢查夾板下是否有壓迫癥狀，根據(jù)情況調(diào)整夾板松緊度，并定期行X線檢查了解是否有骨折移位情況。

1.4觀察指標(biāo):觀察兩組恢復(fù)狀況(強力性水泡、切開復(fù)位、愈合天數(shù))、影像學(xué)情況(Carrying角、Baumann角、Tilting角)、關(guān)節(jié)活動情況，參照Flynn標(biāo)準(zhǔn)[2]進行療效評價，肘關(guān)節(jié)伸屈度數(shù)減少0～5度，提攜角減少10～15度為優(yōu)；肘關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)減少6～10度，提攜角減少5～9度為良；肘關(guān)節(jié)伸屈度數(shù)減少11～15度，提攜角減少0～4度為可；肘關(guān)節(jié)伸屈度數(shù)減少＞15度，提攜角肘內(nèi)翻為差。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患兒恢復(fù)情況比較:觀察組患兒強力性水泡發(fā)生率、切開復(fù)位率、愈合天數(shù)均優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1　兩組患兒恢復(fù)情況比較n(%)

2.2兩組影像學(xué)改變情況比較:觀察組Carrying角、Baumann角、Tilting角改變情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2　兩組影像學(xué)改變情況比較(度，±s)

表2　兩組影像學(xué)改變情況比較(度，±s)

組別nCarrying角Baumann角Tilting角觀察組208.45±1.3869.71±3.5814.78±2.51對照組206.75±1.2577.15±3.7518.39±2.72 t 2.965.714.33 P＜0.05＜0.05＜0.05

表3　兩組患兒關(guān)節(jié)活動情況比較(度，±s)

組別n前臂力量(%)伸屈觀察組2088.62±9.42－5.37±1.14139.71±3.15對照組2075.25±6.51－3.28±1.57128.75±4.85 t 1.954.527.23 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.3兩組患兒關(guān)節(jié)活動情況比較:觀察組患兒前臂力量和伸、屈角度數(shù)改善情況明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4兩組患兒療效評價:觀察組患兒優(yōu)良率為90. 0%，優(yōu)于對照組的65.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝8.63P＜0.05)，見表4。

表4　兩組患兒療效評價

3　討 論

肱骨髁上骨折是兒童常見肘部損傷，根據(jù)骨折移位大小分為GartlandⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型，GartlandⅠ型不存在斷端移位，石膏固定3～4周即可達到愈合目的；GartlandⅡ型骨折反側(cè)皮質(zhì)組織完整，骨折端形成一定畸角，可試行閉合復(fù)位穿釘固定；GartlandⅢ型骨折皮質(zhì)組織完全斷裂，骨折移位，為不穩(wěn)定骨折，最為嚴重，閉合復(fù)位一般十分困難，行手法復(fù)位石膏固定后容易發(fā)生移位，術(shù)后易出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形及缺血肌攣縮，造成終身殘疾。導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形的因素很多，主要與骨折遠端向尺側(cè)移位，以及尺側(cè)皮質(zhì)擠壓、嵌插及骨膜破裂等有關(guān)。臨床治療方法較多，重點是恢復(fù)肢體功能和預(yù)防肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，若處理不當(dāng)可致神經(jīng)、血管受損，對于移位不嚴重者手法復(fù)位外固定為治療首選，其操作簡單，安全可靠，避免手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，減輕病人的痛苦。對伸直型肱骨髁上骨折后8h以內(nèi)者，腫脹不明顯可行一期手法復(fù)位，骨折8h以上肘部腫脹明顯者，先行外展位牽引，2d腫脹基本消除后行手法復(fù)位夾板固定治療，對開放性骨折應(yīng)充分清創(chuàng)處理后行內(nèi)固定或夾板外固定治療[3]。

手法復(fù)位小夾板固定為祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)治療手法，多數(shù)學(xué)者認為此為首選治療方法，可以起到彈性固定作用，符合生物力學(xué)觀點，有利于早期進行功能鍛煉，能最大限度恢復(fù)肩部活動度，小夾板固定便于調(diào)整松緊度，能有效降低生物應(yīng)用遮擋率，加強對肌肉收縮產(chǎn)生的生物應(yīng)力的傳導(dǎo)，增強骨的生物代射，增加骨折端成骨細胞的形成，其操作簡單，安全有效。但也有不足之處，由于兒童上臂較短小不易固定，又不能限制前臂旋轉(zhuǎn)活動而影響固定穩(wěn)定性，易引起斷端移位后傾；另外夾板對軟組織的擠壓不均，造成局部血液循環(huán)差，使腫脹消退不明顯，易出現(xiàn)Volkmann缺血攣縮、張力性水泡、骨筋膜室綜合癥等并發(fā)癥。

本研究觀察組患兒強力性水泡發(fā)生率、切開復(fù)位率、愈合天數(shù)均優(yōu)于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組Carrying角、Baumann角、Tilting角改變情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患兒前臂力量和伸、屈角度數(shù)改善情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患兒優(yōu)良率為90.0%，優(yōu)于對照組的65. 0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明改良經(jīng)皮克氏針固定、復(fù)位、并發(fā)癥、恢復(fù)等情況優(yōu)于小夾板外固定。兒童肱骨髁上骨折治療上準(zhǔn)確復(fù)位、牢固固定及有利的功能鍛煉是關(guān)鍵，本研究結(jié)果顯示改良經(jīng)皮克氏針固定為首選，對移位明顯、復(fù)位不穩(wěn)定及伴有神經(jīng)、血管損傷者應(yīng)選改良經(jīng)皮克氏針固定，能有效減少再移位、內(nèi)翻畸形等的發(fā)生，但對于無移位或輕度移位閉合性、復(fù)位后穩(wěn)定骨折者應(yīng)首選小夾板固定。

[1] 郭立宏.接骨散治療四肢長管狀骨骨折臨床療效總結(jié)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23(9):845.

[2] Flynn JC，Matthews JG，Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fracture of the humerus in children[J].Bone Joint Surg Am，1974，56:263～272.

[3] 劉穎.綜合護理干預(yù)對小兒肱骨髁上骨折疼痛及并發(fā)癥的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18(10):1482～1484.

河北省科技指標(biāo)性課題，(編號:1021126D)

1006－6233(2016)11－1825－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.027