張 萍 楊春練

JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛管理模式在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期中的應(yīng)用

張 萍 楊春練

目的 探討JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛管理模式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的影響。方法 分別選取2015年1～6月和2016年1～6月在本院行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者按照常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，觀察組患者采用JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛管理模式，比較兩組術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后24小時(shí)和術(shù)后48小時(shí)疼痛評(píng)分（NRS）、首次下地行走時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。結(jié)果 觀察組術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后48小時(shí)疼痛評(píng)分、首次下地行走時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期對(duì)患者采用JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛管理模式，能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛，減少臥床時(shí)間，提高生存質(zhì)量。

JCI標(biāo)準(zhǔn)；疼痛管理模式；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍手術(shù)期

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplasty，THA）指使用人工材料制成的假體替代人體自身被破壞的髖關(guān)節(jié)，能有效緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。雖然THA最終能達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛的目的，但目前對(duì)患者圍手術(shù)期的疼痛管理效果仍不理想，Tilbury C等［1］發(fā)現(xiàn)47%的THA患者遭受術(shù)后急性疼痛。

國(guó)際醫(yī)院聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission International，JCI）標(biāo)準(zhǔn)代表了全球醫(yī)院服務(wù)和管理的最高水平，其核心目標(biāo)是質(zhì)量改進(jìn)和患者安全。在2014年的第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)［2］中，與疼痛管理相關(guān)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)包括了疼痛評(píng)估、疼痛治療、患者及家屬的宣教及知情同意告知、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、醫(yī)院疼痛管理規(guī)章制度的建立等5個(gè)方面內(nèi)容。

我院自2015年9月通過(guò)了JCI評(píng)審后，引進(jìn)了最先進(jìn)的疼痛管理理念，建立了JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛管理模式，有效緩解了THA患者圍手術(shù)期疼痛，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1～6月在本院行單側(cè)THA的患者87例為對(duì)照組，其中男43例，女44例。選取2016年1～6月在本院行單側(cè)THA的患者91例為觀察組，其中男40例，女51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；無(wú)慢性疼痛疾?。粺o(wú)合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及糖尿病血糖控制欠佳的患者；無(wú)精神性或神經(jīng)性疾病史者；無(wú)嚴(yán)重藥物過(guò)敏史；能有效溝通這。兩組患者性別、年齡、術(shù)前診斷等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 按照THA的護(hù)理常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬行常規(guī)疼痛教育，當(dāng)患者有疼痛主訴時(shí)，由責(zé)任護(hù)士按照主管醫(yī)生醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行處理。

1.2.2觀察組 按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)，建立疼痛管理規(guī)章制度，組建科室疼痛管理團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的疼痛管理培訓(xùn)，制定并落實(shí)疼痛評(píng)估規(guī)范，采取個(gè)性化的疼痛管理措施，并加強(qiáng)患者與家屬的疼痛健康教育。

（1）建立醫(yī)院疼痛管理規(guī)章制度：醫(yī)院建立疼痛管理制度，在護(hù)理書(shū)寫(xiě)中加入了《疼痛評(píng)估記錄單》，分別從疼痛評(píng)估工具、疼痛強(qiáng)度、種類、部位、對(duì)飲食和睡眠的影響、用藥情況、不良反應(yīng)、護(hù)理措施等方面進(jìn)行準(zhǔn)確、客觀的評(píng)估。

（2）組織結(jié)構(gòu)：醫(yī)院成立疼痛管理小組，由各病區(qū)挑選1名疼痛小組成員，負(fù)責(zé)最新疼痛理念的傳達(dá)和培訓(xùn)，指導(dǎo)科室的疼痛管理工作，及時(shí)反饋意見(jiàn)及建議。科室組建醫(yī)師——護(hù)士——康復(fù)治療師為一體的疼痛管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)疼痛護(hù)理工作進(jìn)行計(jì)劃、實(shí)施與評(píng)價(jià)。

（3）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員疼痛管理培訓(xùn)：形成規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)士疼痛管理教育體系［3］，針對(duì)不同層次護(hù)理人員能力及需求的不同，確定培訓(xùn)內(nèi)容，采用多種不同方式，如理論授課、實(shí)踐指導(dǎo)、情景模擬、小組討論、病例分析等，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行疼痛知識(shí)的培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變護(hù)理人員的傳統(tǒng)疼痛管理理念，提高整體疼痛管理水平。

（4）制定并落實(shí)疼痛評(píng)估規(guī)范：將疼痛評(píng)估納入護(hù)理常規(guī)，醫(yī)生與護(hù)士協(xié)作對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估［4］。入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情選用正確的疼痛評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行首次疼痛評(píng)估，并向患者講解不同疼痛評(píng)估工具的使用方法，此后每日進(jìn)行疼痛評(píng)估1次，并記錄在《疼痛評(píng)估記錄單》中，當(dāng)患者術(shù)后、病情變化及主訴疼痛時(shí)，均應(yīng)再次進(jìn)行疼痛評(píng)估，如果患者的疼痛評(píng)分≥4分，應(yīng)向醫(yī)生匯報(bào)，根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者行相應(yīng)的疼痛處理，口服止痛藥1小時(shí)后或者靜脈用藥、肌注用藥0.5小時(shí)后應(yīng)再次進(jìn)行疼痛評(píng)估，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。

（5）采取個(gè)性化的疼痛管理措施：不同年齡、性別、文化程度、診斷的患者疼痛程度不用，需要的疼痛管理措施也不同［5］。需按照三階梯鎮(zhèn)痛原則給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛措施，對(duì)擇期行THA的患者進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，遵循按時(shí)服藥原則，術(shù)前遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者服用非甾體類抗炎藥，如西樂(lè)葆200 mg，2次/日。術(shù)畢返回病房即刻對(duì)患者重新進(jìn)行疼痛評(píng)估，疼痛評(píng)分為1～3分時(shí)，采取分散患者注意力、舒適體位、心理護(hù)理、冷敷等措施緩解疼痛；疼痛評(píng)分為≥4分時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用弱阿片類藥物與非甾體類抗炎藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療，口服止痛藥1小時(shí)后或者靜脈用藥、肌肉注射用藥0.5小時(shí)后應(yīng)再次進(jìn)行疼痛評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確記錄于《疼痛評(píng)估記錄單》中。

（6）加強(qiáng)患者及家屬的疼痛健康教育：入院時(shí)根據(jù)患者病情發(fā)放個(gè)性化的健康教育處方，并在病區(qū)走廊宣傳欄、病房墻壁張貼疼痛相關(guān)知識(shí)海報(bào)；由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛健康教育，重點(diǎn)講解疼痛的概念及引起疼痛的原因，介紹疼痛對(duì)健康的危害，改變患者既往對(duì)疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)患者疼痛評(píng)估的方法，講解鎮(zhèn)痛藥物的種類、作用、用藥方法及對(duì)機(jī)體的影響。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1數(shù)字疼痛評(píng)分量表［6］（Number Rating Scale，NRS） 術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后24小時(shí)以及術(shù)后48小時(shí)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的護(hù)士采用數(shù)字疼痛評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，0分為無(wú)痛，10分為最痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.3.2病歷資料核查表 自行設(shè)計(jì)患者病歷資料核查表，內(nèi)容包括患者姓名、病案號(hào)、性別、年齡、入院診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛措施、首次下地行走時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均使用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較

觀察組術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后24小時(shí)、術(shù)后48小時(shí)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.2兩組患者首次下地行走時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比

觀察組患者首次下地時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表1　對(duì)照組和觀察組患者一般情況比較

表2　兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分（NRS）情況（分）

表3　兩組患者首次下地行走時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間情況（天）

3　討論

國(guó)際疼痛管理協(xié)會(huì)將疼痛定義為：組織創(chuàng)傷或潛在的組織損傷引起的不愉快情感體驗(yàn)和感覺(jué)［7］。疼痛作為骨科患者最常見(jiàn)的主訴，經(jīng)常伴隨患者受傷到治愈的整個(gè)過(guò)程。因此，進(jìn)行合理有效的疼痛管理在患者的住院過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。近年來(lái)，新型的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方式的出現(xiàn)，使得患者的鎮(zhèn)痛效果明顯改善，但是仍有50%～75%的患者疼痛得不到有效緩解［8］，其主要原因在于缺乏規(guī)范的疼痛管理模式。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，建立健全JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛管理模式，能緩解患者的圍手術(shù)期疼痛，實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后早期下地活動(dòng)的目標(biāo)，減少術(shù)后住院天數(shù)，顯著提高患者的生存質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也對(duì)疼痛有了更深入的了解，明確了各自的疼痛管理中扮演的角色，最大限度的體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)理念。

［1］ Tilbury C，Schaasberg W，Plevier JW，et al. Return to work after total hip and knee arthroplasty： a systematic review ［J］. Rheumatology，2014，53（3）：512-525.

［2］ Joint Commission International. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals［S］. 5th ed. USA：Joint Commission Resources：2014.

［3］ 劉梅，劉林，許勤，等. 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在骨創(chuàng)傷患者疼痛管理中的應(yīng)用［J］. 中華護(hù)理雜志，2012，47（10）：872-875.

［4］ 蔣紅，蔣超，凌玉琪，等. JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛理念在我院疼痛管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2012，26（1）：72-74.

［5］ 張春華，徐麗華，鄒碧榮，等.臨床護(hù)士疼痛管理現(xiàn)狀調(diào)查［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21（10）：6-9.

［6］ Macintyre PE，Schug SA，Scott DA，et a1.Acute pain management：scientific evidence［M］.3th Edition.Melbourne：Australian and New Zealand College of Anaesthetists，2010：39.

［7］ 李旭春. 護(hù)理干預(yù)結(jié)合超前鎮(zhèn)痛模式在骨科手術(shù)患者疼痛管理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（8）：31-33.

［8］ Filos K S，Lehmann K A. Current concepts and practice in postoperative pain management：need for a change？［J］. Eur Surg Res，1999，31（2）：97-107.

Effect of Pain Management Model Under JCI Standards Applied to the THA Patients in Perioperative Period

ZHANG Ping YANG Chunlian Department of Orthopedic，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

Objective To investigate the effect of the pain management model under JCI standards applied to the patients undergone total hip arthroplasty（THA）in perioperative period. Methods Respectively select the patients in our ward undergone the unilateral THA from January to June in 2015 and from January to June in 2016 as the control group and the observation group. The control group patients was given routine pain management model，while the observation group patients was given the pain management model under JCI standards. Compared the two groups with pain score after surgery by using number rating scale （NRS），walking time for the first time and length of hospital stay after operation. Results The pain score，walking time for the first time and length of hospital stay after operation were all better in the observation group than in the control group，the differences were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion For the patients undergone the unilateral THA，the pain management model under JCI standards can effectively reduce the postoperative pain，shorten the time in bed and improve the live quality.

JCI standards，Pain management model，Total hip arthroplasty，Perioperative period

R473

A

1674-9316（2016）21-0247-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.21.154

福建省廈門(mén)市廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，福建 廈門(mén)361003