韓 丹 李 煒 方 榮

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海 200032)

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861例原發(fā)性肺癌中醫(yī)證型類別的臨床調(diào)查*

韓 丹 李 煒 方 榮△

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海 200032)

目的：初步明確符合臨床實(shí)際的肺癌中醫(yī)證型類別。方法：通過流行病學(xué)調(diào)查問卷的方式，對(duì)861例肺癌患者進(jìn)行臨床調(diào)查，將病例的基本資料、癥狀、基本證候等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以重點(diǎn)發(fā)病證型為主要研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)符合臨床實(shí)際的肺癌中醫(yī)證型類別分布規(guī)律。結(jié)果：肺癌臨床發(fā)病的中醫(yī)基本證型為脾氣虛、肺陰虛、肺氣虛等共16個(gè)證型，多與肺、脾、腎三臟證型相關(guān)，且以2～3個(gè)基本證型的組合較多見。痰、濕、瘀是肺癌主要的病理產(chǎn)物及致病因素。結(jié)論：原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌中醫(yī)證型以氣虛證和陰虛證居多并與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)；原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌主要病理因素為痰、濕和瘀。

肺癌是嚴(yán)重威脅人類生命的重大疾病，目前我國肺癌發(fā)病率每年增長26.9%，預(yù)計(jì)到2025年，我國肺癌病人將達(dá)到100萬，成為世界第一肺癌大國[1]。因此，研究原發(fā)性支氣管肺癌的治療方案，成為亟待解決的難題。辨證論治是中醫(yī)藥的特色，20世紀(jì)60年代以來，中醫(yī)界對(duì)肺癌進(jìn)行了較多的研究，其中也包括了對(duì)肺癌中醫(yī)證候的研究[2-4]，取得了一定的成果。然而中醫(yī)藥治療肺癌療效缺乏客觀的可信度，不能被中西醫(yī)界廣泛認(rèn)可，阻礙了中醫(yī)藥抗癌事業(yè)的發(fā)展[5]。因此，筆者期望通過本課題的研究，制定符合臨床實(shí)際的肺癌中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)，完善中醫(yī)藥對(duì)肺癌的辨證論治。

臨床資料 本課題入選病例來自于2010～2015年期間，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科門診與上海曙光醫(yī)院急診住院病人，共調(diào)查920例原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌患者，排除資料不全者59例，實(shí)際采納861例，其中男532例，女329例，男女比例為1.6∶1；年齡50～88歲，平均70.5±3歲；病理分型：鱗癌340例，腺癌408例，腺鱗癌23例，低分化癌38例，小細(xì)胞癌49例，其他3例。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性支氣管肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2011年3月1日中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)頒布實(shí)施的《原發(fā)性肺癌診斷》(編號(hào) WS 323-2010)，經(jīng)病理診斷確診為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌。參考《中醫(yī)辨證學(xué)》(普通高等教育“十五”國家級(jí)規(guī)劃教材)。

研究方法 調(diào)查項(xiàng)目的選擇：本研究所采用的調(diào)查表是依據(jù)肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查要求，以及研究者以往肝癌證候研究中的調(diào)查表，初步制訂出原發(fā)性肺癌臨床流行病學(xué)調(diào)查表，并結(jié)合文獻(xiàn)資料、臨床專家意見和臨床實(shí)際情況多次使用與修訂以后最終形成的[6]。樣本量的計(jì)算：調(diào)查表共有90個(gè)變量，依據(jù)樣本量為變量的5～10倍計(jì)算，本研究的樣本量需要450～900例，本研究共調(diào)查920例，排除資料不全者59例，實(shí)際采納861例。調(diào)查與研究方法：本研究采用調(diào)查問卷的方式，詳細(xì)填寫調(diào)查表，再對(duì)調(diào)查表集中按統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證，整理和處理上述材料。再經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理、分析，初步得出肺癌中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于辨證標(biāo)準(zhǔn)的擬定：以臟腑辨證為基礎(chǔ)；結(jié)合八綱辨證和氣血津液辨證。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Access軟件建立數(shù)據(jù)庫，將數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。由于本課題調(diào)查病例數(shù)相對(duì)不足，肺癌各期的病例數(shù)分布不均，數(shù)據(jù)偏態(tài)。因此，我們對(duì)所收集病例的基本資料、各類癥狀體征和基本證的出現(xiàn)頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以了解肺癌證候、證型的大致分布狀況。

研究結(jié)果 肺癌證型的類別分布 肺癌發(fā)病率居前的基本證依次為：脾氣虛證(55.05%)、肺陰虛證(44.72%)、肺氣虛證(32.40%)、濕困脾胃證(20.67%)、痰濕阻肺證(10.10%)。見表1。

表1 肺癌證型分布情況

肺癌不同分期臟腑證型分布 肺癌肺臟相關(guān)證型包括：肺氣虛證、肺陰虛證、痰熱阻肺證、痰濕阻肺證，瘀阻肺絡(luò)證，其中肺陰虛證發(fā)病率最高(44.72%)，其后基本證的發(fā)病率依次為肺氣虛證(32.40%)、痰濕阻肺證(10.10%)、瘀阻肺絡(luò)證(8.71%)和痰熱阻肺證(7.08%)。各期肺癌患者中肺陰虛證、肺氣虛證呈平均分布；痰濕阻肺證在早期肺癌患者中出現(xiàn)的頻率較高，痰熱阻肺證和瘀阻肺絡(luò)證在中晚期肺癌患者中出現(xiàn)的頻率較高。見表2。

表2 肺癌肺臟證型的頻數(shù)和各期發(fā)病率

肺癌與痰濕相關(guān)證型 肺癌與痰濕相關(guān)的證型主要為濕困脾胃證、痰濕阻肺證、痰熱阻肺證。濕困脾胃證在各期中分布較為均勻，痰濕阻肺證在疾病早期中發(fā)病率較高，痰熱阻肺證在疾病中晚期發(fā)病率較高。見表3。

表3 肺癌痰相關(guān)證型頻數(shù)和各期發(fā)病率

肺癌與瘀相關(guān)證型 肺癌與瘀相關(guān)證型主要有瘀阻肺絡(luò)證、瘀滯筋骨證,均主要分布于中晚期肺癌患者,見表4。

表4 肺癌瘀相關(guān)證型頻數(shù)和各期發(fā)病率

肺癌不同分期兼證數(shù)構(gòu)成比 各期肺癌患者主要見于2-3個(gè)中醫(yī)基本證型的兼證發(fā)病。其中，早期肺癌患者單證發(fā)病的頻率高于中晚期患者，中晚期患者多證致病的頻率高于早期患者,見表5。

表5 肺癌不同分期兼證的頻數(shù)和構(gòu)成比

討 論 中醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，是中華民族的瑰寶，為人民的健康事業(yè)做出了巨大的貢獻(xiàn)，但由于當(dāng)時(shí)科學(xué)技術(shù)發(fā)展和診斷手段低下的原因，故在中醫(yī)古籍中沒有肺癌的名稱，對(duì)類似于肺癌癥狀的描述，散見于“肺癰”、“肺疽”、“肺痿”、“肺積”、“息賁”等病名中。到了近現(xiàn)代，中醫(yī)界對(duì)肺癌的中醫(yī)證候進(jìn)行了深入研究，取得了一定的成果[2-4]。

我們的研究結(jié)果顯示，肺癌的病位在肺，與脾腎兩臟密切相關(guān)，分別占總證型的47.88%、37.97%、6.72%。所以認(rèn)為肺癌的主要病機(jī)是由于正氣虧虛，陰陽失調(diào)，加之癌毒侵肺，日久形成肺積。如《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖源流》所云：“邪聚胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……，皆得與正氣相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊”；《醫(yī)宗必讀》所言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。肺癌雖病位在肺，然“子病及母”，與脾胃關(guān)系密切。脾為氣血生化之源，脾氣不足，“土不生金”，肺氣更虛，癌毒易侵。這與劉嘉湘教授“肺脾相關(guān)，土旺金健”、“肺癌病機(jī)，不離脾胃”等治療肺癌注重調(diào)理脾胃之經(jīng)驗(yàn)相符合。癌毒侵肺，肺臟損耗，母病及子，導(dǎo)致腎臟虧損，肺腎之間存在“金水相生”的關(guān)系。在肺癌的發(fā)展過程中，肺陰虛損，久必及腎，導(dǎo)致腎陰亦虛；而腎陰虛衰，不能滋養(yǎng)肺陰，亦可致肺陰虛，臨床可見腰膝酸軟、潮熱盜汗、干咳少痰、痰中帶血等癥狀。

從病性角度分析，肺癌的氣虛證和陰虛證發(fā)病率最高。氣虛證包括脾氣虛證、肺氣虛證、腎氣虛證，分別占總病例數(shù)的55.05%、32.40%、3.37%。陰虛證以肺陰虛證、腎陰虛證為主。分別占總病例數(shù)的44.72%、8.01%。以往研究認(rèn)為氣虛證、陰虛證是構(gòu)成中晚期非小細(xì)胞肺癌患者的基本證候要素，臨床中88.46%的肺癌中醫(yī)處方中使用了補(bǔ)益藥，其中益氣、養(yǎng)陰單味藥出現(xiàn)的頻率分別為40.59%、36.88%[3,5]。與肺癌相關(guān)的各類辨證標(biāo)準(zhǔn)和臨床研究中氣陰兩虛證占據(jù)首位，臨床治療以益氣養(yǎng)陰作為肺癌的主要治療原則[2]。但是，本研究通過對(duì)一病若干證型的分析，從臟腑辨證的角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)肺癌患者以不同臟腑功能的共同改變?yōu)橹鳎砥诟憩F(xiàn)為多臟腑病變、多證型相兼的聯(lián)合致病，如此只針對(duì)氣陰兩虛證的辨證和治療，并不能完全符合臨床的實(shí)際情況，對(duì)疾病的治療、預(yù)后都將造成不利的影響。謹(jǐn)慎分析臨床中臟腑功能的變化情況，明確不同中醫(yī)證型相兼的變化規(guī)律，將對(duì)指導(dǎo)臨床用藥具有重要的實(shí)際意義，提高治療效果。

從病因角度分析，痰、濕、瘀是肺癌主要的致病因素和病理產(chǎn)物。痰濕證占總證型的17.58%，包括濕困脾胃證、痰濕阻肺證、痰熱阻肺等證。本次研究中肺癌患者脾氣虛、肺氣虛發(fā)病率相對(duì)較高，以咳嗽、咳痰為普遍癥狀，隨著病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)身體困重，脘腹脹滿、大便溏泄，苔膩，脈滑等臨床表現(xiàn)的頻率呈逐漸上升的趨勢(shì)，是痰濕等病理產(chǎn)物相兼致病的結(jié)果，充分反映出肺癌是因虛而得病、因虛而致實(shí)，本虛標(biāo)實(shí)的疾病[7]。瘀證占總證型的5.98%，主要包括瘀阻肺絡(luò)證、瘀滯筋骨證。痰、瘀既是病因，也成為肺癌晚期的病理產(chǎn)物，癥瘕結(jié)于胸中，痰、瘀、熱毒互結(jié)所致。本研究中早期肺癌患者瘀證為瘀阻肺絡(luò)，這與肺癌患者早期損傷肺絡(luò)有關(guān)。肺癌晚期骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率較高，對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)是患者痰血、胸痛、身痛及筋骨疼痛加重，痛有定處且夜間顯著。此為痰濕瘀互結(jié)，停滯于筋骨，發(fā)為癌腫，癌腫逐漸增大侵及胸壁、肋骨、神經(jīng)所致。

結(jié)合中醫(yī)腫瘤界大家的臨床經(jīng)驗(yàn)，肺癌臨床過程可用“虛、痰、瘀”概之，而“虛”主要涉及肺、脾、腎三臟，又以氣虛、陰虛為主，故在治療上以扶正為主，多為補(bǔ)氣養(yǎng)陰；兼顧祛邪，多為化痰祛瘀，軟堅(jiān)散結(jié)[8-10]。結(jié)合本研究結(jié)果，在上述治療方法的同時(shí)，應(yīng)該辨明患者當(dāng)下的臟腑累及情況，掌握患者當(dāng)下病理因素夾雜的情況，從而使治療更具有全面性，提高臨床治療效果。

本次研究我們采用的辨證方法是以臟腑辨證為基準(zhǔn)，即以病位、病性與病因三要素來辨證，從而更準(zhǔn)確地反映肺癌證型的分布情況。一病若干證的模式經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后能更直接的歸納出疾病的常見病位、病性與病因，這樣對(duì)疾病的“辨證”就有了更全面和準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，為以后的“施治”奠定基礎(chǔ)。然而，中醫(yī)講究“標(biāo)本緩急”，此模式的辨證，很難得知個(gè)例的癥狀緩急和虛實(shí)的側(cè)重點(diǎn)。對(duì)于證型的判斷和明確存在不足，期望在今后的研究中進(jìn)一步完善，為肺癌患者的中醫(yī)治療做出貢獻(xiàn)。

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(收稿2016-08-10；修回2016-09-05)

The clinical investigation on the TCM syndrome type of 861 cases of NSCLC

Shuguang Hospital Shanghai University of TCM(Shanghai 200032)

Han Dan Li Wei Fang Rong

Objective: To draw up preliminarily the syndrome-classification of NSCLC which is in keeping with the clinical criteria. Methods: Survey 861 patients of NSCLC by questionnaire, and then analyze their material such as basic documents, symptoms, syndrome types by statistical method so as to draw up the syndrome-classification of TCM of NSCLC which is in keeping with the clinical criteria. Results: The main incidence of the basic syndromes of NSCLC patients are the spleen-qi deficiency syndrome, the lung-yin deficiency syndrome, the lung-qi deficiency syndrome and other syndromes, 16 in all. The syndrome type of each patient is usually combined with 2 or 3 basic syndromes. The pathogenic evils of NSCLC are chiefly phlegm, damp and stasis. Conclusion: The main TCM syndrome types of NSCLC are qi deficiency syndrome and yin deficiency syndrome.The occurrence of NSCLC is closely concerned with dysfunction of lung,spleen and kidney.The pathogenic evils of NSCLC are chiefly phlegm, damp and stasis.

Lung neoplasms Symptom complex

*上海市青年醫(yī)師培養(yǎng)資助計(jì)劃(2012-105)

△通訊作者

肺腫瘤 證候

R

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.12.009