肖一公 孫 斌 張玉福

江蘇省靖江市中醫(yī)院(靖江 214500)

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溫腎健脾活血利濕法治療糖尿病腎病臨床觀察

肖一公 孫 斌 張玉福

江蘇省靖江市中醫(yī)院(靖江 214500)

目的：觀察溫腎健脾、活血利濕法治療糖尿病腎病(DN)的療效。方法：選擇80例脾腎虧虛，濕瘀阻滯證DN患者，隨機(jī)分為治療組40例，對(duì)照組40例。在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組予纈沙坦膠囊口服，治療組予中藥溫腎健脾、活血利濕湯劑口服，觀察各組尿微量白蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能變化以及臨床療效。結(jié)果：對(duì)照組有效率67.5%，治療組85%，組間差異顯著；治療后各組尿微量白蛋白較治療前明顯降低；治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)照組治療前后24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組上述各項(xiàng)治療后顯著好轉(zhuǎn)；組間比較治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：溫腎健脾、活血利濕法治療DN療效確切。

糖尿病腎病(DN)是糖尿病(DM)最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，DM患者中有20%～40%發(fā)生DN，是DM患者腎功能衰竭的主要原因[1]。隨著蛋白尿的增多，血肌酐水平的上升，許多DN患者需要透析或腎移植。由于我國(guó)人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，DM的發(fā)病率逐年增高，DN的發(fā)病率亦逐年上升，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，占用了大量醫(yī)療資源，給國(guó)家和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。對(duì)于降低蛋白尿，防止和延緩DN的進(jìn)展，也成為廣大臨床工作者努力的方向。DN的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，西醫(yī)尚無(wú)特效藥物，而中醫(yī)藥在治療DN方面發(fā)揮了重要作用。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，我們運(yùn)用溫腎健脾、活血利濕法治療DN取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料 選取2013年8月～2016年6月在本科住院的80例DN患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各40例。治療組中，女性患者18例，男性22例；年齡38～76歲之間，平均年齡60.32±9.8歲；病程介于5～20年之間，平均病程13.12±5.2年。對(duì)照組中，女性16例，男性24例；年齡36～78歲之間，平均年齡60.12±10.2歲；病程介于6～19年之間，平均病程12.72±5.9年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：DM采用WHO(1999)DM診斷標(biāo)準(zhǔn);DN分期按照Megensen分期標(biāo)準(zhǔn)制定[2]。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年國(guó)家藥品和食品監(jiān)督管理局制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]擬定，所有病例均符合脾腎虧虛，濕瘀阻滯證。證見(jiàn)：神疲乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，足腫，納少，腹脹，夜尿多，舌胖暗，邊有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力。入選者均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；尿蛋白排泄率>20μg/min(30mg/L)或24小時(shí)尿蛋白定量>0.5g；符合III、IV期DN；簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn) 近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒及尿路感染史；合并心、腦血管、肝、腎、結(jié)締組織以及血液系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；過(guò)敏體質(zhì)以及對(duì)本方藥物成分過(guò)敏者。

治療方法 基礎(chǔ)治療：所有患者均予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食，戒煙酒，適量運(yùn)動(dòng)，使用口服降糖藥或胰島素控制血糖，使空腹血糖<7.0mmol/L,餐后2h血糖<11.1mmol/L。對(duì)照組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上使用纈沙坦膠囊80mg 口服 1次/d。治療組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上使用中藥溫腎健脾、活血利濕湯劑，具體藥物組成：制附子、肉桂各6g，黃芪、山藥、薏苡仁各30g，山萸肉、菟絲子、芡實(shí)、六月雪、丹參各20g，茯苓、蒼術(shù)各10g，白術(shù)、鬼箭羽各15g，金櫻子12g。頭昏者，加天麻、鉤藤各10g；大便干結(jié)者，加生大黃、火麻仁各10g；泄瀉者，加益智仁12g、訶子10g；嘔惡者，加生姜6g、吳茱萸3g。每日1劑，水煎300ml，早晚分服，兩組患者療程均為8周。

療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療前后各組患者尿微量白蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率等相關(guān)指標(biāo)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定。

治療結(jié)果 臨床療效比較 治療組40例經(jīng)治療后，顯效20例，有效14例，無(wú)效6例，總有效率85.00%；對(duì)照組經(jīng)治療后，顯效12例，有效15例，無(wú)效13例，總有效率67.50%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

治療前后尿微量白蛋白、24h尿蛋白比較 對(duì)照組尿微量白蛋白治療后較治療前降低(P<0.05)。治療組24h尿蛋白定量尿微量白蛋白治療后較治療前降低(P<0.05)，治療后組間比較(P<0.05)。對(duì)照組24h尿蛋白治療前后比較，治療組24h尿蛋白治療前后比較降低(P<0.05)；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后尿蛋白比較

治療前后血肌酐、血尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率比較 對(duì)照組血肌酐、血尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組血肌酐、血尿素氮治療前后比較下降(P<0.05),腎小球?yàn)V過(guò)率治療前后比較上升(P<0.05)；血肌酐、血尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率治療后組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血肌酐、血尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率比較

討 論 DN是DM最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，以持續(xù)蛋白尿?yàn)橹饕獦?biāo)志其發(fā)病機(jī)制與胰島素抵抗、氧化應(yīng)激與糖代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變、細(xì)胞因子的作用、遺傳因素有關(guān)。目前西醫(yī)治療主要是飲食治療，調(diào)控血糖、血壓、血脂，降低蛋白尿，保護(hù)腎功能。臨床用藥主要以血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑為主[4]，但臨床效果有限，本次研究結(jié)果表明纈沙坦對(duì)于降低尿微量白蛋白有一定效果，但對(duì)于降低24h尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮效果不明顯。

DN屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“消渴”、“水腫”、“尿濁”、“虛勞”范疇[5]，《圣濟(jì)總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開(kāi)闔不利，水液聚于體內(nèi)而為水腫?！敝赋霰静】刹l(fā)水腫。對(duì)于本病的病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家分別提出了“氣虛血瘀，痰瘀阻滯”、“腎精虧虛，腎氣不固”、“脾腎陽(yáng)虛，水濕泛濫”、“氣血瘀滯，肝脾不調(diào)”、“濁毒內(nèi)停，氣血損傷”、“氣陰兩虛，燥熱傷陰”等學(xué)說(shuō)，并在運(yùn)用中醫(yī)藥治療中取得了一定療效[6]。筆者在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，其中脾腎陽(yáng)虛為本，血瘀、水濕、濁毒為標(biāo)?；颊叨嘁騽谝菔С?，或因過(guò)食滋膩之品，或因誤診誤治，發(fā)病之初，以氣陰兩虛為主，遷延日久，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)氣耗損，則脾不升清，腎不藏精，絡(luò)脈瘀滯，水濕泛濫，濁毒內(nèi)停，精微滲漏而出現(xiàn)蛋白尿。

針對(duì)本病脾腎陽(yáng)虛，血瘀水濕濁毒互阻的特點(diǎn)，治當(dāng)溫腎健脾，活血利濕。方中附子、肉桂溫腎益陽(yáng)，使腎陽(yáng)充則水得以化；黃芪、山藥補(bǔ)脾益氣，黃芪可擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，降低血小板黏附度，改善糖脂代謝，改善尿蛋白的排泄[7]。山萸肉、菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)；茯苓、薏苡仁健脾利濕，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明:薏苡仁具有提高免疫功能、降血糖的作用[8]。六月雪活血通絡(luò)、泄?jié)峤舛?，臨床上降低血尿素氮、肌酐等方面有較好的療效[9]。蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾；金櫻子、芡實(shí)為水陸二仙丹的組方，具有固腎澀精作用，臨床研究發(fā)現(xiàn)其有降低蛋白尿作用[10]。丹參、鬼箭羽活血化瘀通絡(luò)，諸藥合用，共奏溫腎健脾，活血利濕之功。

本研究顯示，治療組運(yùn)用溫腎健脾，活血利濕法，在降低DN的尿微量白蛋白、24h尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮，改善腎小球?yàn)V過(guò)率方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明溫腎健脾，活血利濕法能調(diào)節(jié)DN患者免疫功能，改善腎臟微循環(huán)，減少蛋白尿，延緩腎小球硬化的進(jìn)展。

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(收稿2016-07-10；修回2016-09-02)

糖尿病腎病/中西醫(yī)結(jié)合療法 @溫腎健脾活血利濕法

R587.1

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.12.013