戴　瑜，龔華惠，王鎧，印紅兵，陳美珍

（南京中醫(yī)藥大學附屬泰州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇泰州　225300）

中藥濕熱敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎46例臨床療效觀察

戴瑜，龔華惠，王鎧，印紅兵，陳美珍

（南京中醫(yī)藥大學附屬泰州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇泰州225300）

目的觀察以中藥濕熱敷方法為主導的治療方案的療效。方法入格病例46例。男性22例，女性24例，隨機分組各23例。治療采用雙盲法進行，根據(jù)隨機抽樣表，治療組用含中藥棉墊，對照組用含溫水棉墊。整個操作由專職操作人員完成，每天治療一次，10次為一個療程。隨訪階段2次訪視：于治療開始的第1、第10日，詢問并記錄受試者的關(guān)節(jié)疼痛評分(疼痛視覺模擬評分，VAS)和膝關(guān)節(jié)功能評分(Lequesne指數(shù))情況。結(jié)果含中藥棉墊治療組超導治療后10天療效評價為顯效95.7%（22例），有效4.3%（1例），無效0%，有效率為100%。含溫水棉墊治療組超導治療后10天療效評價為顯效17.4%（4例），有效43.5%（10例），無效39.1%，有效率為60.9%。整個實驗過程中均未發(fā)現(xiàn)不良反應及并發(fā)癥。藥物治療組有效率明顯高于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論中藥濕熱敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，改善疼痛癥狀及體征方面優(yōu)于傳統(tǒng)溫水棉墊，且安全性高。

中藥；濕熱敷；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Kneeosteoarthritis，KOA）是老年人最常見的關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病機制尚不明確，以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征[1]，病變關(guān)鍵部位是關(guān)節(jié)軟骨，目前可分為五級：0級：正常；I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；III級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小；IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。臨床上主要以膝關(guān)節(jié)腫痛，活動障礙為主，目前尚無較為理想的治療方法，嚴重危害中老年人的健康。中華醫(yī)學會骨科學分會于2007年初組織國內(nèi)有關(guān)骨科和風濕科專家，在借鑒國外骨關(guān)節(jié)炎診治指南和相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，制定了我國的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》(以下簡稱指南)并明確提出，在實施診療活動時應根據(jù)患者具體病情采取安全、有效的治療措施[2]。隨著我國人口老齡化程度的加深，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率不斷上升，得到有效治療成為患者的迫切需要。大量基礎(chǔ)研究表明中藥具有促進關(guān)節(jié)軟骨細胞的增殖修復、阻止關(guān)節(jié)軟骨破壞降解作用，是臨床治療骨關(guān)節(jié)炎的重要方法[3]。目前使用的藥物治療手段存在著起效慢、治療周期長、同一藥物療效差異大和療效不盡確切等問題，而關(guān)節(jié)內(nèi)腔注射藥物存在適應面窄，成本高、風險大，技術(shù)操作條件要求高。因此，探究適于早期治療的具有高效、安全、經(jīng)濟、便捷的綜合治療手段顯得尤為重要。本研究通過觀察以中藥濕熱敷方法為主導的治療方案，對臨床方案的療效、安全性、經(jīng)濟性進行研究，評價其推廣及應用的價值。經(jīng)過科內(nèi)討論實驗可行性，治療規(guī)范操作，培訓專職護士、醫(yī)生，進行小范圍過敏試驗等前期準備工作后，我科2013年8月起正式開始隨機、雙盲臨床治療階段，現(xiàn)總結(jié)如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1病例選擇選擇2013年8月至2015年8月以來24個月時間段的患者，符合膝骨關(guān)節(jié)炎5項入選標準和合并有嚴重心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等疾病等8項排除標準。入選合格病例46例（膝）。男性22例，女性24例，平均年齡（58.5±12.8）歲，病程平均（5.8±6.2）個月，隨機分組，各23例，具有可比性。

1.1.2病例選擇標準（1）符合西醫(yī)膝骨關(guān)節(jié)炎診斷：年齡40歲以上，膝關(guān)節(jié)疼痛行走加重，關(guān)節(jié)壓痛、彈響腫脹，關(guān)節(jié)活動障礙，關(guān)節(jié)X片退變；（2）中醫(yī)辨證為肝腎不足、筋脈瘀滯癥；（3）年齡在45～72歲之間；（4）VAS評分：左膝和/或右膝VAS≥4，膝關(guān)節(jié)功能評分(Lequesne指數(shù))≥4；（5）自愿簽署知情同意書。

1.1.3排除標準（1）合并有嚴重心血管、肺部、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)等疾病的患者；（2）本身患有關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn)的疾病，如類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風（發(fā)作期）；（3）患有并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)的疾病，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；（4）4周內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素治療者（但接受糖皮質(zhì)激素治療劑量穩(wěn)定至少4周又復發(fā)者除外）；（5）2周內(nèi)使用過非甾類消炎止痛藥治療者（但接受過非甾類消炎止痛藥治療劑量穩(wěn)定至少2周又發(fā)作者除外）；（6）孕婦或哺乳期婦女或精神病患者；（7）有外用中藥過敏史；（8）研究人員認為其它原因不適合臨床試驗者。

1.2設(shè)備及藥物

1.2.1中藥處方五加皮10g、伸筋草12g、海桐皮10g、三棱6g、莪術(shù)6g、秦艽6g、桑枝10g、蘇木15g、牛膝10g、木瓜10g、紅花6g、透骨草12g（以上中藥均產(chǎn)自河南地道藥材、江蘇百草中藥飲片有限公司經(jīng)銷、進貨批號151030）。

1.2.2制備按上述處方取中藥代煎1劑2包約30ml藥液，10*20cm大小棉墊。

1.2.3紅外治療儀治療參數(shù)超聲：20KHz，峰值功率:300mW/cm2，脈沖有效功率：100mW/cm2，作用面積:12 cm2，治療時間30分鐘。

1.3治療方案

1.3.1藥物準備治療采用雙盲法進行。首先將42℃藥液浸透10*20cm棉墊，敷于患膝正前方，以普通保鮮膜緊裹棉墊達到密封、保溫的目的，輔以紅外治療儀局部照射增加藥物吸收效果，根據(jù)隨機抽樣表，治療組用含中藥棉墊，對照組用含溫水棉墊。

1.3.2治療部位選定由醫(yī)生確定治療部位為以髕骨為中心，要求局部皮膚清潔，完整無損傷。

1.3.3治療方案患者取仰臥伸膝位，將浸有中藥的棉墊敷于治療部位，用保鮮膜加以包裹固定，選定治療參數(shù)后按儀器治療鍵開始治療。整個操作由專職操作人員完成，每天治療一次，10次為一個療程，對照組以溫水濕熱敷，其余治療完全相同。隨訪階段2次訪視：于治療開始的第1、10日，詢問記錄受試者的關(guān)節(jié)疼痛評分(疼痛視覺模擬評分，VAS)和膝關(guān)節(jié)功能評分(Lequesne指數(shù))情況。兩組同時伴有基礎(chǔ)治療：口服活血止痛膠囊0.75g bid，靜脈點滴注射用骨肽90mg qd。

1.4療效判定和統(tǒng)計學處理

1.4.1療效評價標準（1）顯效:關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能明顯改善，評分降低3以上；（2）有效:關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能改善，評分降低1以上；（3）無效:關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能無改善，評分無降低[4]。

1.4.2安全性評價1級：安全，無任何不良反應。2級：比較安全，如有不良反應，不需做任何處理可繼續(xù)治療。3級：有安全性問題，有中等程度的不良反應，做處理后可繼續(xù)治療。4級：因不良反應中止試驗[5]。

2　結(jié)果

本次入選的46例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，觀察指標為VAS疼痛評分及膝關(guān)節(jié)功能評分(Lequesne指數(shù))，使用spss統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)采集分析，結(jié)果證實使用中藥濕熱敷治療后疼痛、癥狀體征改善優(yōu)于傳統(tǒng)溫水理療組，總體療效經(jīng)數(shù)據(jù)分析后具有統(tǒng)計學意義（中藥治療組與溫水對照組比較p＜0.05，見表1和表2）。此方法值得進一步深化研究、推廣，提高臨床治療的有效性與便利性。

2.1中藥棉墊治療組超導治療后10天療效評價為顯效95.7%（22例），有效4.3（1例）%，無效0%，有效率為100%。未發(fā)現(xiàn)不良反應及并發(fā)癥。

2.2溫水棉墊治療組超導治療后10天療效評價為顯效17.4%（4例），有效43.5%（10例），無效39.1%（9例），有效率為60.9%。未發(fā)現(xiàn)不良反應及并發(fā)癥。

表1　兩組治療前后VAS平均評分比較

表2　兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分(Lequesne指數(shù))比較

3　討論

中藥濕熱敷法是江蘇省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)許氏正骨治療關(guān)節(jié)炎的獨特療法，通過中藥施于局部，可調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)微循環(huán)結(jié)構(gòu)，以利活血消腫，舒筋解痙止痛。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學與中醫(yī)理論分析，通過該法可以促進炎癥吸收、能解除軟組織痙攣緩解滑膜嵌頓，還能改善局部血運，促進組織新陳代謝，從而恢復關(guān)節(jié)的應力平衡[6]。

關(guān)于濕熱敷藥物組方：本研究使用許氏傷科傳統(tǒng)外洗方劑，進行藥物精簡后遴選出蘇木15g、紅花6g、伸筋草12g透骨草12g組方而成。方中君藥蘇木重用15g，現(xiàn)代醫(yī)學研究表明外用能顯著增強微動脈血流、降低血液粘度，加大劑量時有局部麻醉和一定的抗感染作用，具有良好的消炎鎮(zhèn)痛效果；紅花取其活血通經(jīng)、散瘀止痛的良好功效，紅花外用有擴張局部血管、降低毛細血管通透性、消炎鎮(zhèn)痛的功能?！侗静菥V目》述紅花：活血，潤燥，止痛，散腫，通經(jīng)。紅花與蘇木共用可以增強通利經(jīng)脈、利氣止痛的作用。伸筋草和透骨草性甘溫，入肺、肝二經(jīng)。此方配伍簡潔又不失嚴謹，外用方重用利藥，起效快，腫痛癥狀緩解明顯，使用安全可靠，幾乎未有皮膚過敏、水泡等不良反應；此外，中藥濕熱敷還具有經(jīng)濟實惠的特點，尤其對一些年老經(jīng)濟負擔重不愿行手術(shù)治療的病人，能夠消除疼痛、減輕痛苦，提高病人的生活質(zhì)量。

許氏濕熱敷治療本病療效確切，然而也有一些國內(nèi)外學者通過系統(tǒng)回顧文獻卻質(zhì)疑該法對于膝關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)炎的治療作用，認為其療效有待進一步研究確定，這極大地影響了濕熱敷治療本病的臨床推廣。究其原因主要有以下幾個方面：（1）操作的規(guī)范性不一。熱敷是一項技巧性較強的醫(yī)療操作技術(shù)，若不經(jīng)過嚴格、統(tǒng)一的培訓，規(guī)范手法操作的步驟與要點，其臨床療效必將受到一定的影響。（2）絕大多數(shù)文獻報道多停留在個人經(jīng)驗總結(jié)的層面上，并未從循證醫(yī)學的角度采用隨機對照研究，且文獻中所采納的病例數(shù)不足，這嚴重影響了其結(jié)果的客觀性與準確性。（3）統(tǒng)計方面有待科學化。很少有文獻從膝關(guān)節(jié)功能評分、VAS疼痛評分指標對于影響濕熱敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎傷療效的相關(guān)性因素進行全面、系統(tǒng)的研究，使得臨床上對不同影像學表現(xiàn)下的膝關(guān)節(jié)退變性關(guān)節(jié)炎患者的適應癥缺乏準確的認識。

本次試驗對照組采用溫水理療治療，結(jié)果有效率亦達到60.9%，分析其有效原因可能為超聲理療及基礎(chǔ)治療所致，這從另一個側(cè)面說明傳統(tǒng)物理療法對膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性，雖不能消除骨質(zhì)增生、重生關(guān)節(jié)軟骨，但能有效緩解膝關(guān)節(jié)炎癥狀、有效延緩并發(fā)癥的發(fā)生、降低治療費用。

隨著我國老齡化社會的到來，骨關(guān)節(jié)炎對人們健康和生命的威脅正迅速增加，如何有效地治療和預防骨關(guān)節(jié)炎已成為重大的公共衛(wèi)生問題[7]。綜上所述，中藥濕熱敷治療骨性關(guān)節(jié)炎疼痛、癥狀體征改善優(yōu)于傳統(tǒng)理療組，安全性好，值得推廣使用。

[1]中華醫(yī)學會風濕病學分會.骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010（14）：416-419.

[2]中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中華骨科雜志，2007，27(10)：793-796.

[3]徐衛(wèi)東，吳岳嵩，張春才.骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2004.

[4]張春生.中藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎126例[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2008，2(6)：65-66.

[5]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)技術(shù)操作規(guī)程[M].長沙：湖南科學技術(shù)出版社，1993.

[7]李寧華.中老年分群骨關(guān)節(jié)炎的流行病學特征[J].中國臨床康復，2005，9（38）：133.

[6]戴慎，薛建國，岳沛平，等.中醫(yī)病證診療標準與方劑選用[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

（責任編輯楊荔晴）

Clinical Observation of Hot-wet Compression with Traditional Chinese Medicine (TCM) on Ttreating KneeOsteoarthritis in 46 Cases

DAI Yu, GONG Hua-hui, WANG Kai, YIN Hong-bing，CHEN Mei-zhen
(Taizhou Hospital of TCM Affiliated to Nanjing University of TCM,Taizhou Jiangsu 225300,China)

Objective To observe the treatment protocols which dominated by hot-wet compression with TCM in the treatment of knee osteoarthritis by efficacy.Methods Qualified 46 cases(knee)included 22 male,24 fe?male,random grouping all the 23 cases.Treatment with double-blind method,according to the random sam?pling table,the pads of treatment group with traditional Chinese medicine and the control group with warm wa?ter.The whole operation was completed by professional operators,treatment once a day,10 times for a period of treatment.Follow-up period includes two visits,on the first day of the treatment and the tenth day,ask and re?cord the patient's therapeutic effect by using visual analogue scale(VAS)and knee functional score(the Lequesne index scores).Results 10 days later,the curative effect evaluation of the treatment group were markedly im?proved by 95.7%(22 cases),effective 4.3%(1 case),invalid 0%,effective rate was 100%.The control group was markedly improved by 17.4%(4 cases),43.5%(10 cases),effective invalid 39.1%,effective rate was 60.9%.Now found no adverse reaction and complication.The differences was statically significant,the efficacy of the treat?ment group was obviously higher than that of control group(P<0.01).Conclusion Moist heat on the tradition?al Chinese medicine treatment of knee osteoarthritis,improve the pain symptoms and signs is superior to the tra?ditional heated pads,and high safety.

traditional Chinese medicine;hot-wet compression;knee osteoarthritis

R684.3,R244.9

A

1671-0142（2016）02-0069-04

戴瑜（1972-），男，江蘇泰州人，副主任醫(yī)師.