韓吉晶

超聲在瘢痕妊娠診斷及治療中的應(yīng)用

韓吉晶

超聲檢查，產(chǎn)前；妊娠，異位；瘢痕；綜述

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位的異位妊娠，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位創(chuàng)傷愈合后形成開口于宮頸管的局部凹陷性缺陷，再次妊娠時受精卵著床于該缺陷處即可形成CSP。隨著剖宮產(chǎn)率的升高及對CSP認(rèn)識的深入，近年來CSP發(fā)病率呈上升趨勢[1]。超聲檢查簡便、可重復(fù)操作，診斷結(jié)果可靠，是CSP的主要診斷方法。但CSP在臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，且超聲圖像隨孕周增加及孕囊發(fā)育情況而變化，如早期未行超聲檢查，容易漏診和誤診。一旦發(fā)現(xiàn)延遲、漏診或誤診，臨床處理不當(dāng)則可發(fā)生不可控制的大出血、子宮破裂、胎盤植入甚至切除子宮、危及生命等嚴(yán)重后果，故早期診斷對臨床合理干預(yù)具有重要意義。本文回顧近年CSP診斷及治療的相關(guān)文獻(xiàn)，對目前超聲在CSP診斷及治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及價值進(jìn)行綜述。

1　超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

1.1CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年，Godin等[2]首先提出CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁；④膀胱和妊娠囊之間的肌壁薄弱。為了減少誤診，Jurkovic等[3]于2003年增加如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①與無血流的流產(chǎn)胎囊相比，剖宮產(chǎn)CSP的胎囊血流豐富；②胎囊滑動征陰性，即用陰道探頭加壓于病灶處，胎囊無移位，并強(qiáng)調(diào)妊娠囊與膀胱之間應(yīng)存在子宮肌層的缺失。然而，Maymon等[4]反對這種操作，認(rèn)為可能導(dǎo)致陰道出血，甚至子宮破裂。2005年，Sugawara等[5]總結(jié)的以下5項(xiàng)是目前應(yīng)用較普遍的標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)及宮頸部未見妊娠囊；②妊娠囊或混合性包塊位于子宮下段前壁切口瘢痕處；③妊娠囊與膀胱之間的宮壁肌層變??；④如宮腔內(nèi)或?qū)m頸處見變形妊娠囊或混合性包塊，需放大圖像仔細(xì)觀察妊娠囊或混合性包塊下角是否有部分伸入切口瘢痕處，且被拉長成銳角；⑤彩色多普勒超聲檢查孕囊或包塊周邊血流豐富，脈沖多普勒呈高速低阻血流頻譜。

1.2超聲分型及超聲圖像表現(xiàn)Vial等[6]根據(jù)瘢痕部位受精卵種植的深淺將CSP分為2型：I型受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長，有可能發(fā)育為活胎，但有子宮破裂、大出血的風(fēng)險；II型受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔內(nèi)方向生長，在孕早期即可發(fā)生子宮破裂及大出血。然而CSP常呈現(xiàn)多樣化表現(xiàn)，部分不典型病例常常被誤診，進(jìn)而誤導(dǎo)臨床治療。近年來國內(nèi)學(xué)者建議將CSP分為以下3型[7-8]，I型：瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型，孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的子宮下段宮腔內(nèi)，可見卵黃囊或胚胎及胎心搏動，絨毛下局部肌層薄，孕囊周圍局部肌層血流信號豐富；II型：瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型，圖像上可見孕囊位于子宮前壁下段瘢痕處肌層內(nèi)，孕囊附著處肌層缺如或變薄，胚胎結(jié)構(gòu)常模糊，孕囊周圍局部肌層血流信號豐富；III型：包塊型或類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型，主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界限不清，局部血流信號豐富，可探及高速低阻的血流頻譜。第3種類型可以是前兩種類型CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠組織繼續(xù)生長而形成的，超聲圖像容易與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病混淆而導(dǎo)致誤診。段麗芬等[9]及張鳳菊等[10]將孕囊型進(jìn)一步分為3種類型：①孕囊位于切口表面，妊娠囊與膀胱之間的肌層可見，血流不豐富；②妊娠囊嵌入前壁切口內(nèi)，妊娠囊與膀胱之間的肌層菲薄，血流豐富；③妊娠囊自切口處向膀胱凸起，妊娠囊與膀胱間的肌層完全消失，僅覆蓋漿膜層，血流異常豐富，孕囊型進(jìn)一步分型對臨床治療方案的選擇有重要指導(dǎo)意義[10-11]。王運(yùn)昌等[12]按照超聲圖像的形態(tài)及包塊大小將CSP分為4種類型，即孕囊型、結(jié)節(jié)型（病灶＜3 cm）、團(tuán)塊型（病灶3～5 cm）及巨塊型（病灶＞5 cm），認(rèn)為此種分型方法有利于個性化治療方案的選擇，但樣本數(shù)量僅27例，有待于進(jìn)一步驗(yàn)證與觀察。李源等[13]對包塊型CSP的超聲特點(diǎn)、治療方法及效果進(jìn)行分析，認(rèn)為腹腔鏡CSP病灶切除術(shù)是首選方法。圖1～4分別為4例經(jīng)宮腔鏡手術(shù)證實(shí)的不同類型CSP患者術(shù)前二維超聲、彩色多普勒超聲及頻譜多普勒圖像。

2　超聲診斷CSP的價值及漏診、誤診分析

2.1傳統(tǒng)超聲檢查傳統(tǒng)超聲包括經(jīng)腹或經(jīng)陰道二維超聲及彩色多普勒血流顯像。經(jīng)腹超聲能整體觀察宮內(nèi)及宮頸管內(nèi)有無妊娠囊以及妊娠囊與子宮體和宮頸的關(guān)系。但對于孕周小、孕囊發(fā)育不良者容易遺漏，且受肥胖、周圍腸氣、膀胱充盈程度等客觀因素的干擾，影響瘢痕位置的判定及其與膀胱之間肌層厚度的準(zhǔn)確測量。經(jīng)陰道超聲聲束從膀胱后方或側(cè)方進(jìn)入，避免了偽像的干擾，能清楚地辨認(rèn)宮頸管和剖宮產(chǎn)切口瘢痕結(jié)構(gòu)、妊娠囊與切口瘢痕的關(guān)系、病灶與膀胱之間的肌層厚度等，但對于孕周大、子宮增大明顯、合并子宮肌腺癥、子宮肌瘤或因腹腔粘連導(dǎo)致子宮形態(tài)異常等的患者，陰道超聲因受遠(yuǎn)場條件限制而有局限性。因此，對圖像不滿意的患者應(yīng)行經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合檢查。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報道CSP的確診多依賴陰道超聲，其診斷敏感度達(dá)84.6%[14]，聯(lián)合經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上[15-16]。彩色多普勒超聲多數(shù)可探及妊娠部位少量至豐富血流信號，甚至不均質(zhì)包塊型血流可呈“火海征”[17-19]。Osborn等[20]報道，彩色多普勒超聲顯示CSP特征性的滋養(yǎng)層血流為高速低阻血流，峰值速度＞20 cm/s，阻力指數(shù)＜0.5，搏動指數(shù)＜1，收縮期與舒張期峰值流速比值＜3。由于瘢痕妊娠病灶的血流特點(diǎn)，彩色多普勒超聲可有助于鑒別難免流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)瘢痕處內(nèi)膜異位癥等。

圖1　女，28歲，3年前行剖宮產(chǎn)，停經(jīng)37 d，無陰道出血。腹部超聲示子宮前位，宮腔中上段未見妊娠囊，宮腔下段剖宮產(chǎn)切口處探及一暗區(qū)，宮頸內(nèi)口呈閉合狀（A）；局部放大胎囊位于宮腔下段切口處，內(nèi)見卵黃囊回聲，子宮前壁下段肌層連續(xù)性可見（B）；經(jīng)陰道超聲彩色多普勒血流顯像示妊娠囊與子宮前壁下段切口處探及血流交通，脈沖多普勒示高速低阻血流頻譜（C）

圖2　女，32歲，2006年及2012年分別行剖宮產(chǎn)，本次停經(jīng)39 d，無陰道出血。腹部超聲示子宮前位，宮腔中上段未見妊娠囊，宮腔下段剖宮產(chǎn)切口處探及胎囊回聲，內(nèi)見卵黃囊，胎囊前緣略向前壁下段切口處嵌入，此處肌層變薄，連續(xù)性可見，宮頸內(nèi)口呈閉合狀（A）；陰道超聲見妊娠囊位于宮腔下段切口處，胎囊前緣呈尖嘴樣嵌入切口，該處肌層變薄，連續(xù)性可見（B）；彩色多普勒血流顯像示妊娠囊與子宮前壁下段間探及少量血流信號（C）

圖3　女，29歲，2013年行剖宮產(chǎn)，本次停經(jīng)67 d，不規(guī)則出血10余天。經(jīng)腹部超聲示子宮前位增大，前壁下段漿膜層略凸向膀胱側(cè)，宮腔中上段不均質(zhì)雜亂回聲，宮腔中下段探及妊娠囊樣回聲，下緣部分凸向前壁下段切口處，該處肌層回聲薄弱（A）；彩色多普勒血流顯像示妊娠囊與子宮前壁下段間探及豐富血流交通（B）；脈沖多普勒示高速低阻頻譜（C）

圖4　女，36歲，2011年行剖宮產(chǎn)，本次外院人工流產(chǎn)術(shù)后40 d，不規(guī)則出血。經(jīng)腹部超聲示子宮前位，略增大，宮腔中上段宮腔線清晰，下段宮腔線模糊不清，子宮前壁下段肌層實(shí)性非均質(zhì)回聲，凸向膀胱側(cè)，表面漿膜層連續(xù)性可見（A）；彩色多普勒血流顯像示內(nèi)部探及彩球樣豐富血流信號（B）

2.2超聲新技術(shù)在CSP診斷中的應(yīng)用二維超聲檢查對CSP的診斷已日趨成熟，但部分特殊情況二維超聲仍不能明確診斷。近年來隨著三維超聲技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者嘗試應(yīng)用三維超聲診斷CSP，認(rèn)為可以彌補(bǔ)二維超聲的不足[21-22]。三維重建技術(shù)不但能夠直觀展現(xiàn)病灶與宮腔及切口瘢痕處的空間位置關(guān)系，更能立體、客觀地評估病灶與宮頸管及膀胱的空間關(guān)系，可測量病灶植入子宮前壁肌層的面積，進(jìn)而估測手術(shù)中大出血的風(fēng)險[23]。Jurkovic等[3]認(rèn)為應(yīng)用三維多普勒超聲可觀察到子宮前壁下段肌層血流灌注情況，CSP血流灌注良好，而流產(chǎn)的妊娠囊存在血流灌注缺失，有助于鑒別。黃啟平等[24]研究認(rèn)為經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲診斷符合率優(yōu)于經(jīng)陰道二維彩色多普勒超聲，對混合包塊型CSP的診斷有明顯優(yōu)勢。謝夢等[25]及Pascual等[26]研究發(fā)現(xiàn)，三維能量多普勒可以更好地顯示妊娠囊的立體血供情況，還可以監(jiān)測CSP治療前后子宮瘢痕處新生血管數(shù)量的變化，為選擇治療方法和評估預(yù)后提供更多信息。

2.3超聲檢查誤診及漏診原因由于CSP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，無論應(yīng)用哪種技術(shù)，仍不可避免發(fā)生漏診及誤診，導(dǎo)致臨床治療延誤甚至錯誤治療。單純囊型CSP不易漏診，部分漏誤診原因是就診時錯過最佳檢查時機(jī)，超聲圖像不典型，孕囊型向?qū)m腔內(nèi)生長，經(jīng)驗(yàn)不足或圖像失去特征性易誤診為宮內(nèi)早孕[27-28]；包塊型通常為孕囊型清宮不全或不全流產(chǎn)后所致[7,27]，殘留的妊娠組織繼續(xù)生長，與周圍的凝血塊及機(jī)化組織混合而成，病灶處還可形成動靜脈瘺[7,23]，與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病不易鑒別。常見的誤診疾病有不全流產(chǎn)、宮腔積血、低位宮內(nèi)妊娠、宮頸囊腫、子宮肌瘤變性、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等；另外，切口部位子宮內(nèi)膜異位癥病灶與外生混合包塊型CSP不易鑒別。

3　超聲在CSP治療中的應(yīng)用

CSP未及時診治可發(fā)生大出血、子宮破裂、兇險型前置胎盤伴植入等風(fēng)險，甚至危及患者生命。因此，明確診斷后應(yīng)及時終止妊娠。目前治療方案主要有藥物保守治療、超聲引導(dǎo)下介入治療、子宮動脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)、開腹、宮腔鏡或腹腔鏡下病灶切除術(shù)及全子宮切除術(shù)。隨著診斷率的提高及早期診斷，發(fā)生嚴(yán)重不良結(jié)局和子宮切除的患者減少，但目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范[7-8,29]。無論哪種治療方案，超聲在治療過程中均具有重要作用。

3.1超聲在CSP治療中的監(jiān)測及隨訪價值藥物治療需定期超聲監(jiān)測包塊回聲及大小變化，彩色多普勒血流顯像有利于療效評估，如持續(xù)存在高速低阻血流信號，多提示保守治療效果差。單純盲目清宮成功率低，容易漏吸甚至發(fā)生穿孔或大出血，目前多采用超聲監(jiān)測下清宮，可對妊娠部位進(jìn)行定位，觀察病灶周圍組織毗鄰關(guān)系、子宮肌層及下段厚度變化及術(shù)后宮腔殘留物情況，從而有目的地清除妊娠組織，避免術(shù)后殘留或過度清宮引起子宮破裂等并發(fā)癥，明顯提高手術(shù)成功率及安全性。選擇性子宮動脈栓塞術(shù)后清宮可適用于血人絨毛膜促性腺激素高、前壁下段肌層薄、清宮術(shù)中大出血、強(qiáng)烈要求保留生育功能等的患者，其最大優(yōu)勢是安全、快速、不良反應(yīng)低、恢復(fù)快、住院時間短[30-31]，目前作為首選治療方法[32]；但前提是醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠開展子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后清宮也需要在超聲下監(jiān)測。

3.2超聲引導(dǎo)下介入治療超聲下帶穿刺針進(jìn)行妊娠囊或妊娠組織內(nèi)局部氨甲蝶呤注射，大大提高了局部藥物濃度，可以迅速降低絨毛活性；具體操作簡單、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、殺胚效果好、可重復(fù)治療、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)；特別是該方法可以提高后續(xù)治療的安全性，增加了保留子宮的機(jī)會，越來越受到重視，但其效果評估需要進(jìn)行長達(dá)數(shù)周或數(shù)月的監(jiān)測[33-35]，部分患者不易接受。

綜上所述，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和三維超聲技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，CSP的診斷成功率也明顯提高，治療及隨訪過程中更需要超聲監(jiān)測和引導(dǎo)。因此，超聲技術(shù)在CSP的診斷和治療中的作用不容置疑。建議剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女應(yīng)早期行超聲檢查，利于及早發(fā)現(xiàn)CSP，減少漏診及誤診的發(fā)生。目前的文獻(xiàn)報道多數(shù)為小樣本及個案，超聲圖像分型、血人絨毛膜促性腺激素值、患者需求等與臨床治療方案選擇之間的關(guān)系仍然值得探討，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)間治療方案不盡相同。因此，CSP的規(guī)范性診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)仍需要大樣本、多中心聯(lián)合研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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（本文編輯張春輝）

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醫(yī)學(xué)科技論文摘要撰寫要求：摘要應(yīng)具有獨(dú)立性和自含性，即不閱讀論文全文就能獲得必要的信息。結(jié)構(gòu)式摘要由目的、資料與方法、結(jié)果、結(jié)論4個要素組成。目的中需簡要交代研究的前提（問題的提出）、研究目的及其重要性；資料與方法中需簡述研究類型（如回顧性研究、前瞻性研究）、人口學(xué)（研究對象）或材料、分組、采用的研究方法及觀察指標(biāo)，摘要方法中不需要指明具體使用的統(tǒng)計學(xué)方法；結(jié)果中針對研究方法及觀察指標(biāo)簡要列出主要的、有意義的或新發(fā)現(xiàn)的研究結(jié)果，指出臨床與統(tǒng)計學(xué)的意義和價值；結(jié)論是針對結(jié)果的分析、評價和應(yīng)用，肯定經(jīng)過科學(xué)分析的研究結(jié)果及其獲得的某些結(jié)論，但不能超出研究結(jié)果的范圍而過度推論，同時指出這些結(jié)論的理論或?qū)嵱脙r值。摘要中不列圖表，不引用參考文獻(xiàn)，英文縮略語首次出現(xiàn)需注明中文全稱。中文摘要以350字左右為宜，英文摘要需與中文摘要對應(yīng)。

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.10.023

R714.2；R445.1

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科北京100026

韓吉晶E-mail: hanjijing@yeah.net

2016-04-09

2016-07-05