許秦風　XU Qinfeng　郭萬華　GUO Wanhua

肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的高分辨率CT及18F-FDG PET/CT表現(xiàn)

許秦風XU Qinfeng郭萬華GUO Wanhua

作者單位
南京鼓樓醫(yī)院核醫(yī)學科江蘇南京210009

Department of Nuclear Medicine, Nanjing Drum Tower Hospital, Nanjing210009, China

Address Correspondence to: GUO Wanhua

E-mail: wanhuaguo@163.com

R816.4；R733.1

中國醫(yī)學影像學雜志

2016年 第24卷 第10期：741-745

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 (10): 741-745

目的分析肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（PLCH）的影像學表現(xiàn)，以提高對此病變的診斷與鑒別診斷能力。資料與方法回顧性研究經(jīng)病理組織學證實的12例PLCH患者的臨床及影像學資料，所有患者均行胸部高分辨率CT檢查，其中4例患者行18F-FDG PET/CT檢查。結果5例患者胸部CT僅出現(xiàn)囊泡，1例僅見多發(fā)結節(jié)，4例結節(jié)及囊泡合并出現(xiàn)，1例僅表現(xiàn)為兩肺上葉散在分布的絮狀模糊影，1例表現(xiàn)為右肺上葉內實變影。9例患者伴有不同程度的肺間質改變。病變分布多較為彌漫或廣泛對稱分布，部分病例以兩側中上肺顯著。4例患者行18F-FDG PET/CT檢查，其中1例肺內病灶代謝不高；3例肺部病灶均見FDG代謝不同程度增高，有肺外病灶，主要為骨、淋巴結、脾臟等。結論PLCH胸部CT的典型表現(xiàn)為兩中上肺混合出現(xiàn)的結節(jié)以及囊泡，肺內外病灶在18F-FDG PET/CT圖像中多表現(xiàn)為放射性濃聚灶，PLCH的診斷依賴于影像學表現(xiàn)及病理學檢查。

組織細胞增多癥，朗格漢斯細胞；肺疾病；正電子發(fā)射斷層顯像術；體層攝影術，X線計算機；氟脫氧葡萄糖F18

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（Langerhans cell histocytosis，LCH）是一種臨床罕見病，以朗格漢斯細胞大量增殖、浸潤為主要病理學特點，國際組織細胞協(xié)會于1987年將其統(tǒng)一命名為LCH[1]，該病可累及肺、骨骼、皮膚、垂體、淋巴結及其他多種組織及器官，其中伴有肺部改變者稱為肺朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（pulmonary Langerhans cell histiocytosis，PLCH），可表現(xiàn)為肺部單獨受累，亦可表現(xiàn)為全身多個器官和（或）系統(tǒng)一部分受累，多見于20～40歲、有長期吸煙史的人群[2]。本病發(fā)病率較低，在臨床工作中極易誤診，本文總結分析12例PLCH患者的影像學資料及臨床表現(xiàn)，以進一步提高對本病的診斷與鑒別診斷能力。

1　資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2009年1月－2015年12月南京鼓樓醫(yī)院確診為PLCH的患者12例，其中男10例，女2例；年齡25～61歲，平均（45.4±10.2）歲。10例有吸煙史，其中男9例，女1例，煙齡5～28年。臨床表現(xiàn)主要包括咳嗽、咳痰、氣喘、胸痛、發(fā)熱等，3例患者曾有反復發(fā)作的氣胸病史，其余伴隨癥狀有雙下肢水腫、乏力、食欲減退、消瘦等，部分患者癥狀比較隱匿，除偶有輕微咳嗽、咳痰外無其他特殊表現(xiàn)，因體檢發(fā)現(xiàn)就診。4例患者伴有肺外病灶，其中3例伴有骨骼受累，同時伴有骨質破壞部位不同程度的疼痛感，1例伴有中樞性尿崩癥。所有患者均按2009年國際組織細胞協(xié)會發(fā)布的《郎格罕細胞組織細胞增生癥評估與治療指南》（以下簡稱“指南”）[1]規(guī)定進行病理學診斷，其中9例通過不同方式的肺組織活檢確診，3例經(jīng)肺外病變組織活檢確診。入院后均經(jīng)相關實驗室檢查排除細菌、真菌、病毒等引起的感染性疾病以及結締組織病和藥物相關的肺部疾病。根據(jù)“指南”將12例患者進一步分為兩類：①單系統(tǒng)LCH（single system Langerhans cell histocytosis，SS-LCH）：有1個臟器/系統(tǒng)受累（單病灶或多病灶）；②多系統(tǒng)LCH（multi-system Langerhans cell histocytosis，MS-LCH）：有2個臟器/系統(tǒng)受累，伴有或不伴有“危險器官”——骨髓、脾臟、肝臟、肺的受累。SS-LCH與MS-LCH患者臨床資料比較見表1。

表1　12例PLCH患者臨床資料比較（例）

1.2儀器與方法采用GE Light Speed Pro 16排螺旋CT掃描儀。均于深吸氣末屏氣掃描，掃描范圍從肺尖至肺底，掃描參數(shù)為球管電壓120 kV，電流270～400 mA，矩陣512×512，螺距 1.375∶1，層厚10 mm，獲得容積數(shù)據(jù)后進行層厚1.25 mm肺算法重建；PET/CT使用Philips Gemini Gxl 16 PET/CT，患者檢查前需禁食6～8 h，控制空腹血糖，按體重注射18F-FDG（4.4～5.1 MBq/kg），CT掃描參數(shù)：120 kV，120 mAs，層厚5 mm，螺距0.938，以CT掃描數(shù)據(jù)進行PET圖像的衰減校正，掃描范圍自顱頂至股骨中段。所有患者均行CT平掃及高分辨率CT（high-resolution computed tomography，HRCT）胸部掃描，其中有4例行18F-FDG PET/CT檢查。

2　結果

2.1影像學表現(xiàn)PLCH患者胸部CT主要表現(xiàn)為結節(jié)及囊泡，5例僅出現(xiàn)囊泡；1例僅見多發(fā)結節(jié)；4例結節(jié)及囊泡合并出現(xiàn)，其中2例以囊泡為主要表現(xiàn)（圖1）、2例以結節(jié)為主要表現(xiàn)（圖2）；1例僅表現(xiàn)為兩肺上葉散在分布的絮狀模糊影；1例表現(xiàn)為肺門及肺內軟組織密度占位。9例伴有不同程度的肺間質性改變，3例出現(xiàn)胸膜輕度增厚，1例出現(xiàn)心包及胸腔積液，2例出現(xiàn)淋巴結腫大，2例出現(xiàn)肺動脈主干及其分支增寬、右心增大等肺動脈高壓征象。

圖1　男，33歲，以囊泡為主的PLCH。CT平掃橫軸位示兩肺上葉及右肺中葉對稱分布的囊泡狀改變，囊泡體積較小，直徑多低于1 cm，兩肺內可見散在小結節(jié)影（箭，A）；冠狀位圖像示兩肺下葉基底段未見明顯受累（B）

圖2　男，61歲，以結節(jié)為主的PLCH。CT平掃橫軸位示兩肺多發(fā)軟組織密度結節(jié)，部分結節(jié)與胸膜分界欠清（箭，A）；冠狀位圖像可見結節(jié)彌漫分布于兩肺內，左肺下葉見少量索條影（箭頭，B）

囊泡形態(tài)多呈類圓形，亦可見橢圓形、分葉形及不規(guī)則形，囊壁通常較薄，一般＜2 mm，較厚者3～4 mm，囊腔直徑為1 cm左右，部分囊腔也可見相互融合，形成較大的無肺紋理透亮區(qū)，內部可見線狀分隔，部分分隔可出現(xiàn)斷裂、卷曲。結節(jié)大小不等，直徑一般＜1 cm，本研究中結節(jié)最大者約為1.7 cm，邊緣多數(shù)較光整，部分邊緣呈淺分葉狀改變，部分結節(jié)周圍可出現(xiàn)毛玻璃樣暈環(huán)影，接近胸膜者可見胸膜凹陷征，結節(jié)密度可呈實性、部分實性和純毛玻璃樣密度，1例結節(jié)內多伴空洞形成（圖2）。伴發(fā)的肺間質性改變較為多變，包括長短索條影、網(wǎng)狀影、毛玻璃密度影、小葉間隔增厚、胸膜下弧線影、局限性肺氣腫等征象，嚴重者呈蜂窩狀改變（圖3）。

圖3　男，47歲，以囊泡為主的PLCH。CT平掃橫軸位示兩肺呈蜂窩狀改變，部分囊腔融合、破裂形成巨大空腔（箭），其內部分隔可見斷裂、卷曲（A）；冠狀位圖像可見病變累及全肺（B）

10例病變分布多較為彌漫或廣泛對稱分布，兩肺上、中、下葉均可見受累，其中3例以兩肺上葉為著，右肺中葉及兩肺下葉背段亦見輕度受累，兩肺下葉基底段則未見明顯受累（圖1），部分兩肺彌漫分布者雙肺肋膈角區(qū)未見明顯病變分布。1例僅累及兩肺上葉，1例累及右肺上葉及右上肺門。

4例行18F-FDG PET/CT檢查的PLCH患者中，3例肺內病灶代謝均可見不同程度增高，最大標準化攝取值（SUVmax）為2.3～4.6，其中2例CT表現(xiàn)以兩肺彌漫小結節(jié)為主，1例表現(xiàn)為肺部實變影伴兩肺間質性改變；另1例CT僅表現(xiàn)為兩肺上葉輕度間質性改變，代謝未見明顯異常增高。3例患者伴有肺外病灶，最多見為單發(fā)或多發(fā)骨質破壞灶，以溶骨性改變?yōu)橹?，局部見軟組織密度影形成，代謝不同程度增高（圖4），SUVmax為4.2～10.8，其中1例見縱隔及肺門淋巴結腫大，同時見脾臟代謝不均勻增高，提示受累的可能性（圖5）。

圖4　男，47歲，PLCH。PET全身最大密度投影（MIP）圖像示雙肺野區(qū)域多發(fā)結節(jié)狀放射濃聚灶（箭）以及右側第4前肋局部放射性濃聚灶（箭頭，A）；右下肺野放射性濃聚灶所在層面的PET/CT融合斷層圖像示兩肺彌漫小結節(jié)伴空洞，代謝不同程度增高，較大者（箭）直徑約1.1 cm，SUVmax為3.2，右側第4前肋局部代謝增高（箭頭），SUVmax為7.5（B）； CT橫軸位骨窗圖像（與B為同一層面）示右側第4前肋骨質破壞表現(xiàn)（箭頭，C）；胸部HRCT圖像可見彌漫多發(fā)的結節(jié)及囊泡影合并出現(xiàn)，多數(shù)結節(jié)伴空洞形成（箭，D）；肋骨腫物切除術后病理圖片示骨組織內增生的圓形、橢圓形細胞，胞質淡染嗜酸性，可見核溝（HE，×200，E）

圖5　女，25歲，LCH復發(fā)。PET全身最大密度投影（MIP）可見全身多發(fā)的放射性濃聚灶（A）；胸部HRCT圖像示右上肺門處實性占位（箭頭），邊界欠清（B）；同層PET/CT融合圖像可見右肺上葉近肺門處實變影局部呈放射性濃聚（箭頭），另可見縱隔多發(fā)腫大淋巴結（箭，C）；上腹部層面PET/CT融合圖像可見脾臟體積增大，并呈明顯的放射性濃聚（箭頭，D）；骶髂關節(jié)層面PET/CT融合圖像可見放射性濃聚，局部可見骨質破壞，以骶骨為著（箭頭，E）

2.2活檢病理表現(xiàn)9例患者病理活檢光學顯微鏡下可見所取肺組織或肺結節(jié)內圓形、卵圓形朗格漢斯細胞增生，可見核溝，并見數(shù)量不等的嗜酸性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞浸潤，部分見周圍肺組織局部區(qū)域肺泡破裂、融合、擴張；余3例患者骨組織及淋巴結活檢均可見大量朗格漢斯細胞增生伴嗜酸性粒細胞、淋巴細胞及漿細胞浸潤（圖4E）。12例行免疫組織化學檢查均有CD1a、S-100、CD68不同程度陽性。

3　討論

成人PLCH多發(fā)于中青年男性，病因目前尚未明確，可能與吸煙、病毒感染等因素存在一定的聯(lián)系，其中與吸煙關系最為密切，98%以上的PLCH患者有吸煙史，有研究將其歸于吸煙相關性肺間質病變的一種[3]，另據(jù)研究表明致癌基因BRAF-V600E突變可能與PLCH發(fā)病存在一定的相關性[4]。本研究中12例患者以男性多見（10/12），年齡25～61歲，且有吸煙史者占大多數(shù)（10/12），與既往研究基本一致。

PLCH臨床表現(xiàn)較為多樣，除咳嗽、呼吸困難、胸悶、胸痛、氣胸、肺動脈高壓等呼吸系統(tǒng)相關表現(xiàn)以外，肺外器官累及者會出現(xiàn)相關癥狀，如本研究中出現(xiàn)的骨質破壞、淋巴結腫大、中樞性尿崩癥、肝脾腫大等；另有研究報道亦有皮膚及五官受累的案例[5-6]?？傊?，PLCH的臨床表現(xiàn)不具有特征性，本研究中有2例患者無任何癥狀，因而其診斷有賴于影像學和病理學檢查，單獨肺受累的病例需進行肺組織活檢，而MSLCH患者可通過肺外病灶活檢進行診斷，根據(jù)“指南”，符合以下任意1項及以上：①肺的HRCT典型表現(xiàn)；②符合LCH的組織病理學和（或）細胞學診斷，即可診斷為肺受累[1]。

PLCH的典型胸部CT表現(xiàn)以結節(jié)、囊泡和伴發(fā)的肺間質性改變?yōu)橹鳎喾N病變可以混合出現(xiàn)在同一病例中。結節(jié)一般多發(fā)，多為兩肺對稱分布的小葉中心性結節(jié)，部分結節(jié)周圍出現(xiàn)的毛玻璃暈環(huán)影為炎性浸潤所致。結節(jié)直徑一般≤1 cm，隨著病變的發(fā)展，結節(jié)體積會逐漸增大，本研究中1例患者最大結節(jié)直徑為1.7 cm，6個月后復查胸部CT發(fā)現(xiàn)結節(jié)數(shù)量及體積均明顯增加，最大結節(jié)直徑增至2.3 cm。經(jīng)過戒煙及有效治療后，結節(jié)可以減小甚至消失，部分結節(jié)內的空泡可恢復實性[7]。囊泡多由結節(jié)中的空泡逐漸增大而產(chǎn)生，因而厚壁囊泡（囊壁厚度≥2 mm）可逐漸向薄壁囊泡（囊壁厚度＜2 mm）轉變，囊泡之間相互融合出現(xiàn)較大囊腔，形態(tài)也可由類圓形變?yōu)榉秩~狀、四葉草樣、不規(guī)則狀等，與結節(jié)的可逆性改變不同，囊泡的產(chǎn)生、發(fā)展是不可逆的。肺間質性改變一般在中晚期病變中出現(xiàn)較多，部分嚴重者可呈蜂窩肺，囊泡或者肺大皰破裂者可出現(xiàn)氣胸。其余不典型的CT征象包括單個較大的肺結節(jié)以及不對稱分布的肺結節(jié)、由于繼發(fā)感染導致的肺部片絮影、實變影以及囊泡內液平等[8]，少部分患者會出現(xiàn)胸膜增厚、粘連以及胸腔積液，一般認為是氣胸或炎癥刺激導致。單獨肺受累的PLCH患者縱隔及肺門淋巴結一般不大，如出現(xiàn)腫大應警惕合并淋巴瘤等惡性腫瘤，本研究出現(xiàn)淋巴結腫大的2例均證實為MS-LCH。

PLCH的囊腔與結節(jié)主要對稱分布于兩肺中上葉，隨著病變的發(fā)展，累及范圍逐漸向兩肺中下葉擴展，兩肺下葉基底段及雙側肋膈角區(qū)通常是最后累及的，至病變晚期則表現(xiàn)為兩肺均勻彌漫分布，本研究中5例患者兩肺下葉受累較輕或未見明顯受累，7例患者表現(xiàn)為兩肺彌漫分布，基本符合這一病變的分布規(guī)律。

18F-FDG PET/CT能夠兼顧解剖及功能顯像，在臨床工作中已被廣泛使用，常規(guī)影像學檢查如X線、CT及MRI通常僅關注某一斷層或局部的病變，而PET/CT能評估全身病變累及情況以及病變的代謝信息，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)結構顯像未能發(fā)現(xiàn)的病灶，本研究病例所見肺外病灶如淋巴結、骨、脾等均表現(xiàn)出較明顯的FDG高攝取，而部分骨及脾臟CT尚未見到明顯的異常密度影。但其對于PLCH的肺內病灶診斷價值存在一定的爭議，有學者認為PET/CT不能很好地顯示小結節(jié)、薄壁空洞以及毛玻璃密度影等病變處的放射性濃聚，因為PLCH通常進展速度較為緩慢，病灶處葡萄糖代謝水平較低，且過小的結節(jié)以及較薄的囊壁超出了PET/CT的空間分辨率[9]，另有研究表明，即使是一般認為代謝較低的單純以囊泡或者毛玻璃密度影為主要表現(xiàn)者，其肺內病變區(qū)域SUVmax與肝血池SUVmax的比值依然高于對照組[10]，本研究4例行PET/CT檢查的患者中3例肺內病灶均出現(xiàn)不同程度的放射性濃聚，在所有病灶中，除實性病變與較大的結節(jié)（＞1 cm）外，部分較小的結節(jié)（≤1 cm）以及厚壁空洞亦表現(xiàn)出FDG相對高攝取，這是否與病變處于活動期相關還需要進一步大樣本研究證實，但已經(jīng)在一定程度上說明PET/CT對于PLCH微小病灶的檢測能力。因此，PET/CT可較為準確地判斷病變程度，作為HRCT的補充診斷手段對進一步進行PLCH的穿刺定位、分型、分期乃至預后判斷、治療后隨訪起到重要作用。

鑒別診斷方面，以囊泡及肺間質性改變?yōu)橹鞯腜LCH需與支氣管擴張、小葉中心性肺氣腫、淋巴管腺肌瘤病、結節(jié)性硬化等鑒別；而以結節(jié)為主的PLCH需與轉移瘤、結節(jié)病、血行播散性肺結核、塵肺及非分枝桿菌肺病相鑒別[11-12]。本研究2例以結節(jié)為主的PLCH因其彌漫分布的小結節(jié)及骨質破壞征象，且病灶均表現(xiàn)為FDG攝取增高，在初診時均被誤診為轉移瘤，因此，PLCH的診斷需密切結合臨床及病理綜合考慮。PLCH多伴有較多炎癥細胞的增殖和浸潤，特別是單核-巨噬細胞，目前針對結核等肺內炎性病變的顯像劑如11C-DPA-713已經(jīng)投入臨床實驗中[13]，未來或許可以使用炎性顯像劑對PLCH進行輔助診斷。

總之，PLCH胸部CT的典型表現(xiàn)為兩中上肺混合出現(xiàn)的結節(jié)以及囊泡，18F-FDG PET/CT圖像中所見肺內外病灶多表現(xiàn)為放射性濃聚灶。由于PLCH罕見，本研究中樣本量較小，可能會對疾病的理解造成一定影響，但其胸部HRCT和PET/CT表現(xiàn)仍具有一定的特征性，在結合臨床及病理學檢查的基礎上，應該積極使用影像學手段輔助診斷及治療。

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(本文編輯周立波)

CT and18F-FDG PET/CT Features of Pulmonary Langerhans Cell Histocytosis

PurposeTo explore the radiographic characteristics of the patients with pulmonary Langerhans cell histocytosis (PLCH) for a better diagnosis. Materials and MethodsA total of 12 patients confirmed by pathology were recruited in this study; meanwhile their clinical manifestations and radiographic data were recorded and analyzed retroactively. Chest high-resolution CT examination was taken in all the patients, among whom 4 patients underwent18F-FDG PET/CT scan. ResultsThe chest CT scan demonstrated that 5 patients only had cysts, l only had nodules, 4 had a mix of nodules and cysts in the lungs, 1 had interstitial ground-glass opacifications, and the last one showed patchy consolidation in the right upper lobe. Nine patients had pulmonary interstitial changes. Pulmonary alterations were generally symmetric, predominating at the uppermiddle lungs. Among the 4 patients who undertook PET/CT, one showed no obvious radioactive accumulation, and the rest 3 displayed increased FDG metabolisms in lung lesions at different levels and the lesions appeared in bones, lymph nodes, and spleen. ConclusionThe typical chest CT of PLCH shows a mix of nodules and cysts in the uppermiddle lungs, and most pulmonary/extrapulmonary lesions demonstrate intense FDG uptake. Integration of imaging and pathological examination is beneficial to the diagnosis of PLCH.

Histiocytosis, Langerhans cell; Lung diseases; Positron-emission tomography; Tomography, X-ray computed; Fluorodeoxyglucose F18

郭萬華

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.10.007

2016-06-13

2016-08-01