苗瑞瑞，邱南海，張文龍

布氏桿菌及結(jié)核性脊柱炎的鑒別診斷和治療

苗瑞瑞，邱南海，張文龍

目的：探討布氏桿菌脊柱炎及結(jié)核性脊柱炎的鑒別診斷和治療方法。方法：對23例布氏桿菌脊柱炎（布氏桿菌組）、18例不典型結(jié)核性脊柱炎（脊柱結(jié)核組）患者分別行后路手術(shù)，內(nèi)固定后清除病灶，植骨融合，局部應(yīng)用抗生素；術(shù)后繼續(xù)規(guī)范化治療，隨訪0.5～1年（布氏桿菌組）、1～2年(脊柱結(jié)核組)。結(jié)果：兩組切口均一期愈合，無1例復(fù)發(fā)，JOA評分均明顯升高，治愈率分別達到95.65%（布氏桿菌組）和94.44%（脊柱結(jié)核組）。結(jié)論：綜合病史、臨床特點以及影像學(xué)檢查結(jié)果，運用病灶清除植骨融合內(nèi)固定并保證有效的藥物治療，完全可以治愈脊柱感染性病變。

布氏桿菌；結(jié)核性脊柱炎；診斷；手術(shù)方法

布氏桿菌性脊柱炎在癥狀及影像學(xué)上與不典型脊柱結(jié)核有許多相似之處，臨床上常誤診為脊柱結(jié)核。因為布氏桿菌脊柱炎發(fā)病以北方牧區(qū)為主，傳染源以牛羊為主，是由布氏桿菌引起的人獸共患有傳染的變態(tài)反應(yīng)性疾病，南方極少有流行病學(xué)特點。大部分結(jié)核性脊柱炎患者曾患過肺結(jié)核、胸膜結(jié)核、淋巴結(jié)核等。在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)上，兩種疾病有許多相似之處，給診斷及治療造成很大的困擾。我們2010年1月—2012年8月收治療23例布氏桿菌脊柱炎及18例不典型結(jié)核性脊柱炎，取得了比較好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 布氏桿菌組23例，男20例，女3例；年齡20～61歲，平均45歲。受累椎體以下胸段、腰段為主段。結(jié)核組18例，男8例，女10例；年齡30～72歲，平均55歲。受累椎體以下胸段、腰段為主段。見表1。

術(shù)前兩組JOA評分脊椎結(jié)合（5.652±1.991），布氏桿菌脊柱炎（6.567±0.441）。見圖1。

表1 兩組患者基本情況比較

圖1 布氏桿菌脊柱炎與脊柱結(jié)核術(shù)前JOA評分

1.2 手術(shù)方法 全麻，俯臥位。C型臂透視病椎定位，病椎上準確置入椎弓根螺釘。若病體破壞嚴重或脊柱不穩(wěn)定，在病灶上下各一個椎體植入椎弓根釘固定。行病椎板切除減壓，暴露病變節(jié)段脊髓及神經(jīng)根，清除椎管內(nèi)膿液及病椎間隙中的炎性內(nèi)芽腫和膿腫，刮除椎體內(nèi)的死骨，直到骨面滲血。反復(fù)沖洗。在病椎中心骨破壞處植入混合1 g鏈霉素骨塊，用棒連接椎弓根釘固定病椎。放置引流管。

1.3 術(shù)后處理 病椎切除的組織行病理檢查及細菌培養(yǎng)。2～3 d拔引流管。5～7 d使用胸腰支具下地活動，加強腰背功能鍛煉。有6例初診懷疑脊柱結(jié)核，化驗抗"O"陽性，結(jié)核抗體2例陽性，標準血清試管凝集法均陽性，虎紅平板凝集試驗陽性。病理檢查可見病變區(qū)組織細胞增生，增殖性結(jié)節(jié)和肉芽腫形成，而骨髓腔內(nèi)組織增生，其內(nèi)單核細胞、淋巴細胞、中性粒細胞和嗜酸性細胞浸潤，可見成片類上皮細胞組成的結(jié)節(jié)性病變。其余診斷明確，根據(jù)藥敏試驗選用較敏感抗生素。2周左右體溫基本正常，腰部傷口愈合，疼痛基本消失。

1.4 觀察指標 觀察切口愈合情況。隨訪期間觀察并評價各癥狀的改善情況（疼痛、發(fā)熱、出汗等）及復(fù)發(fā)情況。計算有效率與治愈率（腰椎JOA評分系統(tǒng)）。通過影像學(xué)檢查觀察植骨融合情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)均用SPSS16.0軟件處理，α＜0.05。

2 結(jié)果

兩組切口均一期愈合。治療效果見表2。布氏桿菌脊柱炎病灶清除組織病理學(xué)檢查，鏡下可見病變區(qū)組織細胞增生，增殖性結(jié)節(jié)和肉芽腫形成，有大量單核細胞、淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性細胞浸潤，可見類上皮細胞組成的結(jié)節(jié)性病灶。結(jié)核桿菌性脊柱炎可見死骨組織及纖維組織中見炎細胞浸潤、出血及炎性壞死組織，抗酸染色查見少許陽性桿菌。

兩組均得到隨訪，布氏桿菌組術(shù)后繼續(xù)抗感染2周，隨訪0.5～1年，無1例復(fù)發(fā)。脊柱結(jié)核組術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療0.5～1年，隨訪1～2年，無1例復(fù)發(fā)。影像學(xué)檢查見圖2～圖3。

表2 兩組患者治療效果比較（n，±s，%）

表2 兩組患者治療效果比較（n，±s，%）

組別布氏桿菌組脊柱結(jié)核組復(fù)發(fā)0 0椎體融合21 18融合時間（月）9.22±2.28 8.5±2.31治愈率95.65 94.44有效率100 100

圖2 患者男，50歲。主訴胸背部疼痛活動受限并低熱3月余。圖A&B術(shù)前MRI及CT示：T3、T4椎間隙破壞且狹窄，椎間盤破壞，有椎間隙膿腫，椎前膿腫和椎管硬膜外膿腫形成。C術(shù)后X線示：T3、T4內(nèi)固定尚好，植骨材料無脫出。

3 討論

布氏桿菌脊柱炎與結(jié)核性脊柱炎都是細菌感染引起的，需要認真詢問病史、詳細查體及通過其他檢查手段鑒別診斷。二者都可造成脊柱不同程度的破壞，使脊柱解剖正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，致病灶感染后形成膿腫及死骨，脊髓及神經(jīng)受壓。在癥狀及影像學(xué)有許多相似之處，在診斷上帶來困難。

圖3 患者女，29歲。主訴腰痛活動受限并低熱3月余，圖D 術(shù)前X線平片示：L2、L3椎間隙狹窄，椎體骨質(zhì)破壞，以第3椎體破壞為主。圖E 術(shù)前CT示：椎體骨質(zhì)破壞，椎間盤破壞，有椎間隙膿腫，椎前膿腫和椎管硬膜外膿腫形成，有死骨形成。圖F術(shù)后X線示：L2、L3植骨容器穩(wěn)定尚好無移位，內(nèi)固定尚好。

3.1 病史及臨床表現(xiàn) 由于布氏桿菌脊柱炎屬人畜共患疾病，在國內(nèi)多見于華北及西北的牧區(qū)或有羊牛接觸的人，細菌是通過接觸皮膚破損黏膜或進食(被污染的乳制品及肉類）傳播給人。因此，有無牧區(qū)居住及牛羊接觸史對布氏桿菌脊柱炎的診斷有極大意義[1]。結(jié)核性脊柱炎是曾經(jīng)患過肺結(jié)核、淋巴結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎等，在抵抗力低下的情況下通過血液流通而患關(guān)節(jié)結(jié)核[2]。在對布氏桿菌脊柱炎患者臨床觀察過程中我們發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)有如下特點：⑴弛張熱型，多汗、乏力、食欲不振、貧血。⑵伴有其他臟器感染，以及呼吸系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染為多，肝脾，淋巴結(jié)腫大。⑶多發(fā)性，游走性全身肌肉和大關(guān)節(jié)痛。⑷脊柱受累最常見，尤其是腰椎，受累為持續(xù)性腰疼，局部有壓痛及叩擊痛，伴有相應(yīng)神經(jīng)根放射痛，或脊髓壓迫癥狀，肌肉痙攣較少形成腰大肌膿腫，脊柱活動受限，常處于固定姿勢，極少因硬膜外膿腫而致截癱。⑸實驗室檢查，血清凝集試驗、補體結(jié)合試驗、抗人球蛋白試驗、皮內(nèi)試驗均陽性。結(jié)核性脊柱炎的的特點：⑴午后低熱、盜汗、輕度貧血。⑵大部分患者曾經(jīng)有結(jié)核病史，一般很少有合并其他臟器感染。⑶多發(fā)的骨結(jié)核較少見⑷腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，其次為胸椎結(jié)核，早期大部分患者無明顯癥狀，多數(shù)患者有寒性膿腫形成。⑸實驗室檢查，大部分患者血沉加快，部分患者結(jié)核菌素試驗陽性。

3.2 影像學(xué)鑒別 在收集并測量記錄了影像學(xué)資料后，我們收集的資料總結(jié)從影像學(xué)表現(xiàn)來予以鑒別：（1）布氏桿菌脊柱炎。CT表現(xiàn)為等密度影，骨關(guān)節(jié)面增生硬化。椎旁軟組織影與椎體破壞區(qū)相連形態(tài)不規(guī)則，界限清楚，椎體鄰近的腰大肌極少發(fā)生寒性膿腫（入組患者未見伴有腰大肌膿腫）。骨膜改變，椎體骨膜肥厚，由中間向兩側(cè)膨出，使椎體呈斑駁狀不均勻密度增高，核狀變形，椎體邊緣骨膜增生肥厚鈣化，形成“唇狀”骨贅，新生骨贅加上其間的破壞灶構(gòu)成“花邊椎”三特征。MRI表現(xiàn)為椎體邊緣蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，椎體內(nèi)T1加權(quán)呈均勻或不均勻低信號，T2加權(quán)呈混雜長T2信號，STIR呈高信號。椎體破壞周圍可見骨質(zhì)硬化，呈條片狀短T2信號，一般無死骨，椎體緣骨質(zhì)增生明顯，呈鳥嘴樣，可形成骨橋[3]。（2）結(jié)核性脊柱炎。X線表現(xiàn)為椎體呈溶骨性破壞，椎間隙變狹窄，脊柱曲度改變，頸椎咽后壁膿腫形成，胸椎椎旁膿腫形成，腰大肌膿腫的形成，骨贅及骨橋的形成，椎體融合，死骨形成。CT表現(xiàn)為溶骨性及蟲蝕狀骨質(zhì)破壞是最基本表現(xiàn)，主要為斑片狀，蜂窩狀低密度灶，椎間隙破壞，軟組織腫脹，椎管狹窄，病理性壓縮性骨折[4]。典型的MRI改變包括椎體骨炎，椎體周圍膿腫，椎間盤的改變以及椎管受累表現(xiàn)[4-5]。

3.3 治療方法 布氏桿菌脊柱炎明確診斷后，應(yīng)給予強力霉素、鏈霉素治療，有的選用青霉素類+磺胺類藥聯(lián)合治療，有效率達90%以上。我們對23例布氏桿菌患者采取手術(shù)治療，有以下手術(shù)指證：⑴伴有較大難以吸收的椎旁膿腫及腰大肌膿腫。⑵椎管內(nèi)膿腫或炎性肉芽腫。⑶椎間盤破壞致頑固性疼痛。⑷椎體破壞或關(guān)節(jié)突破壞影響脊柱穩(wěn)定性。⑸脊髓或馬尾神經(jīng)根受壓[1]。結(jié)核性脊柱炎應(yīng)給予正規(guī)抗結(jié)核治療，利福平、異煙肼、乙胺丁醇聯(lián)合治療，等待病情穩(wěn)定、血沉有所下降時再行手術(shù)。未明確診斷的，給予抗結(jié)核治療及抗布氏桿菌聯(lián)合治療，等病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療[6-8]。本組病例，我們徹底清除炎性組織及神經(jīng)根、脊髓周圍的炎性組織及肉芽組織，一是解除脊髓神經(jīng)根的壓迫，二是解除了炎性組織刺激神經(jīng)引起的疼痛[9-10]。由于細菌的侵蝕對椎體及椎間盤的破壞，加上手術(shù)對椎板的切除，更加造成椎體的不穩(wěn)定，我們病灶清除后聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，可以重建脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱生理曲度，維持病灶植骨的穩(wěn)定，有利于病椎間植骨融合，為脊柱融合和病灶的靜止提供了一個良好的力學(xué)環(huán)境。把椎板切除及病灶清除起到減壓解除壓迫的作用，內(nèi)固定置入使脊柱穩(wěn)定可以早期正常生活與工作。術(shù)中在病灶處放置混合1 g鏈霉素的植骨材料，使病灶內(nèi)達到有效的殺菌濃度。術(shù)后兩組早期都未出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，無竇道形成及炎癥復(fù)發(fā)。采用椎間隙植骨，無1例出現(xiàn)再次感染。術(shù)前采用對布氏桿菌脊柱炎敏感的抗生素及對結(jié)核性脊柱炎抗結(jié)核治療，兩組血沉都明顯下降。術(shù)中基本把患處病灶清除干凈，術(shù)后患處局部又放置抗生素，更有效抑制或殺滅細菌的生長，患處的死骨或死腔都得以清除，血液的藥物濃度就容易達到患處。術(shù)后繼續(xù)給予抗感染和抗結(jié)核治療，患處殘留的細菌也能得到有效抑制或殺死，患處再次出現(xiàn)感染機率很小。病灶清除手術(shù)后，均有效解除或緩解炎癥導(dǎo)致的疼痛。證明病灶清除聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，在穩(wěn)定脊柱、減少疼痛得到了肯定[3，6]。

感染性脊柱炎不應(yīng)單由影像學(xué)的相關(guān)結(jié)果下結(jié)論，而應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及病史系統(tǒng)作出診斷，并個性化的鑒別治療，才能最大程度減小誤診概率，治愈疾病。在有效藥物治療的基礎(chǔ)上，施行病灶清除術(shù)，可以有效治療炎癥導(dǎo)致的疼痛，促進病灶的治愈。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定為早期脊柱穩(wěn)定提供了保證，椎間隙內(nèi)的植骨為脊柱后期融合及穩(wěn)定提高了療效。局部病灶清除使局部的死骨及死腔使細菌的溫床進一步得到破壞，加上局部用藥，使病灶容易達到血液有效藥抑菌或殺菌濃度，減少感染復(fù)發(fā)的可能性。

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（收稿：2016-03-20 修回：2016-05-22）

（責(zé)任編輯 孟慶才）

研究涉及基金項目的標識

論文所涉及的基金項目，應(yīng)在文章首頁左下角以“基金項目”作為標識注明基金項目名稱，并在圓括號內(nèi)注明其項目編號?；痦椖棵Q應(yīng)按國家有關(guān)部門規(guī)定的正式名稱填寫，多項基金應(yīng)依次列出，其間以分號（；）隔開。如“基金項目：國家自然科學(xué)基金（30271269）；‘十五’國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃（2003AA205005）”，作為腳注的第1項。

Differential Diagnosis and Treatments of Brinell Coli Spondylitis and Atypical Tuberculous Spondylitis

MIAO Rui-rui，QIU Nan-hai，ZHANG Wen-long.Department of Orthopaedics,Tianjin Haihe Hospital,Tian?jin(300350）,China

Objective To evaluate differential diagnosis and treatments of brinell coli spondylitis and tuber?culous spondylitis and to improve the curative effects. Methods Twenty-three cases of brinell coli spondylitis (brinell coli group),and 18 cases of atypical tuberculous spondylitis(spinal tuberculosis group)following posteri?or surgery respectively,and after internal fixation of clear lesions,bone graft fusion and local application of anti?biotics were continuously studied with standardized treatment postoperatively,and followed up for 0.5～1 year (brinell coli group)，1～2 years(tuberculous spondylitis group).The results of the two groups were studied and compared. Results The incisions of both groups were primarily healed.The brinell coli spondylitis patients continued to anti-inflammatory 2 weeks postoperatively,with follow-up time half a year to a year,showed no case of recurrence.Atypical tuberculous spondylitis patients,with postoperative anti-tuberculosis treatment 0.5～1 year,and 1 to 2 years follow-up,showed no recurrence.All wounds were primarily healed,all with normal body temperature,pain disappeared basically.JOA score were significantly increased in both groups after treat?ment,the effective rate was 100%,the cure rate being 95.65%(brinell coli group)and 94.44%(group spinal tu?berculosis) Conclusion Synthesizing medical history,clinical characteristics and imaging findings,the clini?cal use of lesion clearance with bone graft fusion and internal fixation and applying the effective drug treatment, can completely cure spine infectious diseases.

Brinell coli;tuberculous spondylitis;diagnosis;operative method

R681.5+1

A

1007-6948(2016)04-0336-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.007

天津市海河醫(yī)院骨科（天津 300350）

邱南海，E-mail:18920699621@189.cn