許永楷，陳柏楠,王雁南

糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥中醫(yī)臨床路徑研究

許永楷，陳柏楠,王雁南

目的：觀察中醫(yī)臨床路徑方案治療糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥的療效。方法：90例糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥患者辨證分為血瘀證組和濕熱下注證組，分別應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑方案治療28 d，觀察兩組的療效，檢測(cè)治療前后的踝肱指數(shù)（ABI）和足背、脛后動(dòng)脈平均血流速度。結(jié)果：血瘀證組顯愈率為78.05%、總有效率為100%，濕熱下注證組顯愈率為61.22%、總有效率為97.96%；血瘀證組較治療前ABI值升高（P＜0.05），兩組足背、脛后動(dòng)脈血流速度均較治療前升高（P＜0.05，P＜0.01）。結(jié)論：中醫(yī)臨床路徑方案治療糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥療效顯著，并能有效改善ABI和足背、脛后動(dòng)脈平均血流速度。

中醫(yī)臨床路徑；糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥；踝肱指數(shù)；血流速度

糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥（diabetic limb arterial occlusion，DLAO）是指糖尿病患者出現(xiàn)的因肢體動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變而導(dǎo)致肢體出現(xiàn)缺血性表現(xiàn)的一種慢性病癥[1]。隨著社會(huì)老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)的糖尿病患病率急劇升高，DLAO也成為了近年來(lái)高發(fā)的周?chē)芗膊≈?約15%的糖尿病患者會(huì)在發(fā)生足潰瘍[2]。中西醫(yī)結(jié)合治療DLAO對(duì)降低動(dòng)脈栓塞率、保全肢體或降低截肢平面具有

顯著的臨床療效。應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑方案治療，采用簡(jiǎn)單明了的方式將診療和護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化，既能保證醫(yī)療質(zhì)量，又能降低醫(yī)療成本。2013年1月—2014年10月，我科應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑方案治療DLAO患者，觀察其臨床療效及對(duì)踝肱指數(shù)（ABI）和足背、脛后動(dòng)脈平均血流速度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共90例，中醫(yī)辨證濕熱下注證49例，男32例，女17例，病程2個(gè)月～6年，年齡45～79歲，平均（67.67±8.06）歲。血瘀證41例，男32例，女9例，病程2個(gè)月～6年，年齡48～79歲，平均（67.66±7.91）歲。兩組患者性別、年齡、病程分布比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病診療指南[3]，DLAO診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周?chē)芗膊》謺?huì)制定的糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[4]，DLAO中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床確診2型糖尿??；年齡40～80歲；臨床分期屬于Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅲ期1級(jí)、2級(jí)；糖尿病足Wagner分級(jí)法屬于0～2級(jí)；肢體無(wú)潰瘍，或潰瘍面積不超過(guò)10 cm2；ABI值小于0.9。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 近3個(gè)月有嚴(yán)重心腦、肝、腎、視網(wǎng)膜等血管并發(fā)癥，2個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)史、創(chuàng)傷史，或合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者；過(guò)敏性體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镏饕煞诌^(guò)敏者；凝血功能障礙，有出血性疾病或存在出血傾向者；壞疽伴嚴(yán)重感染或出現(xiàn)膿毒血癥者；中醫(yī)辨證分型有明顯的兼夾證候或（和）病癥者；受試前1周內(nèi)應(yīng)用過(guò)血管活性藥物者，或近1個(gè)月內(nèi)參加其他臨床藥物試驗(yàn)者；研究資料不全，影響研究者判斷者。

1.4 治療方法 血瘀證組以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰為原則，方選丹參通脈湯（丹參30 g，赤芍藥15 g，黃芪30 g，桑寄生30 g，當(dāng)歸18 g，雞血藤30 g，郁金15 g，川芎15 g，川牛膝15 g，生地黃30 g，蘇木15 g），水煎300 mL分早、晚兩次服用。靜脈滴注藥物：疏血通注射液6 mL加入生理鹽水250 mL，血塞通注射液0.5 g加入生理鹽水250 mL，1次/d。口服藥物：脈血康2粒，四蟲(chóng)片10片，3次/d。適合外洗治療者，使用活血止痛洗劑（院內(nèi)制劑）水煎液熏洗患肢30 min，水溫控制在38～40℃，1次/d。

濕熱下注證組以養(yǎng)陰清熱，解毒活血為原則，方選板藍(lán)根湯（板藍(lán)根30 g，牡丹皮18 g，黃柏12 g，黃芪30 g，雞血藤30 g，生地黃30 g，白術(shù)15 g，知母12 g，當(dāng)歸12 g，赤芍藥15 g，連翹15 g，車(chē)前草15 g，桑枝30 g，獨(dú)活12 g，牛膝15 g，茯苓18 g），水煎300 mL分早、晚兩次服用。靜脈滴注藥物：疏血通注射液6 mL加入生理鹽水250 mL，丹參注射液20 mL加入生理鹽水250 mL，1次/d?？诜幬铮好}血康2粒，四蟲(chóng)片10片，3次/d。適合外洗治療者，使用公英解毒洗劑（院內(nèi)制劑）水煎液熏洗患肢30 min，水溫控制在35～40℃，1次/d。

在按照路徑方案治療的同時(shí)，根據(jù)患者病情制定相應(yīng)的基礎(chǔ)治療，包括糖尿病飲食，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，監(jiān)測(cè)并控制好血糖，防止并發(fā)癥；有瘡面者，予以清潔換藥；合并感染者，針對(duì)細(xì)菌或膿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用合適抗生素；心、腦血管患者，并請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療；高血壓患者予以監(jiān)控血壓。治療周期28 d。不滿(mǎn)28 d達(dá)臨床治愈者，提前結(jié)束路徑方案。

1.5 檢測(cè)指標(biāo) ABI：采用英國(guó)SciMed血管公司生產(chǎn)的VasoGuardTM 10通道外周血管檢查儀檢測(cè)。患者取仰臥位，測(cè)雙側(cè)前臂血壓，并取高值作為肱動(dòng)脈壓，2次血壓差值應(yīng)小于10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。雙側(cè)脛后和足背動(dòng)脈的收縮壓為踝動(dòng)脈壓值，其值與肱動(dòng)脈壓的比值即為ABI。足背、脛后動(dòng)脈血流速度：采用美國(guó)GE血管彩色超聲診斷儀（LOGIQ700），探頭為10 Mhz。檢測(cè)時(shí)患者取仰臥位，在彩色多普勒血流顯像下觀察管腔充盈度，用脈沖多普勒（PW）測(cè)量足背、脛后動(dòng)脈的血流速度，聲速與血流的夾角＜30°，取3次測(cè)量的平均值作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的形式表示，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用t（t′）檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為有顯性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 經(jīng)過(guò)治療，血瘀證組臨床顯效率為78.05%，濕熱下注證組為61.22%，但二者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組療效情況比較(n，%)

2.2 ABI 血瘀證組治療后ABI值較治療前升高（P＜0.05），而濕熱下注證組無(wú)差別，見(jiàn)表2。

表2 兩組ABI治療前后比較（±s）

表2 兩組ABI治療前后比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別血瘀證組濕熱下注證組n 41 49治療前0.47±0.23 0.41±0.22治療后0.58±0.26a0.47±0.24

2.3 足背動(dòng)脈血流速度 兩組足背動(dòng)脈血流速度均較治療前升高（P＜0.05，P＜0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 脛后動(dòng)脈血流速度 兩組脛后動(dòng)脈血流速度均較治療前升高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 臨床路徑的發(fā)展 臨床路徑最早起源于工業(yè)領(lǐng)域的“關(guān)鍵路徑”，是美國(guó)杜邦公司為新建化工廠(chǎng)而提出的、用網(wǎng)絡(luò)圖制定計(jì)劃的一種管理技術(shù)。其定義較多，如De Bleser等[6]認(rèn)為，臨床路徑是對(duì)病人治療過(guò)程進(jìn)行管理的一種方法；陸棟定等[7]認(rèn)為，臨床路徑是一個(gè)需用系統(tǒng)管理的科學(xué)手段進(jìn)行管理的照顧模式，它強(qiáng)調(diào)多專(zhuān)業(yè)的協(xié)調(diào)合作要有時(shí)間順序性，能控制和改良品質(zhì)，以服務(wù)對(duì)象為中心等。袁劍云等[8]認(rèn)為臨床路徑是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員(包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者一等)共同制定的、針對(duì)某一特定的疾病或手術(shù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計(jì)劃。

表3 各組足背動(dòng)脈血流速度治療前后比較(cm/s，±s）

表3 各組足背動(dòng)脈血流速度治療前后比較(cm/s，±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01

組別血瘀證組濕熱下注證組n 41 49治療前24.77±17.13 24.45±19.43治療后35.11±14.01b30.29±22.19a

表4 兩組組脛后動(dòng)脈血流速度治療前后比較(cm/s，±s）

表4 兩組組脛后動(dòng)脈血流速度治療前后比較(cm/s，±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別血瘀證組濕熱下注證組n 41 49治療前26.94±16.26 26.22±14.98治療后34.41±15.82a32.14±13.81a

20世紀(jì)70年代，Shoemaker最早提出將“路徑”應(yīng)用于臨床醫(yī)療工作中[9]。20世紀(jì)80年代，美國(guó)護(hù)士Karen Zander將“路徑”應(yīng)用于急癥護(hù)理，在不降低護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，減少了護(hù)理費(fèi)用[10]。其后因其能有效地遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高衛(wèi)生資源的利用率，提高臨床醫(yī)療效價(jià)比而在歐美國(guó)家廣泛普及。1996年，四川大學(xué)華西醫(yī)院率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展手術(shù)科室的臨床路徑研究[11]，此后衛(wèi)生部啟動(dòng)了臨床路徑管理工作，并成立了衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專(zhuān)家委員會(huì)，在部分綜合性醫(yī)院針對(duì)一些病種開(kāi)展路徑管理工作。

3.2 DLAO的中醫(yī)臨床路徑 DLAO屬于中醫(yī)學(xué)的“消渴”、“脈痹”、“脫疽”等范疇，其主要病機(jī)為氣陰虧虛，瘀血阻絡(luò)[12]。因虛致實(shí)，病久又轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜，錯(cuò)綜復(fù)雜。本虛以陰陽(yáng)氣血不足為主，標(biāo)實(shí)以瘀血、寒邪、濕熱、火毒為主，病機(jī)關(guān)鍵為瘀阻經(jīng)脈，血行不暢而導(dǎo)致本病的發(fā)生[13]。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本方法。本研究將人體黑箱輸出的四診資料辨證為血瘀證和濕熱下注證的患者納入研究，分別采用不同的綜合治療方案。血瘀證以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰為原則，方選丹參通脈湯，靜滴疏血通、血塞通注射液以活血祛瘀，通脈活絡(luò)，并配合活血止痛洗劑以活血散瘀。濕熱下注證以養(yǎng)陰清熱，解毒活血為原則，以板藍(lán)根湯口服，靜滴疏血通、味苦性寒之丹參注射液，并配合清熱解毒之公英解毒洗劑外洗。通過(guò)“扶正”、“祛邪”以恢復(fù)人體的調(diào)控能力。本研究應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑方案分型辨證治療DLAO患者，總有效率大于97%，取得滿(mǎn)意的臨床療效。治療后患者的ABI值均有所提高，足背、脛后動(dòng)脈血流速度增快（P＜0.01，P＜0.05）。提示該方案可以有效改善患者肢端血流速度，提高ABI，降低截肢率。

3.3 中醫(yī)學(xué)與臨床路徑結(jié)合的意義 中醫(yī)學(xué)是一門(mén)以整體觀、辨證觀為基本特點(diǎn)的實(shí)踐科學(xué)，同臨床路徑相結(jié)合，必定會(huì)為其的發(fā)展起到巨大的作用。中醫(yī)學(xué)的診斷、治療過(guò)程體現(xiàn)了臨床路徑的綜合性，并延伸到治療的各個(gè)方面。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的個(gè)體化治療、辨證論證的隨癥加減原則，亦通過(guò)臨床路徑表來(lái)體現(xiàn)[14]。近兩年來(lái)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局陸續(xù)發(fā)布骨傷科、肛腸科的十余種病種的臨床路徑，我國(guó)中醫(yī)臨床路徑的制定與推廣工作正在摸索中前行。通過(guò)近30年的發(fā)展，臨床路徑己在國(guó)外形成了成熟的管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制和質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系[15]，這對(duì)中醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，縮短住院時(shí)間，節(jié)約費(fèi)用，提高患者滿(mǎn)意度有重要的借鑒意義。同時(shí)，在實(shí)施臨床路徑的同時(shí)，應(yīng)注重臨床路徑實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)和對(duì)變異的控制。

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（收稿：2016-01-26 修回：2016-05-20）

（責(zé)任編輯 曹建春）

Clinical Pathway for Efficacy of Traditional Chinese Medicine in Treatment of Diabetic Limb Arterial Occlusion

XU Yong-kai,CHEN Bai-nan,WANG Yan-nan. Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan(250014),China

Objective To observe of the clinical efficacy of traditional chinese medicine clinical pathway program for patients with diabetic limb arterial occlusive disease. Methods Ninety diabetic patients with pe?ripheral arterial occlusive disease were dialectically divided into blood stasis type group and damp-heat type group,and TCM clinical pathway was applied in the treatment for 28 days.The efficacy rate of both groups, ients,ankle-brachial indices(ABI)before and after the detection of patient groups and the dorsal posterior tibial artery mean flow velocity were observed. Results The efficacy rate of blood stasis type group was 78.05%, with the total efficacy rate of 100%;that of the damp-heat type group was 61.22%,with the total efficacy rate of 97.96%.After treatment,the ABI value in blood stasis type group increased than that before treatment(P＜0.05).The dorsal,posterior tibial artery flow velocities of both groups increased higher than before treatment (P＜0.05). Conclusion Traditional chinese medicine in the treatment of diabetic limb arterial occlusion can effectively improve patient’s ABI and dorsal,posterior tibial artery mean flow velocity.

Traditional chinese medicine clinical pathway;diabetic limb arterial occlusion;ankle brachial index;blood flow velocity

R654.4

A

1007-6948(2016)04-0321-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.003

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2009Z004-2)；山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2013ZDZK-025）

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周?chē)懿】疲?jì)南250014）

王雁南，E-mail:hhl.003@163.com