陳梅香 陳婷 侯晨婕 鄭昊

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·臨床研究·

咽部異物感患者的高分辨率食管測壓結(jié)果分析△

陳梅香1陳婷2侯晨婕2鄭昊2

目的 分析咽部異物感患者的高分辨率食管測壓芝加哥分型分布情況，以及食管上、下括約肌的壓力變化等食管動力學(xué)的特點。方法 對21例咽部異物感患者(均排除咽喉部器質(zhì)性疾病)進行高分辨率食管壓力檢測，以芝加哥分型為標準，分析食管動力學(xué)觀察指標，包括食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)靜息壓、食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)靜息壓、遠端收縮積分(distal contractile integral,DCI)、4s完整松弛壓(integrated relaxation pressure ,4s IRP)及遠端潛伏期(distal latency,DL)。結(jié)果 21例患者中，10例(47.62%)為食管正常蠕動，4例為食管小缺損弱蠕動，6例為食管大缺損弱蠕動，1例為食管頻發(fā)無蠕動；1例UES平均靜息壓高于正常值上限，3例平均靜息壓低于正常值下限，其余均在正常范圍內(nèi)，UES靜息壓的總體分布為65.20(44.25，123.05)mmHg；21例患者的DCI、IRP4s、DL值均在正常范圍，8例(38.1%)患者存在食管下括約肌靜息壓低于正常值，余均正常。結(jié)論 咽部異物感可能與食管蠕動能力減弱及食管下括約肌壓力降低相關(guān)。

咽部異物感; 高分辨率食管測壓； 芝加哥分型

咽部異物感是耳鼻咽喉科門診常見的主訴之一，約占門診患者的3%～10%，表現(xiàn)為咽喉部有異物感、閉塞感、壓迫感、燒灼感、束帶感、團塊附著感，多在空咽時明顯，吞咽食物時反而不明顯[1]。咽異物感患者病因復(fù)雜，主觀癥狀明顯，病程反復(fù)遷延，而咽部檢查常無異?；騼H為輕微病變，故往往被認為是癔癥或咽炎。隨著人們認識的提高，檢查手段的改進，發(fā)現(xiàn)本癥與某些局部或全身疾患有關(guān)，特別是上消化道疾病關(guān)系密切[2]。目前，高分辨率測壓(high resolution manometry，HRM)技術(shù)在咽部異物感患者中的應(yīng)用較少，芝加哥分類[3]是基于HRM建立的一種新的食管動力障礙分類方法。本研究采用高分辨率食管測壓技術(shù)，以芝加哥分類為標準，對咽部異物感患者的食管動力學(xué)指標進行分析，旨在探討咽部異物感患者的高分辨率食管測壓芝加哥分型分布情況，包括食管上、下括約肌壓力分布及食管運動特點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年8月～2016年2月在福建省立醫(yī)院耳鼻咽喉科就診的21例以咽部異物感為主訴的患者為研究對象，其中男15例，女6例，年齡21～77歲，中位年齡44歲；入選標準：①年齡18歲以上，性別不限；②以長期咽部異物感為主訴，所有患者均有咽喉部堵塞感，空咽時尤為明顯，進食無妨礙；③否認既往胃、食管等消化道疾病史；④排除急慢性扁桃體炎、急慢性鼻竇炎、神經(jīng)系統(tǒng)性疾病、甲狀腺疾病等全身系統(tǒng)疾病。所有患者均在門診行電子鼻咽喉鏡檢查排除咽喉部器質(zhì)性病變。

1.2 HRM食管壓力檢測方法 采用水通道灌注測壓(water-perfused HRM，WHRM),WHRM為購自荷蘭Medical Measurement Systems(MMS)公司的22個單向測壓通道硅膠導(dǎo)管,外徑4 mm。測壓通道的分布：最下方為P1胃內(nèi)通道；往上5 cm為P2，P2至P7每個通道間距1 cm，反映食管下括約肌壓力變化；P7至P22每個通道間距2 cm，依次向上分別反映食管體部的運動功能及食管上括約肌的壓力變化。測壓時每個通道均與由氣液灌注裝置灌流的體外壓力傳感器相連接，僅能檢測食管單方向的壓力。

確保受試者被檢查前14天內(nèi)無使用質(zhì)子泵抑制劑類藥、抑酸藥、促胃腸動力藥、鎮(zhèn)靜藥等，操作前至少禁食8小時。完成壓力校準后，囑患者仰臥位，將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入食管，直至部分咽部、上食管括約肌、食管體部、下食管括約肌以及部分胃內(nèi)壓力全部顯示在操作界面時，將導(dǎo)管固定于鼻翼處。待患者充分適應(yīng)后，開始采集靜息狀態(tài)的食管壓力30 s，然后囑患者吞咽5 ml溫水，每口水只允許吞咽一次，若在一次吞咽記錄過程中出現(xiàn)連續(xù)兩次及以上的吞咽，則剔除該次吞咽的數(shù)據(jù)，重新記錄新的吞咽；共吞咽10次5 ml溫水，每次吞咽間隔30 s以上，記錄吞咽過程中的壓力變化，完成檢測后拔出導(dǎo)管。采集的數(shù)據(jù)用MMS公司的QuickView software系統(tǒng)進行讀取分析。

1.3 觀察指標 目前在食管測壓中常用以下指標評估食管的運動功能，包括：食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)靜息壓，食管下括約肌(lower esophageal sphincter，LES)靜息壓，遠端收縮積分(distal contractile integral,DCI),4 s完整松弛壓(integrated relaxation pressure,4 s IRP),遠端潛伏期(distal latency,DL)。

1.3.1 UES靜息壓 食管測壓時，食管近端的高壓帶視為食管上括約肌，在未進餐狀態(tài)下，UES由于持續(xù)恒定的收縮，使食管近端關(guān)閉，從而阻止反流物進入咽喉部及誤吸入氣管，此時測得的食管上括約肌壓力即為UES靜息壓。UES壓力過低，或與食管體部運動不協(xié)調(diào)有關(guān)，常表現(xiàn)為食管-咽喉反流，可出現(xiàn)咽部易感癥；UES高壓可引起咽部異物感、吞咽困難等癥狀。芝加哥標準中，UES靜息壓的正常范圍為33～180 mmHg。

1.3.2 LES靜息壓 靜息時，LES處于閉合狀態(tài)，其壓力高于食管靜息壓與胃內(nèi)壓，可有效阻止胃及十二指腸內(nèi)容物反流入食管。當發(fā)生胃食管反流時，可表現(xiàn)為LES的功能障礙，如：LES靜息壓下降，一過性LES 松馳發(fā)生頻繁。

1.3.3 食管遠端收縮積分(DCI) DCI為食管遠端平滑肌收縮壓力×持續(xù)時間×長度，用于描述中遠端食管平滑肌部分收縮波的力度，正常上限為5 000 mmHg.s.cm。

1.3.4 4 s完整松弛壓(IRP 4 s) 指自食管上括約肌吞咽開始10 s，胃食管連接部連續(xù)或不連續(xù)4 s的最低松弛壓，用于評價流出道是否梗阻。通常IRP4 s>15 mmHg即被認為LES松弛功能障礙。

1.3.5 遠端潛伏期(DL) 收縮減速點(CDP)指遠端食管推進性蠕動收縮速度減低點，此處食管動力由蠕動轉(zhuǎn)入排空，DL指上食管括約肌松弛開始至CDP的時限，正常值為DL≥4.5 s，DL太短表明收縮波傳送過快。

根據(jù)芝加哥分類標準對食管動力的綜合診斷，將食管蠕動類型分為正常蠕動及異常蠕動，異常蠕動包括大缺損弱蠕動、小缺損弱蠕動、頻發(fā)無蠕動、延遲正常的快速蠕動、高壓蠕動[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，因本研究中入組患者數(shù)量較少，且某些數(shù)據(jù)離散較大，故采用非正態(tài)分布的統(tǒng)計描述方法，以中位數(shù)(P25，P75)表示。

2 結(jié)果

21例患者中，10例(47.62%)為正常蠕動，4例為食管小缺損弱蠕動，6例為食管大缺損弱蠕動，1例為食管頻發(fā)無蠕動(表1)。

21例患者中，1例UES平均靜息壓高于正常值上限，3例平均靜息壓低于正常值下限，其余均在正常范圍內(nèi)。UES靜息壓的總體分布情況為65.20(44.25，123.05)mmHg。

21例患者中，8例LES平均靜息壓低于正常值，余均在正常范圍內(nèi)。LES靜息壓的總體分布情況為11.60(5.90，17.80) mmHg。

表1 21例患者的高分辨率食管測壓檢查結(jié)果

根據(jù)芝加哥分型標準，21例患者的DCI、IRP4s、DL值均在正常范圍。

3 討論

目前大多學(xué)者認為咽部異物感不是簡單的神經(jīng)官能癥，其病因、發(fā)病機制復(fù)雜。咽部異物感患者行咽喉部檢查時可僅有輕微的咽部淋巴濾泡增生或咽喉部粘膜慢性充血，有時候可與正常無區(qū)別，大部分患者采用慢性咽喉炎的對癥治療，療效不佳，且反復(fù)遷延，詢問病史可發(fā)現(xiàn)很多患者伴有胃部不適。盡管不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)胃食管反流是咽部異物感的重要原因之一，但具體發(fā)病機制并不十分清楚。臨床中常發(fā)現(xiàn)有反流癥狀的患者行胃鏡檢查并無明顯的食管炎表現(xiàn)，但抑酸治療有效，提示胃鏡檢查結(jié)果不是反映食管動力狀況及是否有病理性反流的敏感指標[5]。基于此，利用食管測壓來探究咽部異物感患者食管動力障礙就顯得十分必要。HRM從2009年開始引入國內(nèi)，在我國主要應(yīng)用于科研，臨床上作為輔助檢查項目還未普及；與傳統(tǒng)測壓方法比較，高分辨食管壓力分布圖能更全面、客觀地評估食管動力功能。目前影響最大、診斷體系最全面和完善的是高分辨率食管測壓的芝加哥分類標準，芝加哥標準最初是來源于由美國西北大學(xué)的Pandolfino等[6]對400例患者和75例正常人進行的一項高分辨率食管測壓研究，該研究建立了高分辨率食管測壓的正常值范圍，并以此為基礎(chǔ)建立了診斷食管動力障礙性疾病的標準。芝加哥國際HRM工作組于2007年首次擬定了芝加哥食管動力障礙分類標準，2014年工作組結(jié)合近年來的臨床實踐，在2011版芝加哥分類標準基礎(chǔ)上進行了調(diào)整和更新[7]。本研究正是以最新的2014版芝加哥分類標準作為參照[3]，采用的22通道高分辨率食管測壓技術(shù)，克服了早期使用的4通道或8通道食管動力檢測技術(shù)敏感性及特異性不高的特點，檢測位點從咽部到胃全程分布，精確測量食管上括約肌、食管體部、食管下括約肌在靜息和吞咽狀態(tài)下的動力參數(shù)的變化。

朱元民等[8]調(diào)查87例咽異感癥患者,發(fā)現(xiàn)咽異感癥患者食管UES壓力有特異性改變,如高壓、低壓、舒張前的痙攣波形等,提示咽異感癥患者有UES功能障礙。陳軍等[9]采用四通道水灌式測壓系統(tǒng)對42例咽異感癥患者進行食管測壓，并與35例健康志愿者進行對照，發(fā)現(xiàn)咽異感癥患者UES靜息壓比正常對照者顯著增高,認為UES高壓可引起咽部異物感癥狀。本研究參照芝加哥標準，只有19.05%的患者UES靜息壓在正常范圍之外，且僅1例患者UES靜息壓高于正常值，尚不能說明咽部異物感患者的UES靜息壓增高；分析原因，一方面，芝加哥標準中UES正常靜息壓范圍為33～180 mmHg，跨度較大；另一方面，本研究納入的病例數(shù)偏少，咽部異物感與UES靜息壓增高的關(guān)系尚有待進一步的研究。

既往有研究[10]表明，咽部異物感是由于胃食管反流時胃酸直接刺激喉部黏膜導(dǎo)致慢性炎癥引起。Smit等[11]也發(fā)現(xiàn)，胃食管反流性疾病伴咽部堵塞感占總患者的72%，認為胃食管反流使近端食管受胃酸的侵蝕，引起咽喉部炎癥而致咽部異物感。LES低壓是高分辨率測壓法診斷胃食管反流病的一項重要依據(jù)，本研究中38.1%的患者存在LES低壓。另外，根據(jù)芝加哥分類標準本組對象中有52.38%的患者被診斷為食管異常蠕動，均表現(xiàn)為食管蠕動能力減弱。當食管內(nèi)殘留的食物未完全排空或胃內(nèi)容物反流入食管引起食管擴張時，食管蠕動對防止反流物反流到咽喉部起著至關(guān)重要的作用。臨床研究中也發(fā)現(xiàn)食管動力障礙和胃食管反流常會伴隨出現(xiàn)，Belafsky等[12]對20例診斷為咽喉反流但抑酸治療療效不顯著的咽部異物感患者，利用熒光攝影技術(shù)發(fā)現(xiàn)其均合并食管容量清除障礙和食管動力障礙。

綜上所述，由于胃食管蠕動功能障礙、食管下括約肌松弛等導(dǎo)致病理性反流，可能致咽部長期處于病理性反流物的不良刺激中，從而使咽部出現(xiàn)異物感等局部感覺異常，故在咽異感癥患者的臨床診治中，應(yīng)重視患者的食管疾病。

然而，本研究的不足之處在于未與健康對照組進行比較，完全以芝加哥分類作為標準對食管動力學(xué)指標進行分析。向雪蓮等(2012年)認為食管動力受多種因素影響，如年齡、性別等，不同的人種其食管動力可能也不同，需要建立中國人自己的高分辨率食管測壓正常值。同時，能顯示部分咽部、食管體部、和部分胃內(nèi)壓力是高分辨率食管測壓的優(yōu)勢，然而芝加哥標準中對于上食管括約肌及咽部的研究還很少，UES靜息壓的正常范圍界定太廣，尚需更進一步深入研究正常人群以及胃食管動力障礙疾病中咽喉部和食管的動力特點。

1 陳軍,趙紹軍,徐潔潔,等.咽異感癥患者食管上括約肌壓力檢測分析[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,28:58.

2 李銀倉,李桂平,秦國祥. 咽異感癥與上消化道疾病相關(guān)探討[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,9:672.

3 Kahrilas PJ,Bredenoord AJ,Fox M,et al.The Chicago classification of esophageal motility disorders, v3.0[J].Neurogastroenterol Motil,2015,27:160.

4 侯曉華 .消化道高分辨率測壓圖譜[M].北京：科學(xué)出版社，2014.34～36.

5 王振疆，陳渝萍，郭婷婷,等.就診于消化內(nèi)科的咽易感癥患者食管動力特點分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,50:569.

6 Bredenoord AJ,Fox M,Kahrilas PJ,et al.Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure topography[J]. Neurogastroenterol Motil, 2012,24(Suppl1):57.

7 孫曉紅.解讀2014年新版芝加哥食管動力障礙分類標準.2015.http://news medlive.cn/gi/info-progress/show-77915_137.html.

8 朱元民,趙景濤,劉玉蘭. 87例咽異感癥的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2000,3:1.

9 陳軍,徐潔潔,陳曦,等. 咽異感癥的喉鏡觀察和食管上括約肌壓力檢測[J]. 江蘇醫(yī)藥,2006,8:727.

10 Schmidt J, Lapienis M, Stawicki M.Laryngopharyngeal reflux--own experience in diagnosis and treatment[J]. Otolaryngol Pol, 2013,67:139.

11 Smit CF,Van Leeuwen JA,Mathus-Vliegen LM,et al.Gastropharyngeal and gastroesophageal reflux in globus and hoarseness[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2000,126:827.

12 Belafsky PC,Rees CJ,Rodriguez K,et al.Esophagopharyngeal reflux[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2008,138:57.

(2016-03-31收稿)

(本文編輯 雷培香)

The High Resolution Esophageal Manometry(HRM) of Pharyngeal Paraesthesia Patients

Chen Meixiang, Chen Ting, Hou Chenjie, Zheng Hao

(*Provincial Clinical School of Fujian Medical University,Fuzhou,350001,China)

Objective To investigate the Chicago classification of the high resolution esophageal manometry(HRM)of pharyngeal paraesthesia patients, and the distribution of the upper and lower esophageal sphincter pressure and the esophageal movements.Methods A total of 21 patients with pharyngeal paraesthesia were induded in this study and evaluated by the high resolution esophageal manometry. Diagnosis was made according to the Chicago classification criteria. The distributions of esophageal dynamics parameters of the patients were analyzed.Results There were 38.1% of the patients showed lower pressure in the lower esophageal sphincter, 52.38% patients were diagnosed as abnormal esophageal peristalsis with a weakened peristalsis ability.Conclusion Pharyngeal paraesthesia may be relevant with the weakened esophageal peristalsis ability and the decreased pressure in lower esophageal sphincter.

Pharyngeal paraesthesia; High resolution esophageal manometry; Chicago classification

陳梅香，女，福建人，研究生， 主要研究方向為咽喉反流相關(guān)疾病。

陳婷(Email:iambbp@vip.sina.com)

10.3969/j.issn.1006-7299.2016.06.011

時間：2016-11-1 9:31

R766.8

A

1006-7299(2016)06-0576-04

△ 福建省科技廳社會發(fā)展引導(dǎo)性項目(2016Y0014)資助

1 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院(福建 350001)； 2 福建省立醫(yī)院耳鼻咽喉科

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20161101.0931.008.html