廉彩萍，范玉玲，劉秀玲，李東鏢

（山西省平遙縣人民醫(yī)院，山西 晉中 031100）

應用QCC提高骨科脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率

廉彩萍，范玉玲，劉秀玲，李東鏢

（山西省平遙縣人民醫(yī)院，山西 晉中 031100）

目的 探討QCC管理工具在提高脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉規(guī)范率中的應用。方法 選取我院2013年7月～8月收治的脛骨結(jié)節(jié)牽引患者為研究對象，成立QCC小組，確立“提高脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率”為活動主題，應用QCC十大步驟進行現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、原因分析對策擬定等應用查檢表、魚骨頭、甘特圖等進行查檢、匯總、分析，應用PDCA循環(huán)原則實施各項對策，結(jié)果 開展QCC后，使骨科脛骨結(jié)節(jié)牽引患者的規(guī)范率由82.56%，提高到94.17%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 應用QCC活動對脛骨結(jié)節(jié)牽引患者的功能鍛煉進行控制，可以有效提高脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率，同時也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

QCC；脛骨結(jié)節(jié)牽引；功能鍛煉；規(guī)范率

品管圈（Quolity Control Circle，QCC）是指由相同或互補性質(zhì)工作場所的人們自發(fā)組成的一個活動團隊，通過全體合作，集思廣益，運用科學統(tǒng)計工具及品管手法，解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題[1]，品管圈已被廣泛應用于醫(yī)療領(lǐng)域及護理質(zhì)量管理中。在脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的過程中，會出現(xiàn)患肢功能鍛煉不規(guī)范，不僅影響患肢的康復及疾病的愈合，而且也容易引發(fā)并發(fā)癥。通過對本科收治的脛骨結(jié)節(jié)牽引患者進行統(tǒng)計，規(guī)范率達到82.56%，為了更好地降低并發(fā)癥的發(fā)生，我科應用品管圈提高牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 品管圈的組建

由本科護士10名組成。其中副院長兼護理部主任擔任輔導員，骨科護士長擔任圈長，余9名為圈員，輔導員負責對整個活動過程進行指導和監(jiān)督，圈長負責對活動進度進行統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌安排，圈員參與每個步驟的實施以及輪流負責某一步驟的計劃安排。

1.2 主題選定

1.2.1應用頭腦風暴法

全體圈員圍繞臨床工作中存在的問題點提出8個問題，最終用親和圖親和為7個備選主題，根據(jù)上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個維度進行主題評價，每個維度以1、3、5分計分，依照得分高、低進行排序、最后選定主題為“提高脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率”，并對主題概念作標準化界定：脛骨結(jié)節(jié)牽引是指將可氏針自脛骨結(jié)節(jié)向下2～3 cm旁開一指，從外向內(nèi)垂直于脛骨打入，利用牽引繩的反作用力達到復位固定的目的[2]，適用于有移位股骨及骨盆環(huán)骨折、髖關(guān)節(jié)中心性脫位的治療。納入病例：股骨頸骨折、股骨干骨折、股骨粗隆間骨折、醫(yī)生已實施脛骨結(jié)節(jié)牽引手術(shù)的病例，排除病例：合并嚴重心腦血管疾病、不適宜功能鍛煉的患者，如：疾病不穩(wěn)定期、下肢靜脈血栓形成、牽引肢體偏癱等病例。

1.2.2對衡量指標進行了規(guī)范

脛骨結(jié)節(jié)牽引患者規(guī)范功能鍛煉包括12組動作，（1）股四頭肌等長收縮2組：股四頭肌等長收縮次數(shù)10～30次/組，3組/d；運動方法：緊繃大腿前側(cè)肌肉，膝關(guān)節(jié)用力向床的方向壓，并盡量伸直膝關(guān)節(jié)，保持5～10 s，放松5～10 s。（2）髕骨推移：護士被動推移10次/d。（3）踝關(guān)節(jié)6組：踝關(guān)節(jié)遮曲、背伸10～30次/組，3組/d；踝關(guān)節(jié)遮曲40°～50°；踝關(guān)節(jié)背伸20°～30°；踝關(guān)節(jié)外翻、內(nèi)翻10～30次/組，3組/d；外翻30°～35°；內(nèi)翻30°。（4）跖趾關(guān)節(jié)跖曲、背伸次數(shù)10～30次/組，3組/d；跖曲范圍30～40°；背伸45°[3]。使用工具：測角器。

1.3 計劃擬定

活動時間為2013年7月～12月，并擬定活動計劃，落實時間與負責人，精確控制活動進度。

1.4 現(xiàn)狀把握

1.4.1提高脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率

功能鍛煉規(guī)范率=查檢動作規(guī)范例次/查檢動作總例次×100，制定查檢表后，對收治的患者32例對12組動作進行了調(diào)查，經(jīng)過統(tǒng)計分析得出：股四頭肌功能鍛煉的方法、次數(shù)不規(guī)范得到80.6%。見表1。

表1 提高脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率

1.4.2患者年齡與功能鍛煉不規(guī)范的關(guān)系

各年齡階段對功能鍛煉不規(guī)范率，差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.015，P＜0.05）。見表2。

表2 患者年齡與功能鍛煉不規(guī)范的關(guān)系 [n（%）]

1.4.3患者文化程度與功能鍛煉不規(guī)范的關(guān)系

患者文化程度對功能鍛煉不規(guī)范率影響，差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.016，P＞0.05）。見表3。

表3 患者文化程度與功能鍛煉不規(guī)范的關(guān)系 [n（%）]

1.4.4護士結(jié)構(gòu)與功能鍛煉不規(guī)范的關(guān)系

經(jīng)檢驗，護士結(jié)構(gòu)對功能鍛煉不規(guī)范率影響，差異有統(tǒng)計學意義（x2=55.77，P＜0.05）。見表4。

表4 護士結(jié)構(gòu)與功能鍛煉不規(guī)范的關(guān)系 [n（%）]

1.4.5不同層級護士功能鍛煉的比較圖

N1N2層護士對功能鍛煉不規(guī)范有影響。見圖5。

圖5 不同層級護士功能鍛煉的比較圖

1.5 目標值設(shè)定

明確改善重點后，根據(jù)：目標值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=82.55%+（100-82.55%）×80.6%×89.55%×8=92.64%，圈能力是依據(jù)選題過程中評價打分得出本期圈能力為80%。

1.6 原因分析

圈員們應用“魚骨頭”，從人員、材料、環(huán)境、制度4個方面進行分析，解析出34個小原因，應用特性要因評價法打分后選定7條要因，根據(jù)相關(guān)性合并為6條要因，之后，通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場查檢、考核等方式進行了為期1周的真因驗證，確定功能鍛煉知識培訓少、護士無評估功能鍛煉效果的工具、護士指導患者功能鍛煉自主化、患者怕疼痛、患者未掌握股四頭肌的位置及功能鍛煉的方法共6條真因。

1.7 對策擬定與實施

全體圈員針對上述6條真因，根據(jù)5W1H的原則，逐個設(shè)計PDCA循環(huán)進行對策實施。

1.7.1新增脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉康復路徑

改善前：無脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉臨床路徑，對策：（1）專人制作脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的康復路徑，組織護士學習，達到人人掌握，（2）患者入院后責任護士對患者評估后，進入臨床路徑，根據(jù)臨床路徑表中的內(nèi)容逐日對患者進行功能鍛煉的指導，（3）路徑表掛于床前，患者與責任護士每日簽字，護士長不定期督導、檢查并簽字，（4）每月底由專人統(tǒng)計路徑執(zhí)行情況。對策處置：（1）經(jīng)由效果確認為有效對策，（2）已列入標準化管理。

1.7.2增加測量工具：量角器及模具

改善前：沒有標準的測量工具，對策：（1）科室購買量角期并進行改造，（2）專人制作不同高度的模具，組織護士學習使用方法，（3）責任護士用量角器對患者功能鍛煉的效果給與評價，同時使患者對股四頭肌功能鍛煉的進度有直觀的認識，從而激發(fā)患者功能鍛煉的主動性，同時用不同高度的模具增加了患者對功能鍛煉角度的直觀認識。對策處置：經(jīng)效果確認為有效對策。

1.7.3多種形式宣教股四頭肌功能鍛煉的相關(guān)知識，消除患者的疼痛恐懼感

改善前：（1）患者怕疼痛，對功能鍛煉存在恐懼感，（2）患者對股四頭肌的位置未掌握。對策實施：（1）制作功能鍛煉宣教卡、漫畫冊，并組織護士學習相關(guān)內(nèi)容，（2）責任護士利用漫畫冊對患者宣教功能鍛煉的重要性，消除患者疼痛恐懼感，（3）利用圖文并茂的宣教卡教會患者功能鍛煉的方法，宣教卡掛于床旁，使患者能直觀的掌握功能鍛煉的方法及部位。對策處置：經(jīng)效果確認為有效對策。

1.7.4重點培訓N1N2層護士并進行考核

改善前：青年護士通過高年資護士床旁指導、示范功能鍛煉的方法，未對功能鍛煉進行統(tǒng)一培訓、考核，也無考核標準。對策：（1）邀請科主任對N1N2層護士講解解剖學的相關(guān)理論知識，培訓前后對N1N2層護士進行考核，并將次內(nèi)容列入崗前培訓及層級培訓內(nèi)容中，（2）制作脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的操作視頻及新增脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉操作考核標準，培訓后對N1N2護士進行考核，（3）將脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉操作的培訓納入新入科護士的崗前培訓及層級護士培訓中，（4）高年資護士與低年資護士搭班，形成傳、幫、帶，在工作中學習。對策處置：（1）經(jīng)效果確認為有效對策，（2）已列入標準化及科室層級培訓、新入科護士培訓中。

2 結(jié) 果

2.1 QCC活動后脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉規(guī)范情況

經(jīng)過活動后于2013年11月4日～29日（改善后），進行查檢。見表6。

2.2 有形成果

（1）目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=114.82%。

（2）進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=66.67%。

2.3 改善前后兩組患者一般情況比較

改善前后兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.5）。見表7。

表7 改善前后兩組患者一般情況比較

2.4 改善前后兩組患者不規(guī)范率比較

改善前后數(shù)據(jù)進行檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表8。

表8 改善前后兩組患者不規(guī)范率比較 [n（%）]

2.4 無形成果

（1）全體圈員對解決問題的能力、學習的積極性、責任感、品管手法的應用、成就感、個人綜合能力、團隊精神都有了不同程度的提高。

（2）對脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉規(guī)范率進行3個月的效果追逐，效果一直在持續(xù)。見表9。

表9 效果追蹤

（3）采用我院統(tǒng)一制定的患者滿意度調(diào)查表評價住院患者對護理工作的滿意度，滿意度也有了明顯的提高。見表10。

表10 住院患者滿意度調(diào)查結(jié)果比較

（4）改善前后早期DVT的發(fā)生率比較

經(jīng)比較分析，說明規(guī)范的功能鍛煉對早期DVT影響，差異有統(tǒng)計學意義（x2=10.175，P＜0.05）。見表11。

表11 VT發(fā)生率的比較 [n（%）]

3 討 論

脛骨結(jié)節(jié)牽引是治療髖部骨折的主要方法之一，而骨牽引治療的患者需要長期臥床，相關(guān)文獻報道，DVT多見于長期臥床、肢體制動、大手術(shù)及創(chuàng)傷后的患者[4]，因此，必須積極有效的預防DVT的發(fā)生，而有研究報道，早期骨折的功能鍛煉能減輕水腫、利于靜脈回流，防止長期臥床引起的血流緩慢，從而預防DVT的發(fā)生[5]，規(guī)范的功能鍛煉能減少75%～77%的DVT的發(fā)生[6]，我院骨科通過QCC的活動，充分發(fā)揮每個人的創(chuàng)造性思維，通過頭腦風暴分析原因、提出對策，應用PDCA環(huán)環(huán)相扣進行對策實施，并認真落實。制作了脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉操作視頻，新增了脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉操作考核標準、脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉康復路徑，自制了量角器及不同高度的模具，使護士規(guī)范掌握功能鍛煉的方法及各關(guān)節(jié)活動的范圍，不僅提高了護士的專業(yè)素質(zhì)，而且也有效提高了患者功能鍛煉的規(guī)范性，同時制作了圖文并茂的健康宣教卡及漫畫冊，減少了患者對疾病及疼痛的恐懼感，從而提高了患者功能鍛煉的依從性。

綜上所訴，QCC是持續(xù)提高臨床護理質(zhì)量的重要工具，可以有效提高脛骨結(jié)節(jié)牽引患者功能鍛煉的規(guī)范率，減少DVT等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的康復和痊愈。

[1] 劉庭芳,劉 勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:12.

[2] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學-4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012,1:294.

[3] 朱廣友.法醫(yī)臨床司法鑒定實務.北京:法律出版社,2008:81.

[4] 中華醫(yī)學會外科分會血管外科血組.中國血管外科雜志.電子版2013,50(1):23-26

[5] 黃 菊.護理干預對預防下肢骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成的作用.齊魯護理雜志, 2011.

[6] 段順英.下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的預防及護理.護理研究.2013.42.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2096-2479.2016.06.060.03