胡 軼, 何為民

?

·臨床報(bào)告·

復(fù)發(fā)性淚腺區(qū)腫瘤25例臨床病理分析

胡 軼1,2, 何為民1

?METHODS: Retrospective study was performed to analyze the clinical manifestation, relapse, histopathological classification and prognosis by the clinical and pathological data of 25 relapsed patients who confirmed by pathological examination in our department from Jan.2004 to Feb.2014.

?RESULTS: A total of 21 cases were the first time in 25 patients with recurrence, 1 case was 3 times of relapse, 3 cases of recurrence of 2 times. The last surgery last time to recurrence interval ranged from 1 month to 28 years (mean 1 year). The patients aged from 17.5 to 70 years (mean 47.9 years). The pathological examination showed that: 4 cases were Pleomorphic adenoma, including 2 cases of malignant transformation,10 cases were adenoid cystic carcinoma, 3 cases were epithelial-myoepithelial carcinoma, 3 cases were malignant pleomorphic adenoma and 1 case was adenocarcinoma, 1 case was mesenchymal tissue tumor, 1 case was mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma.

?CONCLUSION: There are many different kinds of recurrent tumor in the lacrimal gland, with adenoid cystic carcinoma most, the second is pleomorphic adenoma. Relapse rates are higher in the malignant tumor. Pleomorphic adenomas first complete resection surgery is very important to the prevention of postoperative recurrence and canceration. Early and longer-term follow-up is also important to find recurrent tumor.

目的:探討復(fù)發(fā)性淚腺區(qū)腫瘤的臨床特征和組織病理學(xué)類(lèi)型。

方法:回顧性研究。收集2004-01/2014-02在我科確診的25例復(fù)發(fā)性淚腺區(qū)腫瘤患者的臨床和病理資料，對(duì)其臨床表現(xiàn)、復(fù)發(fā)情況、組織病理學(xué)分型及預(yù)后情況進(jìn)行分析。

結(jié)果:所選25例患者中21例為初次復(fù)發(fā)，1例為3次復(fù)發(fā)，3例為2次復(fù)發(fā)。最后一次手術(shù)到最近一次復(fù)發(fā)間隔1mo～28a(中位數(shù) 1a)。復(fù)發(fā)后在我院手術(shù)時(shí)的年齡17.5～70(平均47.9)歲。組織病理檢查：多形性腺瘤4例，多形性腺瘤惡變2例，腺樣囊性癌10例，上皮-肌上皮癌3例，惡性多形性腺瘤3例，腺癌1例，間葉組織腫瘤1例，黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤1例。

結(jié)論:淚腺區(qū)復(fù)發(fā)性腫瘤種類(lèi)繁多，以腺樣囊性癌最多，其次是多形性腺瘤；惡性腫瘤復(fù)發(fā)率高;多形性腺瘤初次手術(shù)完整的切除，對(duì)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)和惡變至關(guān)重要。同時(shí)早期及長(zhǎng)期的隨訪，對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),也非常重要 。

復(fù)發(fā)性淚腺區(qū)腫瘤；臨床；病理

引用：胡軼,何為民.復(fù)發(fā)性淚腺區(qū)腫瘤25例臨床病理分析.國(guó)際眼科雜志2016;16(12):2342-2344

0引言

淚腺區(qū)腫瘤在眼眶占位病變中位居前列，包括淚腺腫瘤和淚腺窩腫瘤[1]。其術(shù)后均有一定復(fù)發(fā)率，尤其是原發(fā)性淚腺上皮性腫瘤復(fù)發(fā)率高[2-5]，為探討復(fù)發(fā)性淚腺區(qū)腫瘤的臨床特征和組織病理學(xué)類(lèi)型，提高臨床診治水平，我們收集了2004-01/2014-02我科收治的25例復(fù)發(fā)性淚腺區(qū)腫瘤患者的臨床和病理資料，對(duì)其臨床特征、組織病理學(xué)類(lèi)型及預(yù)后進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 收集2004-01/2014-02在我科手術(shù)、并經(jīng)病理檢查確診的25例淚腺區(qū)復(fù)發(fā)性腫瘤患者的臨床和病理資料。本組25例復(fù)發(fā)患者均單眼，其中男7例7眼，女18例18眼；右眼14例，左眼11例；病史8mo～28a,復(fù)發(fā)后在我院手術(shù)時(shí)的年齡17.5～70(平均47.9)歲。最后一次手術(shù)到最近一次復(fù)發(fā)間隔1mo～28a(中位數(shù)1a)。

1.2方法 所有患者經(jīng)手術(shù)切除復(fù)發(fā)的腫瘤或行眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)，部分患者術(shù)后局部放射治療或/和全身化療。病理標(biāo)本經(jīng)石蠟包埋切片，常規(guī)HE染色，部分進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)染色。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn) 所選患者中23例復(fù)發(fā)時(shí)有癥狀，最常見(jiàn)的癥狀為淚腺區(qū)包塊92%(23/25)、眼球突出84%(21/25)、疼痛52%(13/25)、視力障礙44%(11/25)、上瞼下垂8%(2/25)，見(jiàn)圖1。2例無(wú)癥狀為CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

2.2復(fù)發(fā)性淚腺區(qū)腫瘤類(lèi)型 多形性腺瘤4例,均為女性，發(fā)病年齡27～60(平均45)歲，病史2～19a，復(fù)發(fā)時(shí)間6mo～7a(平均2.6)a。多形性腺瘤惡變2例，男性1例,39歲，病史18a，復(fù)發(fā)3次;女性1例，54歲，病史28a，初次復(fù)發(fā)。腺樣囊性癌10例,男2例, 女8例，發(fā)病年齡17.5～59(平均44.7)歲，病史1.5～5a，復(fù)發(fā)時(shí)間1mo～3.5a,平均1.4a。上皮-肌上皮癌 3例,男2例, 女1例,發(fā)病年齡45～63(平均53.3)歲，病史2～6a，復(fù)發(fā)時(shí)間3mo～4a，平均1.4a。惡性多形性腺瘤3例,男1例, 女2例,發(fā)病年齡45～63(平均53.3)歲，病史4mo～10a，復(fù)發(fā)時(shí)間1mo～9a,平均4.36a。腺癌1例,女性40歲，病史1.5a，術(shù)后6mo復(fù)發(fā)。間葉組織惡性腫瘤1例,女性60歲，病史1a，術(shù)后1a復(fù)發(fā)。黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤1例,女性57歲，病史1a，術(shù)后3a復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)情況：21例為初次復(fù)發(fā)，1例為3次復(fù)發(fā)行3次手術(shù)，3例為2次復(fù)發(fā)行2次手術(shù)。治療方法：復(fù)發(fā)前首次手術(shù)方式：9例行外側(cè)開(kāi)眶腫瘤摘除術(shù)，16例行前路開(kāi)眶腫瘤摘除術(shù)。21例惡性腫瘤中，僅4例在初次術(shù)后行放療或化療。復(fù)發(fā)后，良性腫瘤4例行外側(cè)開(kāi)眶腫瘤摘除術(shù)(均完整切除腫瘤及鄰近病變組織)。惡性腫瘤16例行外側(cè)開(kāi)眶腫瘤摘除+鄰近病變組織切除術(shù)，其中1例行3次手術(shù)，3例行2次手術(shù)；5例行眶內(nèi)容物剜除術(shù)。 術(shù)后隨訪0.5～3a。4例多形性腺瘤無(wú)再?gòu)?fù)發(fā)，無(wú)惡變；10例腺樣囊性癌中2例因全身多處轉(zhuǎn)移2a后死亡，1例1a后再?gòu)?fù)發(fā)行眶內(nèi)容物剜除，一并切除被破壞的骨壁，術(shù)后再行放療,其余7例無(wú)再?gòu)?fù)發(fā)。其余11例惡性腫瘤中，1例腺癌1a后死亡；1例惡性多形性腺瘤伴腦轉(zhuǎn)移，6mo后死亡；余7例存活，無(wú)再?gòu)?fù)發(fā)，2例失訪。

2.3影像學(xué)資料 本組病例所有患者均行CT或MRI檢查,CT表現(xiàn)(圖1)多為淚腺區(qū)圓形或不規(guī)則性軟組織密度影，良性腫瘤邊界清楚，密度均勻，惡性腫瘤邊緣界限不清，密度不均。淚腺窩骨壁變薄，骨質(zhì)吸收，1例多形性腺瘤有骨質(zhì)破壞，惡性腫瘤中18例有明顯骨質(zhì)破壞。MRI為T(mén)1WI低或等信號(hào)，在T2WI高信號(hào)(圖1E)，多數(shù)明顯不均勻強(qiáng)化，2例腺樣囊性癌患者腫瘤還向顱內(nèi)或副鼻竇蔓延。上述影像學(xué)表現(xiàn)與文獻(xiàn)[6-7]報(bào)到相近。

2.4病理診斷 25例標(biāo)本中上皮性腫瘤23例(92%)，包括良性腫瘤4例(21%)，惡性腫瘤19例(83%)；非上皮性腫瘤2例(8%)，均為惡性。共有8種病理類(lèi)型(圖2)：腺樣囊性癌10例(40%)，多形性腺瘤4例(16%)，惡性多形性腺瘤3例(12%)，上皮-肌上皮癌3例(12%)，多形性腺瘤惡變2例(8%)，腺癌1例(4%)，間葉組織惡性腫瘤1例(4%)，黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤1例(4%)。

3討論

淚腺區(qū)腫瘤在眼眶腫瘤中占相當(dāng)比例，種類(lèi)繁多，分為上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤，淚腺多形性腺瘤占上皮性腫瘤之首，約占50%，惡性腫瘤以腺樣囊性癌最常見(jiàn)[1,8]。復(fù)發(fā)是淚腺區(qū)腫瘤，特別是上皮性腫瘤的重要生物學(xué)特征之一。本組復(fù)發(fā)性淚腺區(qū)腫瘤中，上皮性腫瘤占92%(23/25)，非上皮性占8%(2/25)。復(fù)發(fā)前三位分別是：腺樣囊性癌、多形性腺瘤、惡性多形性腺瘤和上皮-肌上皮癌，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為淚腺腫瘤復(fù)發(fā)的原因是腫瘤未完全切除及早期施行切除活檢，導(dǎo)致包膜破壞或殘留，瘤細(xì)胞擴(kuò)散而發(fā)生的。還與腫瘤的組織類(lèi)型、包膜的浸潤(rùn)、手術(shù)操作、CD44V6蛋白的異常表達(dá)有關(guān)[4]。

多形性腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率5.5%～32.8%[3,9-10]，大多數(shù)腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生在初次手術(shù)后的1a之內(nèi)，但少數(shù)可發(fā)生在術(shù)后十幾年或更長(zhǎng)的時(shí)間。本組病例中多形性腺瘤占復(fù)發(fā)第二位，復(fù)發(fā)時(shí)間均數(shù)為2.4a，其中有2例為10a以上，與文獻(xiàn)有差異，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。多形性腺瘤惡變可發(fā)生在術(shù)后幾年內(nèi)，也可發(fā)生在術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)。初次術(shù)后20和30a，多形性腺瘤的惡變率分別是10%和20%[4]。2例多形性腺瘤惡變病例，復(fù)發(fā)分別為術(shù)后18,28a，與文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)相近。

腺樣囊腺癌是一種最常見(jiàn)的淚腺惡性上皮腫瘤，占原發(fā)性上皮性淚腺腫瘤第二位，術(shù)后復(fù)發(fā)率為21%～79%[5,11]，可多次局部復(fù)發(fā)，大多數(shù)在復(fù)發(fā)期間，伴有臨近器官如眶骨、鼻竇、顱內(nèi)，以及遠(yuǎn)端的侵犯和轉(zhuǎn)移。發(fā)病年齡23～60歲，女性發(fā)病較多，病程較多形性腺瘤短，以單側(cè)眶顳上緣包塊為多見(jiàn)，伴有明顯眼突、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及明顯疼痛。本組病例中腺樣囊腺癌占復(fù)發(fā)首位(40%)，其中女8例；男2例，發(fā)病年齡17.5～59(平均44.7)歲，與文獻(xiàn)[1]相近,病史1.5～5a，復(fù)發(fā)時(shí)間1mo～3.5a。10例均有眼突、視力下降伴疼痛，其中1例突入顱前凹；1例伴肝、頸椎及腦轉(zhuǎn)移；所有病例均有骨質(zhì)破壞并累及眶尖部(圖1B)。病理免疫組化檢查見(jiàn)CD117表達(dá)，Ki67增殖指數(shù)>5%(圖2E、F)。

惡性多形性腺瘤據(jù)Henderson等和陳耀真等報(bào)道發(fā)病率為15%～16.07%,占原發(fā)性上皮性淚腺腫瘤第三位[1],術(shù)后復(fù)發(fā)率72%[9]，臨床表現(xiàn)類(lèi)似多形性腺瘤，影像學(xué)可見(jiàn)淚腺窩溶骨性破壞。其組織學(xué)常表現(xiàn)為良性腫瘤結(jié)構(gòu)與惡變區(qū)混雜，惡變區(qū)常表現(xiàn)為低分化腺癌、腺樣囊腺癌、鱗狀細(xì)胞癌 。本組病例中惡性多形性腺瘤占復(fù)發(fā)第三位，2例病例CT顯示有骨質(zhì)破壞，組織病理表現(xiàn)為混合型低分化腺癌在多形性腺瘤中(圖2D)。

上皮-肌上皮癌好發(fā)于涎腺，發(fā)生于淚腺者極罕見(jiàn)。組織病理表現(xiàn)易與多形性腺瘤混淆，但免疫組化具有SAM(+)、S100(+)等特征性指標(biāo)。本組病例中上皮-肌上皮癌并列復(fù)發(fā)第三位，1例為2次復(fù)發(fā)，初次手術(shù)后病理誤診為多形性腺瘤，復(fù)發(fā)手術(shù)后經(jīng)免疫組化檢驗(yàn)確診(圖2G、H)。

腺癌占淚腺原發(fā)性上皮性腫瘤的8.1%～15.4%[1]，腫瘤生長(zhǎng)迅速，眼眶外側(cè)包塊伴眼突，眼球運(yùn)動(dòng)、視力障礙、明顯疼痛。本組1例病例具有上述癥狀，1a內(nèi)3次復(fù)發(fā)，行3次腫瘤切除術(shù)，術(shù)后患者拒絕行放化療，第4次復(fù)發(fā)后行眶內(nèi)容物剜除術(shù)+放療。間葉組織腫瘤種類(lèi)很多，良性比較常見(jiàn)，惡性不常見(jiàn)，成年人眼眶內(nèi)以脂肪瘤常見(jiàn)，本組1例，病程4a，術(shù)后病理為惡性，未分型。

黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤是眼附屬器淋巴瘤中最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占眼眶腫瘤6%～7%[11-13]。常發(fā)生于眼眶、結(jié)膜和淚腺等。發(fā)生在眼眶者占75%，目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有關(guān)于其復(fù)發(fā)率的報(bào)道。本組1例為雙眼眶先后發(fā)病，1眼術(shù)后復(fù)發(fā)。淚腺區(qū)腫瘤種類(lèi)繁多，良惡性腫瘤均有一定復(fù)發(fā)率，其中惡性腫瘤復(fù)發(fā)率高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道多形性腺瘤、腺樣囊性癌和惡性多形性腺瘤的復(fù)發(fā)最為常見(jiàn)，其中多形性腺瘤的病理類(lèi)型和包膜完整性在腫瘤的復(fù)發(fā)中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。因此在淚腺區(qū)占位病變的治療中，術(shù)前避免施行局部活檢，在手術(shù)方式的選擇上應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、位置、性質(zhì)及與周?chē)M織的關(guān)系，選擇腫瘤暴露充分，并能在初次手術(shù)中完整摘除腫瘤及周邊病變組織的手術(shù)進(jìn)路；惡性腫瘤術(shù)后輔以放療或化療[15]，對(duì)減少腫瘤的復(fù)發(fā)和惡變至關(guān)重要。同時(shí)早期及長(zhǎng)期的隨訪，對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),也非常重要。

圖1 A:惡性多形性腺瘤患者，女,70歲，左眼上瞼下垂，眼球向外下移位; B：腺樣囊性癌患者，女45歲，右眼輕微突出，無(wú)明顯移位；C：上皮-肌上皮癌患者， 男,63歲,右眼無(wú)明顯突出，淚腺區(qū)可捫及包塊； D:圖A患者眼球CT顯示：左眼球突出，未見(jiàn)正常淚腺顯示；眶內(nèi)外上份肌椎外見(jiàn)不規(guī)則軟組織塊影，與鄰近眼外肌分解不清，鄰近骨質(zhì)受壓; E：圖B患者增強(qiáng)MRI顯示：右眼眶外上份肌椎外可見(jiàn)一軟組織腫塊，邊緣欠光滑與淚腺及內(nèi)直肌分界不清晰,大部分密度均勻，T2WI稍高信號(hào)，T1W1稍低信號(hào)，增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化，腫塊鄰近眶外側(cè)壁和上壁外側(cè)骨髓信號(hào)失常；F：圖C患者增強(qiáng)CT顯示：右眼淚腺及外眥部見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度影，輕微強(qiáng)化，外直肌增粗，其外上側(cè)見(jiàn)一如組織密度結(jié)節(jié)影；邊界清晰，密度均勻，增強(qiáng)有強(qiáng)化。

圖2 A：多形性腺瘤：鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞形態(tài)和排列多樣，有腺管狀、實(shí)性塊狀、條索狀排列 (HE染色×200)；B：腺樣囊性癌：鏡下見(jiàn)篩狀結(jié)構(gòu) (HE染色×100)；C：上皮-肌上皮癌： 鏡下見(jiàn)異型腺體排列呈結(jié)節(jié)狀 (HE染色×50)；D：惡性多形性腺瘤：腺癌浸潤(rùn)，一些區(qū)域見(jiàn)多形性腺瘤背景(HE染色×100)；E：腺樣囊性癌腺腔細(xì)胞CCD117的表達(dá)(En Vision法免疫組化染色×200)；F：腺樣囊性癌中Ki67增殖指數(shù)>5%(En Vision法免疫組化染色×200)；G、H：上皮-肌上皮癌 ：免疫組化顯示肌上皮細(xì)胞為PCK(+)、SM(+)(免疫組化染色×100)。

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Clinical and pathological analysis of 25 cases with recurrent tumor of lacrimal gland

Yi Hu1,2, Wei-Min He11Department of Ophthalmology, West China Hospital Affiliated to Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China;2Department of Ophthalmology, the People’s Hospital of Dujiangyan, Dujiangyan 611830, Sichuan Province, China

Wei-Min He. Department of Ophthalmology, West China Hospital Affiliated to Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China. hewm888@hotmail.com

?AIM: To analyze the clinical features and histopathological types of recurrent lacrimal gland tumors.

recurrent tumor of lacrimal gland; clinic; pathology

1(610041)中國(guó)四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科；2(611830)中國(guó)四川省都江堰市人民醫(yī)院眼科

胡軼，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：眼眶病。

何為民，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向：眼眶病.hewm888@hotmail.com

2016-07-25

2016-11-07

:Hu Y, He WM. Clinical and pathological analysis of 25 cases with recurrent tumor of lacrimal gland.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2342-2344

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.47

Received：2016-07-25 Accepted：2016-11-07