趙紅星，黃媛霞，梁秋冬，徐海斌，王 磊

(1. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科，河南新鄉(xiāng) 453000；2. 深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院骨科，中國科學(xué)院深圳先進(jìn)技術(shù)研究院醫(yī)藥所推行中心，廣東深圳 518055 )

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◇經(jīng)驗(yàn)交流◇

股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

趙紅星1，黃媛霞1，梁秋冬1，徐海斌1，王 磊2

(1. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科，河南新鄉(xiāng) 453000；2. 深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院骨科，中國科學(xué)院深圳先進(jìn)技術(shù)研究院醫(yī)藥所推行中心，廣東深圳 518055 )

目的 探討股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2014年1月至2015年6月在我院行股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的145例患者的臨床資料，對其中29例術(shù)后股骨頭壞死的患者資料與同期其他患者的臨床資料進(jìn)行對比，應(yīng)用Logistic回歸分析比較兩組患者年齡、性別、手術(shù)方式、骨折類型(Garden分型)、復(fù)位質(zhì)量、傷后手術(shù)時(shí)間、術(shù)前牽引、負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定是否取出等因素，分析可能導(dǎo)致術(shù)后股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 單因素非條件Logistic回歸分析顯示，骨折類型(Garden分型)、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)前牽引與術(shù)后股骨頭壞死有顯著相關(guān)性(P<0.05)。多因素非條件Logistic回歸分析顯示，骨折類型(Garden分型)、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)前牽引顯著相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 骨折類型(Garden分型)、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)前牽引是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素，而年齡、性別、手術(shù)方式、傷后手術(shù)時(shí)間和內(nèi)固定是否取出等與術(shù)后股骨頭壞死關(guān)系不密切。

股骨頸骨折；股骨頭壞死；Logistic回歸分析；Garden分型

股骨頸骨折是髖部最常見的骨折之一，占髖部骨折的50%左右[1-2]。其中無移位型骨折占33%[3]，有移位型骨折占67%[4]。目前，手術(shù)治療依然是股骨頸骨折的主要治療方式。但是由于股骨頸特殊的解剖結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng)，術(shù)后有著較高的股骨頭壞死率，這對患者的生活質(zhì)量以及身體健康造成了嚴(yán)重的影響。本次研究主要探討股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2015年6月在我院行股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的145例患者的臨床資料，根據(jù)是否存在股骨頭壞死分為壞死組(29例)和非壞死組(116例)。 兩組患者基本臨床資料見表1。

表1 兩組患者的基本資料Tab.1 General data of patients in the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18周歲；②經(jīng)臨床癥狀和影像學(xué)診斷確診為股骨頸骨折；③骨密度良好，符合骨折手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤導(dǎo)致的病理性股骨頸骨折；②合并其他部位的骨折患者；③長期使用大劑量激素或者酗酒患者。

1.2 評定標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)位質(zhì)量[5]：復(fù)位后正側(cè)位X線片上的骨折對位力線，與正常的160°/180° 相比，將其偏差度相加。以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三級進(jìn)行評定，Ⅰ級<15°，Ⅱ級15°～30°，Ⅲ級>30°。

股骨頭壞死標(biāo)準(zhǔn)[6]：X線和CT檢查顯示早期表現(xiàn)為骨小梁模糊或股骨頭密度不均勻；中晚期可見大塊骨碎裂、塌陷及股骨頭不完整，甚至出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的改變。

1.3 分析方法 應(yīng)用Logistic回歸分析比較兩組患者年齡、性別、手術(shù)方式、骨折類型(Garden分型)、復(fù)位質(zhì)量、傷后手術(shù)時(shí)間、術(shù)前牽引、負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定是否取出等因素，分析可能導(dǎo)致術(shù)后股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素。各種危險(xiǎn)因素及其量化賦值見表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0(SPSS公司，美國)統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用Logistic回歸分析法進(jìn)行單因素和多因素分析，逐步篩選法選取最優(yōu)變量，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

單因素非條件Logistic回歸分析顯示，骨折類型(Garden分型)、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)前牽引有顯著相關(guān)性(P<0.05)，其余因素均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

多因素非條件Logistic回歸分析顯示，骨折類型(Garden分型)、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)前牽引顯著相關(guān)(P<0.05，表4)。

表2 股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的可能危險(xiǎn)因素及其量化賦值Tab.2 Possible risk factors for femoral head necrosis after femoral neck fracture fixation and quantified values

表3 股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的單因素Logistic回歸分析Tab.3 UnivariateLogisticregression analysis of femoral head necrosis after femoral neck fracture fixation

表4 股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的多因素Logistic回歸分析Tab.4 MultivariateLogisticregression analysis of femoral head necrosis after femoral neck fracture fixation

3 討 論

隨著人類社會的進(jìn)步，由于交通事故造成的創(chuàng)傷不斷增加，其中股骨頸骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。股骨頸骨折的治療一直都是骨科領(lǐng)域中的難題，其中骨折不愈合和股骨頭壞死是其兩個(gè)最主要的并發(fā)癥。高能量的暴力損傷可以使股骨頸周圍的血管直接損傷，導(dǎo)致股骨頭壞死。股骨頸骨折手術(shù)治療時(shí)，無論是切開復(fù)位還是閉合復(fù)位都可以引起髖關(guān)節(jié)周圍血管挫傷，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷引起血小板粘附，最終形成栓塞，導(dǎo)致慢性的股骨頭缺血性壞死。

本研究采用單因素和多因素的Logistic回歸分析顯示，骨折類型、復(fù)位質(zhì)量和術(shù)前牽引是術(shù)后股骨頭壞死的重要危險(xiǎn)因素。股骨頸骨折分型的嚴(yán)重程度可以決定骨折當(dāng)時(shí)的血管損傷情況，外傷的暴力越大，骨折錯位越嚴(yán)重，血管損傷越嚴(yán)重。Garden分型被認(rèn)為是股骨頸骨折后股骨頭壞死的決定性因素[7-9]。本研究通過骨折的對位力線來評定骨折的復(fù)位質(zhì)量。隨著復(fù)位質(zhì)量越差，力線偏離的角度也越大，導(dǎo)致股骨頭壞死的概率也越大。其原因可能為骨折復(fù)位力線偏離導(dǎo)致股骨頭存在旋轉(zhuǎn)或者內(nèi)翻，增加骨折面剪切力的同時(shí)還影響股骨頭周圍的血供，造成股骨頭壞死。另有研究表明，復(fù)位不良導(dǎo)致股骨頭-髖臼間的相互關(guān)系改變，髖臼對股骨頭的應(yīng)力發(fā)生改變，導(dǎo)致壞死[10-13]。另外，本研究顯示術(shù)前牽引與股骨頭的壞死也有顯著相關(guān)性。過去認(rèn)為術(shù)前牽引可以有效地控制骨折斷端再次移位，降低因再次移位導(dǎo)致股骨頭壞死的可能。目前有學(xué)者認(rèn)為，過度牽引可增加股骨頭的缺血性壞死率[14-16]。我們采用單因素和多因素的Logistic回歸分析均顯示術(shù)前牽引是股骨頭壞死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。分析其原因可能為牽引時(shí)，關(guān)節(jié)囊處于緊張狀態(tài)，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，不僅引起髓內(nèi)氧分壓降低，使得骨細(xì)胞缺血、缺氧，還會導(dǎo)致血管阻塞使股骨頭血液供應(yīng)不足，引起壞死。另外，本次研究表明年齡、性別、手術(shù)方式、傷后手術(shù)時(shí)間和內(nèi)固定是否取出等因素與股骨頭壞死沒有顯著相關(guān)性。

閉合復(fù)位和切開復(fù)位兩種手術(shù)方式對于股骨頭壞死的影響仍存在較大爭議。閉合復(fù)位時(shí)可以避免二次破壞股骨頭的血液供應(yīng)，有利于骨折斷端的愈合，但是對于骨折嚴(yán)重的患者難以達(dá)到切開復(fù)位的效果。切開復(fù)位可以使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，清除骨折斷端處的血腫，緩解局部血腫造成的張力，從這方面來講，切開復(fù)位也是利于骨折愈合的。而本次研究中Logistic回歸分析顯示手術(shù)方式對于股骨頭壞死沒有明顯相關(guān)性。

傷后手術(shù)時(shí)間對于股骨頭壞死的影響也存在爭議。通常認(rèn)為在骨折早期進(jìn)行手術(shù)治療可以使局部受到壓迫的血管盡快恢復(fù)通暢，降低骨折淤血造成的關(guān)節(jié)囊的壓力，有利于促進(jìn)骨折的愈合。但也有學(xué)者認(rèn)為，早期手術(shù)會加重破壞骨折局部的血液供應(yīng)，延期手術(shù)可以使腫脹消退利于骨折愈合。因治療3個(gè)月內(nèi)骨折愈合欠佳，不宜完全負(fù)重，否則容易引起骨折斷端移位、內(nèi)固定松動。因此，對于手術(shù)后患者的康復(fù)治療也應(yīng)當(dāng)足夠重視，不宜過早下地，也不能臥床時(shí)間過長。對于術(shù)后內(nèi)固定是否取出，有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定存留會增加股骨頭內(nèi)的壓力，從而導(dǎo)致股骨頭壞死幾率增加。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物對股骨頭有一定的支撐、減壓作用。

綜上所述，骨折類型(Garden 分型)、復(fù)位質(zhì)量、術(shù)前牽引是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死的重要危險(xiǎn)因素，而年齡、性別、手術(shù)方式、傷后手術(shù)時(shí)間和內(nèi)固定是否取出等因素與之關(guān)系不大。

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(編輯 邱 芬)

The correlation factors for femoral head necrosis after internal fixation in femoral neck fracture

ZHAO Hong-xing1, HUANG Yuan-xia1, LIANG Qiu-dong1, XU Hai-bin1, WANG Lei2

(1. Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University, Xinxiang 453000; 2. Department of Orthopedics, the Affiliated Luohu Hospital of Shenzhen University; Shenzhen Institute of Advanced Technology,Chinese Academy of Sciences, Shenzhen 518055, China)

Objective To investigate the correlation factors for femoral head necrosis after internal fixation in femoral neck fracture. Methods We made a retrospective analysis of the clinical data of 145 patients who underwent femoral neck fracture fixation surgery in our hospital between January 2014 and June 2015. We compared the clinical data of 29 patients with postoperative femoral head necrosis with those of the other patients treated at the same period. Logistic regression analysis was made to compare age, sex, surgery type, fracture type (Garden classification), quality of reduction, post-injury operation time, intraoperative traction, load time, internal fixation and other factors to explore the possible risk factors for postoperative femoral head necrosis. Results Univariate Logistic regression analysis showed that fracture type (Garden classification), quality of reduction, and preoperative traction were significantly correlated with postoperative femoral head necrosis (P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that fracture type (Garden classification), quality of reduction, preoperative traction had significant correlation (P<0.05). Conclusion Fracture type (Garden classification), quality of reduction, and preoperative traction are risk factors for femoral head necrosis after femoral neck fracture fixation. Age, sex, surgery type, surgery time after injury, and internal fixation are not closely related to postoperative femoral head necrosis.

femoral neck fracture; femoral head necrosis; Logistic regression analysis; Garden classification

2016-04-05

2016-08-22

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81201384)

Supported by the National Natural Science Foundation of China (No.81201384)

徐海斌. E-mail: gkzhx1603@sina.com

R683.42

A

10.7652/jdyxb201606027

優(yōu)先出版：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20161012.0944.002.html(2016-10-12)