李代昆，李韻青，郭亞楠，蔡 偉，余雪梅，薛建江△，張德純

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué)分子醫(yī)學(xué)與腫瘤研究中心病原生物學(xué)教研室，重慶 400016)

?

·論 著·

慢性阻塞性肺疾病肺部感染的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)分析

李代昆1，李韻青1，郭亞楠2，蔡 偉1，余雪梅1，薛建江1△，張德純2

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué)分子醫(yī)學(xué)與腫瘤研究中心病原生物學(xué)教研室，重慶 400016)

目的 分析白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)測(cè)定在早期慢性阻塞性肺疾病(COPD)肺部感染診斷的臨床使用價(jià)值及COPD肺部感染病原菌分布情況。方法 選擇186例臨床診斷為COPD的住院患者為感染組，以60名健康體檢者為對(duì)照組，比較兩組WBC、NEUT%、CRP水平；以痰培養(yǎng)結(jié)果分為正常菌群組和有病原菌生長(zhǎng)組，按培養(yǎng)出的病原菌分為革蘭陽性(G+)菌組和革蘭陰性(G-)菌組，對(duì)各組患者WBC和CRP水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)這兩項(xiàng)指標(biāo)的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值進(jìn)行比較。對(duì)痰培養(yǎng)陽性結(jié)果分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 感染組患者WBC、NEUT%和CRP水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。正常菌群組患者WBC和CRP水平與有病原菌生長(zhǎng)組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。痰培養(yǎng)陽性中真菌86株，以白假絲酵母最多，占35.85%；細(xì)菌73株，G+菌組患者WBC、NEUT%、CRP水平與G-菌組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。結(jié)論COPD患者WBC、NEUT%和CRP水平高于健康者，但由于WBC、NEUT%與CRP檢測(cè)影響因素多，不能對(duì)COPD肺部感染進(jìn)行早期診斷。

肺疾病,慢性阻塞性； 細(xì)菌感染； 白細(xì)胞； 中性白細(xì)胞；C反應(yīng)蛋白質(zhì)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)肺部感染以細(xì)菌感染多見，因此判斷COPD患者是否存在下呼吸道細(xì)菌感染具有重要的臨床價(jià)值。目前診斷細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”為痰培養(yǎng)，但痰培養(yǎng)用時(shí)長(zhǎng)且污染因素多，很多情況下不能及時(shí)為臨床提供感染依據(jù)，因此能夠提示早期細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室檢查有一定價(jià)值[1]。本研究收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院2012年1月1日至2014年12月31日臨床診斷為COPD的住院患者的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)，對(duì)白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)對(duì)COPD細(xì)菌及真菌感染的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了分析并對(duì)細(xì)菌分布情況進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月1日至2014年12月31日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院住院、臨床診斷為COPD的患者186例，均有不同程度發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息及呼吸困難等癥狀，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)2002年頒布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)及急性加重期的各項(xiàng)指標(biāo)，并排除合并嚴(yán)重心血管疾病、肝膽系統(tǒng)疾病、其他系統(tǒng)感染及2周內(nèi)抗感染治療及服用非甾體消炎藥者。對(duì)照組為60例健康體檢者，年齡60～90歲，平均(65.7±3.3)歲。以痰培養(yǎng)結(jié)果分為正常菌群組和有病原菌生長(zhǎng)組，按培養(yǎng)出的病原菌分為革蘭陽性(G+)菌組和革蘭陰性(G-)菌組。

1.2 儀器與試劑 WBC與NEUT%測(cè)定采用希斯美康XS-800i全血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀，CRP測(cè)定采用邁瑞B(yǎng)S-800全自動(dòng)生化儀，細(xì)菌鑒定采用法國梅里埃ATB Expression系統(tǒng)及配套ID32E、ID32GN板條。

1.3 方法 患者清晨用生理鹽水漱口后用力咳出深部痰液于無菌盒中；氣管插管或氣管切開患者用無菌吸痰管吸痰置于無菌盒中并立即送檢培養(yǎng)，痰液標(biāo)本經(jīng)質(zhì)量評(píng)估：膿細(xì)胞每高倍視野大于25個(gè)，上皮細(xì)胞每高倍視野小于10個(gè)為合格標(biāo)本。痰標(biāo)本接種于血培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基，置于37 ℃孵育箱培養(yǎng)18～24 h；接種于沙保培養(yǎng)基置于30 ℃孵育箱培養(yǎng)18～24 h。觀察并鑒定培養(yǎng)結(jié)果。痰液培養(yǎng)及病原菌鑒定按全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行。取痰標(biāo)本的同時(shí)采集同一患者前臂靜脈血，采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝劑采血管檢測(cè)血常規(guī)，促凝劑采血管標(biāo)本用離心機(jī)以3 500 r/min離心5 min，分離血清用于CRP和PCT檢測(cè)。WBC正常值為(4～10)×109L-1，CRP正常值為小于8 mg/L。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 本研究共納入186例肺部感染的COPD患者，均有痰培養(yǎng)結(jié)果，其中男149例，女37例；年齡59～96歲，平均(74.89±7.15)歲。痰培養(yǎng)結(jié)果為正常菌群者59例，占31.72%，按有病原菌生長(zhǎng)的痰培養(yǎng)結(jié)果分為只有1種細(xì)菌或真菌生長(zhǎng)及有2種及以上病原菌生長(zhǎng)2種情況，其中共計(jì)培養(yǎng)出細(xì)菌73株，占39.25%；培養(yǎng)出真菌86株，占46.24%。

2.2 感染組與對(duì)照組檢測(cè)結(jié)果比較 感染組患者WBC、NEUT%、CRP水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 感染組與對(duì)照組檢測(cè)結(jié)果比較

-:無數(shù)據(jù)。

2.3 正常菌群組與有病原菌生長(zhǎng)組檢測(cè)結(jié)果比較 正常菌群組CRP陽性率與有病原菌生長(zhǎng)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.41，P>0.05)，CRP水平比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.93，P>0.05)。正常菌群組WBC陽性率與有病原菌生長(zhǎng)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.37，P>0.05)，WBC檢測(cè)值比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.20，P>0.05)。正常菌群組PCT水平與有病原菌生長(zhǎng)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 正常菌群組與有病原菌生長(zhǎng)組CRP檢測(cè)結(jié)果對(duì)比

2.4 靈敏度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值比較CRP靈敏度明顯高于WBC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.11，P<0.05)。但特異性與陽性預(yù)測(cè)值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 正常菌群組與有病原菌生長(zhǎng)組WBC檢測(cè)結(jié)果比較

表4 靈敏度、特異性、陽性預(yù)測(cè)值比較(%)

*：χ2=38.11，P<0.05，與WBC比較。

2.5 病原菌分布情況 共培養(yǎng)出病原菌159株，其中細(xì)菌73株，真菌86株。73株細(xì)菌中G+菌15例，G-菌58例，G+菌主要包括金黃色葡萄球菌(20.00%，3/15)、表皮葡萄球菌(6.67%，1/15)、緩癥鏈球菌(13.33%，2/15)、黏液羅氏菌(33.33%，5/15)等；G-菌主要包括銅綠假單胞菌(32.76%，19/58)、肺炎克雷伯菌(15.52%，9/58)、鮑曼不動(dòng)桿菌(13.79%，8/58)、流感嗜血桿菌(12.07%，7/58)、大腸埃希菌(6.90%，4/58)、嗜麥芽窄食單胞菌(5.17%，3/58)等。G+菌組患者WBC為(8.66±4.22)×109L-1、NEUT%為(79.95±10.06)%、CRP為(55.48±49.22)mg/L，G-菌組患者WBC為(9.95±4.39)×109L-1、NEUT%為(81.27±10.14)%、CRP為(57.73±14.27)mg/L。兩組WBC、NEUT%、CRP水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.014、0.449、0.06，P>0.05)。見表5。

表5 病原菌分布情況(n =159)

3 討 論

由于COPD肺部感染原因較多，且通常在感染初期有咳痰癥狀，常規(guī)的診斷、鑒別方式一般采用痰培養(yǎng)，若在患者肺部感染初期，病原體沒有及時(shí)鑒別，待到后期痰培養(yǎng)結(jié)果出來時(shí)其感染區(qū)域往往已經(jīng)擴(kuò)散，病癥同時(shí)也在不斷加重。而如果在感染初期使用抗菌藥物治療，同樣會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，極易增加雙重感染發(fā)生的概率，影響患者的正常治療。因此如何正確快速判定患者感染非常重要。

本研究選擇的186例COPD肺部感染患者特點(diǎn)為老年患者多，平均年齡(74.89±7.15)歲，男性較多，占80.12%。本研究結(jié)果表明，當(dāng)COPD患者出現(xiàn)肺部感染時(shí)WBC、NEUT%、CRP水平均較健康者呈不同程度增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，故三者對(duì)COPD肺部感染均有重要的診斷價(jià)值。將所選的186例患者的痰培養(yǎng)結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)結(jié)合起來比較分析發(fā)現(xiàn)正常菌群組患者WBC、CRP水平與有病原菌生長(zhǎng)組接近，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。WBC是一種傳統(tǒng)檢測(cè)指標(biāo)，但其受年齡、應(yīng)激、藥物、外界環(huán)境及個(gè)體差異等因素的影響較大，甚至部分感染者WBC變化并不顯著，因此以WBC作為細(xì)菌感染的單一診斷指標(biāo)有一定的局限性。CRP是一種能與肺炎球菌C多糖結(jié)合的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在炎癥發(fā)生時(shí)4～6h內(nèi)CRP可迅速升高，30～50h達(dá)峰值，且半衰期相對(duì)較短(4～6h)。其不受性別、年齡及高球蛋白血癥等多種因素的影響，當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)即能快速降至正常水平。此外檢測(cè)CRP快速、簡(jiǎn)單、價(jià)廉，因此，CRP較其他急性期反應(yīng)物質(zhì)能夠更有效地監(jiān)測(cè)療效，以及是否合并有細(xì)菌感染；但CRP雖有一定的靈敏度，但其特異性較差，有研究表明，CRP升高除了出現(xiàn)在局部感染、外科損傷或敗血癥等炎性反應(yīng)中外，2型糖尿病、高血壓、消化系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕病和腦血管疾病等CRP水平亦會(huì)升高[2]。CRP意義之廣泛限制了其在COPD肺部感染診斷中的價(jià)值。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道的結(jié)果相符。

國內(nèi)很多研究表明，呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染患者PCT水平和非細(xì)菌感染患者PCT水平差異顯著[5-7]。在人體正常生理狀態(tài)下PCT極低(<0．01ng/mL)，然而在病理狀態(tài)下由于受到細(xì)菌毒素及炎性細(xì)胞因子的刺激，PCT水平隨之增高，在全身炎癥反應(yīng)前2～3h即可以升高，因此，具有早期診斷價(jià)值，然而在病毒感染、癌性發(fā)熱、慢性非特異性炎癥、移植物宿主排斥反應(yīng)等疾病時(shí)PCT水平一般不升高，僅在受到細(xì)菌感染時(shí)才明顯升高，因此PCT具有特異性的診斷價(jià)值，但本研究檢測(cè)PCT患者較少，正常菌群組PCT水平與有病原菌生長(zhǎng)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究對(duì)WBC和CRP2項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的靈敏度、特異性和陽性預(yù)測(cè)值進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，CRP靈敏度明顯高于WBC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，但特異性與陽性預(yù)測(cè)值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明CRP對(duì)COPD肺部感染診斷價(jià)值高于WBC，在一些癥狀不明顯、WBC和NEUT%檢測(cè)結(jié)果正常的患者中進(jìn)行CRP檢測(cè)對(duì)診斷可能具有決定性的意義，與胡冬梅[8]的研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示，COPD肺部感染中白假絲酵母所占比例較大，白假絲酵母是人體口腔咽喉部位正常菌群，老年人?；加卸喾N慢性基礎(chǔ)疾病，當(dāng)免疫功能低下時(shí)就會(huì)轉(zhuǎn)化為優(yōu)勢(shì)菌群，對(duì)人體造成傷害。COPD細(xì)菌感染以G-菌為主，在G-菌中又以非發(fā)酵菌多見，由于本研究所選病例多為抵抗力較弱的老年人，所以，多數(shù)患者所感染細(xì)菌為條件致病菌，而且除細(xì)菌外，真菌也是主要感染的病原菌。G+菌組患者WBC、NEUT%、CRP水平與G-菌組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。與黃曉霞等[9]研究結(jié)果不一致，分析其原因：(1)統(tǒng)計(jì)人群不同，年齡層、地區(qū)均有較大差異；(2)統(tǒng)計(jì)的G+菌組病例尚少，只有15例，可能不能夠反映本地區(qū)人群的整體情況。

本研究探討了WBC、NEUT%、CRP檢測(cè)在COPD肺部感染中的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示，COPD肺部感染患者WBC、NEUT%、CRP均升高，均可作為COPD肺部感染的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目；其中CRP有較好的靈敏度，可以提高細(xì)菌感染診斷率，值得臨床推廣應(yīng)用。而這些實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均不具有很好的特異性，PCT特異性可能強(qiáng)于前面所述各項(xiàng)指標(biāo)。如果初步診斷為細(xì)菌感染后這些指標(biāo)也不能初步區(qū)分細(xì)菌是G+菌或G-菌。因此，WBC與CRP的預(yù)測(cè)價(jià)值均有限，痰培養(yǎng)仍是診斷肺部感染不可替代的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

PCT急診臨床應(yīng)用專家組認(rèn)為不是所有的細(xì)菌性肺炎患者PCT水平均增高，據(jù)統(tǒng)計(jì)約50%細(xì)菌性肺炎患者PCT<0.5ng/mL，28%細(xì)菌性肺炎患者PCT<0.1ng/mL，除細(xì)菌感染外還有很多非感染性疾病會(huì)導(dǎo)致PCT水平增高[10]。PCT水平正?；蜉p度增高不能排除肺部感染。因此，靈敏度好、特異性高的具有鑒別診斷意義的新指標(biāo)尚有待于進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。

[1]董西華，阿布都外力·吐尼牙孜，杜毅鑫.PCT和CRP聯(lián)合檢測(cè)在細(xì)菌性肺炎和支原體肺炎鑒別診斷中的價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(10)：1532-1534.

[2]王凡.C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)與臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(14)：1761-1763.

[3]張曉慧，李光韜，張卓莉.C反應(yīng)蛋白與超敏C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)及其臨床意義[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2011，5(1)：74-79.

[4]祝筱姬，胡德忠，褚海波.C反應(yīng)蛋白檢測(cè)在肺部感染中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(23)：3619-3621.

[5]劉焰.降鈣素原聯(lián)合C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞檢測(cè)在新生兒感染性肺炎中的臨床價(jià)值探討[J].中外醫(yī)療，2014，33(8)：174.

[6]王樹岐.血清降鈣素原在呼吸系統(tǒng)感染性疾病中的診斷價(jià)值[J].中外醫(yī)療，2014，33(8)：183.

[7]陳紅芳.探討血清降鈣素原在感染性疾病中的診斷價(jià)值[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(11)：2296.

[8]胡冬梅.血清降鈣素原在下呼吸道感染中的診斷價(jià)值[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(34)：111-112.

[9]黃曉霞，湯進(jìn)，柏瑩.PCT、CRP、WBC、Neu%在鑒別診斷兒童細(xì)菌感染及G+與G-菌感染中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34(14)：1850-1852.

[10]降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組.降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(9)：944-951.

Laboratory indicators of lung infection for patients with chronic obstructive pulmonary disease

LiDaikun1，LiYunqing1，GuoYanan2，CaiWei1，YuXuemei1，XueJianjiang1△，ZhangDechun2

(1.DepartmentofClinicalLaboratory，University-TownHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing401331，China;2.DepartmentofPathogenicBiology，MolecularofMedicineandTumorResearchCenter，ChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016，China)

Objective To evaluate the clinical value of white blood cell(WBC)，neutrophilic granulocyte percentage(NEUT%) and C-reactive protein(CRP) in lung infection of early chronic obstructive pulmonary disease(COPD)，and analyse the pathogen distribution.Methods 186 cases of hospitalized patients with COPD were enrolled as research group and 60 healthy ones as control group.Compared WBC，NEUT%，CRP levels between the two groups.According to sputum culture results,patients were divided into normal flora group and pathogen growth group;according to the type of pathogen,patients were divided into G+and G-group.Analyse WBC and CRP levels in each groups and compare sensitivity，specificity and positive predictive value of the two indicators.Distribution of positive sputum culture results were statistically analyzed.Results The levels of three indicators in research group were higher than those in control group(P<0．05).WBC and CRP levels in normal flora and pathogen growth groups were not significantly different(P>0．05).Based on sputum culture positive results，the number of fungi is 86,and Candida albicans were the most accounting for 35.85%.The number of bacteria were 73 strains.Differences in WBC，NEUT% and CRP between G+group and G-group were not significant(P>0．05).Conclusion WBC，NEUT% and CRP levels in COPD patients were higher than those in healthy group.But due to many factors which could affect the levels of WBC，NEUT% and serum CRP，a preliminary diagnosis of COPD lung infection can′t be made just through the three indicators.

pulmonary disease,chronic obstructive； bacterial infections； leukocytes； neutrophils； C-reactive protein

李代昆，男，講師，主要從事臨床微生物學(xué)與檢驗(yàn)的研究?！?/p>

E-mail：1208456960@qq.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.02.010

A

1673-4130(2016)02-0166-03

2015-08-11)