陳 亮，溫生新

（1.青海省公安廳刑警總隊刑事科學(xué)技術(shù)研究管理中心，青海西寧810001；2.西寧市交警支隊，青海810000）

·案例分析·

結(jié)合案例探討腦willis環(huán)血管疾患破裂猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定

陳 亮1，溫生新2

（1.青海省公安廳刑警總隊刑事科學(xué)技術(shù)研究管理中心，青海西寧810001；2.西寧市交警支隊，青海810000）

大腦動脈環(huán)； 血管疾病； 蛛網(wǎng)膜下腔出血； 猝死； 法醫(yī)病理學(xué)； 病例報告

在法醫(yī)實際檢案中非正常死亡案例并不少見，其中腦willis環(huán)血管病變破裂致非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡案例占了一定的比例。但往往腦willis環(huán)動脈病灶微小且常包裹于凝血塊中，很多時候肉眼難以發(fā)現(xiàn)動脈病灶，死因難以明確，而死亡原因的確定對死亡性質(zhì)的確立至關(guān)重要。故作者認為，在懷疑腦willis環(huán)血管病變破裂死亡案例中應(yīng)常規(guī)仔細檢查腦willis環(huán)，并進一步進行組織學(xué)檢驗?，F(xiàn)以4個案例對其法醫(yī)學(xué)鑒定進行探討。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，女，58歲，牧民。2010年2月25日在某地旅行社內(nèi)死亡。尸檢：尸表未見損傷，大腦額、顳葉及腦底蛛網(wǎng)膜下腔出血，呈對稱性分布，主要位于腦基底池部位及其附近，并見血凝塊。腦室內(nèi)充滿凝血?；讋用}分叉處見直徑1 cm囊狀動脈瘤（圖1），有破口。其余臟器未見異常。組織病理學(xué)診斷：（1）腦重度水腫、瘀血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，內(nèi)囊出血，見軟化灶、缺血性神經(jīng)元、腫脹的膠質(zhì)細胞增生及淋巴細胞浸潤，基底動脈瘤破裂出血（圖2）；（2）心肌細胞肥大與萎縮并存，肌纖維斷裂，心肌間出血，脂肪心；（3）區(qū)域性肺水腫或肺泡性肺氣腫及肺大泡形成；（4）腎、脾內(nèi)小動脈硬化及瘀血。

圖1 腦willis環(huán)椎動脈分叉處先天性動脈瘤（箭頭所指）

圖2 腦willis環(huán)錐動脈分叉處先天性動脈瘤表面蛛網(wǎng)膜下腔出血（蘇木精-伊紅染色，40×）

1.2 病例2 患者，男，62歲，農(nóng)民。2013年7月7日因瑣事與他人打斗受傷倒地，送往醫(yī)院搶救無效死亡。尸檢：前額、眉弓、面頰、雙上肢多處表皮擦傷、皮下出血或挫裂傷。頭頂部、枕部多處小片狀皮下出血。枕部硬膜下出血，約150 mL，大腦額、顳、頂葉及腦底蛛網(wǎng)膜下腔出血及凝血，呈對稱性分布。腦室內(nèi)凝血，雙側(cè)顳葉、頂葉表面見挫傷灶，顱中窩見長3.5 cm橫行骨折線。腦willis環(huán)之大腦前動脈根部動脈瘤及破裂口。組織病理學(xué)診斷：（1）頂、顳、枕葉，小腦及腦干蛛網(wǎng)膜下腔及軟腦膜下出血；（2）大腦前后連合、額葉、頂葉、內(nèi)囊、小腦、小腦臂、腦干中腦腦橋交界水平面、三叉神經(jīng)水平面、橋延溝水平面腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)性出血灶；（3）顳葉梗死灶；（4）基底動脈環(huán)大腦前動脈根部動脈瘤破裂出血；（5）腦水腫、瘀血。

1.3 病例3 患者，男，44歲。2013年3月13日在宿舍內(nèi)死亡。尸檢：頭頂部1.5 cm×1.0 cm頭皮下出血，顱骨無骨折，大腦額、頂、顳葉，腦底，腦干及小腦表面蛛網(wǎng)膜下腔見出血（圖3），呈對稱性分布。雙側(cè)腦室內(nèi)見凝血。心臟表面見點狀出血，冠狀動脈肉眼見狹窄Ⅱ級，主動脈起始部內(nèi)膜多處黃色斑塊。組織病理學(xué)診斷：（1）大腦前后連合、小腦臂實質(zhì)內(nèi)小出血灶及血管周圍出血；（2）額葉、顳葉、腦底部、腦干、小腦表面廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血；（3）腦willis環(huán)之椎動脈部分粥樣硬化伴粥樣腫脹、夾層動脈瘤形成并破裂出血（圖4），腦水腫；（4）心肌間質(zhì)出血，主動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣硬化狹窄Ⅱ級；（5）部分區(qū)域肺水腫或肺泡內(nèi)出血；（6）輕度間質(zhì)性肝炎；（7）高血壓之腎改變；（8）慢性萎縮性胃炎；（9）多臟器瘀血。

圖4 腦willis環(huán)椎動脈部位粥樣硬化伴粥樣腫脹形成夾層動脈瘤并破裂出血（蘇木精-伊紅染色，40×）

1.4 病例4 患者，男，41歲。2014年8月16日與他人發(fā)生打斗后倒地死亡。尸檢：口、鼻腔內(nèi)見血痂，右側(cè)下頜角3.0 cm×3.0 cm皮下出血，大腦顳葉、額葉、腦底、小腦蛛網(wǎng)膜下腔出血（圖5），腦willis環(huán)動脈肉眼未見動脈瘤及血管畸形等病變。組織病理學(xué)診斷：（1）額、頂、顳、枕葉，腦干及小腦蛛網(wǎng)膜及軟腦膜下腔出血，實質(zhì)內(nèi)血管周出血，后連合、腦干實質(zhì)內(nèi)見小出血灶，腦水腫及瘀血；（2）心肌間質(zhì)水腫，心肌細胞核腫脹，心肌瘀血，脂肪心；（3）腎近曲小管上皮自溶，腎瘀血。

圖5 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦底動脈無損傷及病變

2 討 論

腦血管疾患包括動脈瘤、動靜脈畸形等。腦動脈瘤包括先天性動脈瘤、動脈粥樣硬化性動脈瘤和細菌性動脈瘤等，以先天性動脈瘤最常見，約占95%。先天性動脈瘤又稱為囊狀動脈瘤，多見于腦底動脈環(huán)分叉處，通常體積較小，直徑5～10 mm，多為單發(fā)。一般認為主動脈分叉處中膜先天發(fā)育缺陷，管壁較薄弱，加上血管內(nèi)壓力作用，局部逐漸擴張形成動脈瘤。腦動脈瘤破裂多發(fā)生在20～50歲，5歲兒童也有個別文獻報道[1]。一旦破裂可發(fā)生嚴重蛛網(wǎng)膜下腔出血，多數(shù)無前驅(qū)癥狀而迅速陷入昏迷以至死亡，僅有少數(shù)有碰撞打擊、情緒激動等誘因。本文病例1、2系先天性動脈瘤，瘤壁不能承受動脈血管內(nèi)壓力而破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致死亡。其中病例2大腦損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死與非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血并存。病例3解剖及病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)死者患高血壓、動脈粥樣硬化，系動脈粥樣硬化性動脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致死亡。

蛛網(wǎng)膜下腔出血原因有兩大類：非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（又稱為自發(fā)行或病理性蛛網(wǎng)膜下腔出血）和損傷性/創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見于腦血管疾患引起的血管破裂，出血范圍廣泛，常呈對稱性分布，好發(fā)于腦基底池部位及其附近，且很快發(fā)生死亡。損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血系由頭部創(chuàng)傷所致，常并發(fā)顱骨骨折、腦挫裂傷等，最常見呈點狀、片狀，大多數(shù)在腦挫傷附近，在兩大腦半球呈不對稱性分布，主要來源是腦皮質(zhì)小血管或球網(wǎng)膜下腔靜脈破裂。該種出血速度較慢，出血量較少[2-3]。但在實際檢案中以此作為自發(fā)性和創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的唯一鑒別依據(jù)就可能做出錯誤的鑒定。胡小平[4]報道了1例酷似腦血管疾患破裂出血的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血案例，李明建[5]報道了1例創(chuàng)傷性腦willis動脈環(huán)破裂，李愛慈[6]報道了1例孤立性創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致死亡，肖華明等[7]報道了1例創(chuàng)傷致腦動脈瘤破裂。本文病例4也是1例似自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血特點的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，腦willis動脈環(huán)及椎動脈均未見破裂口，腦損傷系右側(cè)下頜角受打擊所致，出血量大且廣泛，可能與飲酒有關(guān)。故在該類死亡案例的法醫(yī)學(xué)鑒定中對腦willis環(huán)的檢查及組織學(xué)檢驗至關(guān)重要。

腦willis動脈環(huán)檢查由于血管病變微小、病變血管多被凝血包裹，故尋找病灶部位具有一定難度。凡在尸檢中遇到蛛網(wǎng)膜下腔出血具備以下特點：出血范圍較大、出血部位多集中于腦基底池部位及其附近、死者死亡時間快者無論腦表面是否還有挫傷灶均應(yīng)進一步檢查腦willis環(huán)。檢查腦底動脈、椎動脈的方法：（1）將尸體俯臥位放置，沿雙側(cè)乳突連線切開項部皮膚，沿項部后正中線切開皮膚之第6頸椎；（2）去除肌肉及軟組織，暴露棘突及椎弓后段；（3）自寰椎橫突上分離椎動脈V3段并進行觀察；（4）沿眉弓和枕外隆突水平環(huán)形鋸開顱骨，再沿枕骨髁與枕骨大孔連線向上鋸至顳鱗中段；（5）將頸1～5椎弓鋸開取下，并去除枕骨骨片；（6）自上向下剪開硬腦膜至橫竇，向兩側(cè)“T”形剪開小腦幕；（7）暴露小腦、脊髓和脊神經(jīng)；（8）暴露椎動脈V4段；（9）沿兩側(cè)縱行剪開硬膜至椎動脈在寰枕膜的入口處；（10）除去顱蓋，剪斷小腦幕和小腦鐮基地部，于頸4水平切斷脊髓，切斷脊神經(jīng)、腦神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、視交叉，取出大腦、小腦、腦干及頸髓。至此全部腦底動脈環(huán)及基底動脈包括椎動脈V3、4段被完整暴露。作者總結(jié)檢查基底動脈環(huán)的方法：（1）在枕骨大孔處離斷脊髓，取出大腦，用水沖去腦底積血，小心剝離凝血塊與腦willis環(huán)，當動脈病變較大時肉眼即可觀察并提取進行組織病理學(xué)檢驗。（2）用水沖去腦底積血，小心剝離凝血塊與腦willis環(huán)，當病變微小、肉眼無法辨別時可將腦組織用4%福爾馬林固定1 d后取出進行下一步檢查，即夾閉雙側(cè)頸內(nèi)動脈，用注射器沿椎動脈向腦willis環(huán)注入美蘭液體，觀察腦willis環(huán)美蘭液體漏出點，確定血管破裂處，并提取腦willis環(huán)進行組織病理學(xué)檢查；（3）有時在一些不利的客觀條件下（如在本省因尊重少數(shù)民族習(xí)慣等原因，一些尸體解剖是在天葬臺完成）無法完成第2步的操作則完整提取腦組織及腦底動脈系統(tǒng)（可用組織固定液固定）送組織病理實驗室由病理醫(yī)生或法醫(yī)提取腦willis

環(huán)，觀察、尋找病變動脈，肉眼無法發(fā)現(xiàn)時可垂直于血管血流方向?qū)δXwillis環(huán)間隔0.2 cm進行完整取材，標明取材部位。經(jīng)組織包埋（血管腔垂直向下）、切片、蘇木精-伊紅染色后在顯微鏡下觀察并發(fā)現(xiàn)病變動脈，必要時可還探索進行免疫組織染色進一步確診血管病變[8]。

[1] 趙慶順，何川，李靜偉.閉塞雙側(cè)椎動脈治療兒童基底動脈巨大動脈瘤一例[J].中國腦血管病雜志，2015，12（2）：94-96.

[2] 劉文，黃光照，麻永昌．中國刑事科學(xué)技術(shù)大全：法醫(yī)病理學(xué)[M]．北京：中國人民公安大學(xué)出版社，2004：258-260.

[3] 閔建雄.法醫(yī)損傷學(xué)[M].北京：中國人民公安大學(xué)出版社，2010：159-160.

[4] 胡小平．拳擊頭部致急性珠網(wǎng)膜下腔出血一例[J]．法醫(yī)學(xué)雜志，1993，9（4）：184．

[5] 李明建.外傷性大腦willis動脈環(huán)破裂1例報告[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，1997，4（4）：175.

[6] 李愛慈.孤立性外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡1例[J].河南科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2007，25（2）：146.

[7] 肖華明，郭慶雷，鄒積典.外傷致腦動脈瘤破裂1例報告[J].山東醫(yī)藥，2009，49（5）：67.

[8] 齊巍，趙繼宗，王碩，等.基質(zhì)金屬蛋白酶與腦囊性動脈瘤破裂的相關(guān)性研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2004，26（1）：3-5.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.067

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1009-5519（2016）22-3576-03

2016-08-30）