何繼菲，何驚春

（1.重慶市第十三人民醫(yī)院預防保健科400053；2.九龍坡區(qū)疾病預防控制中心，重慶400053）

醫(yī)院內(nèi)感染管理持續(xù)質(zhì)量改進用于血液透析室效果評價

何繼菲1，何驚春2△

（1.重慶市第十三人民醫(yī)院預防保健科400053；2.九龍坡區(qū)疾病預防控制中心，重慶400053）

目的 評價持續(xù)質(zhì)量改進在醫(yī)院血液透析室醫(yī)院內(nèi)感染管理中的應用效果。方法 2015年2月至2016年2月根據(jù)醫(yī)院血液透析室存在的醫(yī)院內(nèi)感染管理問題，應用持續(xù)質(zhì)量改進方案進行整改；持續(xù)質(zhì)量改進實施前后分別選取接受血液透析的患者各300例，比較患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率；實施前后工作人員手、空氣和物品表面各采樣280、60、220份，比較環(huán)境微生物監(jiān)測合格率。結果 實施持續(xù)質(zhì)量改進后患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于實施前，工作人員手、空氣和物品表面環(huán)境微生物監(jiān)測合格率均明顯高于實施前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 醫(yī)院血液透析室醫(yī)院內(nèi)感染管理中應用持續(xù)質(zhì)量改進方案可降低患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率，提升環(huán)境微生物監(jiān)測合格率，值得進一步應用。

交叉感染； 質(zhì)量控制； 腎透析； 血液透析室

血液透析是利用血液透析機的“彌散、對流、吸附、超濾”原理為患者提供血液凈化治療的重要措施[1]。血液透析治療可延長患者生命，并提高其生活質(zhì)量，但透析患者自身免疫力較差，血液透析中各種侵入性操作可造成醫(yī)院內(nèi)感染，因此，血液透析室是醫(yī)院內(nèi)感染高危科室[2]。有研究顯示，醫(yī)院內(nèi)感染是影響血液透析患者死亡的主要因素之一，血液透析患者感染風險是普通人群的50倍[3]。所以，加強醫(yī)院內(nèi)感染的管理，落實消毒質(zhì)量監(jiān)控制度對血液透析室醫(yī)院內(nèi)感染的控制至關重要。持續(xù)質(zhì)量改進是基于全面質(zhì)量管理發(fā)展而來的新型管理理論，強調(diào)過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。本研究就醫(yī)院內(nèi)感染管理持續(xù)質(zhì)量改進的應用效果進行了分析，證實血液透析室應用持續(xù)質(zhì)量改進加強醫(yī)院內(nèi)感染的管理，可有效避免發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的風險，使醫(yī)療安全及醫(yī)療質(zhì)量得到有效保障，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年2月至2016年2月選取持續(xù)質(zhì)量改進實施前后接受血液透析患者各300例，比較患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率的差異。持續(xù)質(zhì)量改進實施前患者中男158例，女142例；年齡26～53歲，平均（35.50± 9.50）歲；持續(xù)質(zhì)量改進實施后患者中男135例，女165例；年齡28～57歲，平均（38.50±6.50）歲。持續(xù)質(zhì)量改進實施前后患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。持續(xù)質(zhì)量改進實施前后對工作人員手、空氣和物品表面分別為采樣各280、60、220份，比較持續(xù)質(zhì)量改進實施前后環(huán)境微生物監(jiān)測合格率的差異。

1.2 方法

1.2.1 存在問題 醫(yī)院血液透析室醫(yī)院內(nèi)感染管理存在的問題：（1）布局不合理。復用間、透析區(qū)、儲存區(qū)劃分不嚴格，醫(yī)院內(nèi)感染控制流程不暢。（2）質(zhì)量監(jiān)控不嚴。B液（包括碳酸氫鈉或碳酸氫鈉和氯化鈉水溶液）長時間放置造成細菌污染；無菌技術操作不嚴格；復用處理及醫(yī)療廢物處置不當。（3）職業(yè)防護意識淡薄。醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露危險性較大，個人防護存在安全隱患。

1.2.2 持續(xù)質(zhì)量改進

1.2.2.1 合理布局 （1）按照《血液凈化標準操作規(guī)程》[4]劃分非限制區(qū)、半限制區(qū)和限制區(qū)；（2）隔離透析區(qū)域單獨設置，專機透析；（3）復用間設洗眼裝置，室內(nèi)保持通風良好、衛(wèi)生清潔；（4）處理好的透析器單獨放置，與待處理透析器區(qū)分開來。

1.2.2.2 完善操作規(guī)程 參照《血液透析室中心SOP》[5]規(guī)定操作技術及醫(yī)院內(nèi)感染預防控制相關規(guī)程，對有關人員進行標準化培訓，加強透析室人員的管理，完善治療區(qū)環(huán)境及物品消毒流程。

1.2.2.3 復用處理系統(tǒng)的監(jiān)控 B液現(xiàn)配現(xiàn)用，定期對透析水處理系統(tǒng)進行消毒，檢測復用用水細菌及內(nèi)毒素，并對復用系統(tǒng)與血液透析器連接處的水質(zhì)進行檢測。確?；瘜W消毒劑殺菌效果可靠，保持足夠的濃度和消毒時間，透析前消毒劑完全清除，避免損傷透析膜、污染環(huán)境[6]。復用透析器預沖前對消毒劑殺菌效能進行測試。復用透析器處理步驟：（1）粘貼復用標簽，用500 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗透析器血室；（2）確保透析器無凝血纖維，外殼及出入口無裂隙，頭部無凝血塊；（3）標記透析器復用日期和使用次數(shù)；（4）重復沖洗4次，每次變換注水方向；（5）根據(jù)透析膜性質(zhì)選用清潔劑進行清潔，使用反滲水沖洗；（6）對透析器血室容積和血室壓力進行檢測；（7）透析器血室和透析室灌入消毒液，經(jīng)血液透析器的消毒液應為3個血室容量[7]；（8）下次使用時核查患者資料，所有出口采用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，并檢測消毒劑殘余量。復用安全管理：（1）患者復用前簽署知情

同意書，經(jīng)血液傳播的傳染病患者使用過的透析器禁止重復使用；（2）一次性透析器等物品按醫(yī)療廢物進行處理。

1.2.2.4 質(zhì)量考核 設立持續(xù)質(zhì)量改進質(zhì)量控制小組，對醫(yī)院內(nèi)感染管理工作的質(zhì)量進行監(jiān)控，落實相關制度和措施，定期對醫(yī)院內(nèi)感染管理質(zhì)量控制進行評估，及時發(fā)現(xiàn)管理工作中存在的問題，并提出改善方案進行整改。

1.2.2.5 加強個人防護 （1）加強手部衛(wèi)生管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生措施；（2）血液透析操作時佩戴口罩、手套和袖套，穿刺、管路接裝做到一人一副手套，復用處理時佩戴防護眼鏡和雙層手套，穿戴專用隔離衣；（3）乙型肝炎（乙肝）、丙型肝炎檢測過程中不慎被污染銳器刺傷需立即將血液擠出，應用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，24 h內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，并對乙肝病毒感染血清標志物進行檢測。

1.2.3 效果評價 （1）比較持續(xù)質(zhì)量改進實施前后患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率的差異；（2）參照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[8]對持續(xù)質(zhì)量改進實施前后環(huán)境微生物監(jiān)測合格率進行比較。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結 果

2.1 持續(xù)質(zhì)量改進實施前后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率比較實施持續(xù)質(zhì)量改進前300例患者中發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染33例，醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率為11.0%；實施后300例患者中發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染10例，醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率為3.3%；實施前后醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=13.252 1，P＜0.05）。

2.2 持續(xù)質(zhì)量改進實施前后環(huán)境微生物監(jiān)測合格率比較 實施持續(xù)質(zhì)量改進后工作人員手、空氣和物品表面環(huán)境微生物監(jiān)測合格率均明顯高于實施前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 持續(xù)質(zhì)量改進實施前后環(huán)境微生物監(jiān)測合格率比較[n（%）]

3 討 論

目前，國家衛(wèi)生計劃生育委員會十分重視醫(yī)院內(nèi)感染管理工作，加強血液透析室質(zhì)量監(jiān)控及重點監(jiān)測已成為醫(yī)院內(nèi)感染管理的主要目標[9]。血液透析室應用持續(xù)質(zhì)量改進、持續(xù)性進行全程質(zhì)量控制對醫(yī)院內(nèi)感染管理工作中存在的問題進行評估和改進，促使醫(yī)療服務質(zhì)量進一步提升，不僅是醫(yī)療質(zhì)量管理的必然趨勢，同時，也是落實標準化、制度化質(zhì)量管理的重要職能。

有研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者醫(yī)院內(nèi)感染的風險較大，究其原因可能與患者合并疾病有關，如低蛋白血癥、貧血等，同時，部分患者靜脈置管、造瘺也會導致感染概率增加[10-12]。因此，嚴格控制醫(yī)院內(nèi)感染因素，加強醫(yī)院內(nèi)感染的管理，降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率，對患者生命安全與醫(yī)療質(zhì)量的保障具有重要意義[13]。本院血液透析室醫(yī)院內(nèi)感染管理存在的問題主要包括工作人員職業(yè)防護意識淡薄，對醫(yī)院內(nèi)感染的害性認識不足，無法按照無菌及消毒隔離規(guī)范制度嚴格進行操作，規(guī)章制度不全，布局不合理，質(zhì)量監(jiān)控不嚴。對此，針對上述問題進行持續(xù)質(zhì)量改進，合理對血液透析室布局進行規(guī)劃，科學劃分工作和輔助區(qū)域；加強復用處理系統(tǒng)的監(jiān)控；完善操作規(guī)程；對血液透析環(huán)境衛(wèi)生進行監(jiān)管；定期評估醫(yī)院內(nèi)感染質(zhì)量控制效果；同時，對工作人員進行教育和管理，進一步加強個人防護。此外，采取人人改進、層層負責的措施，開展持續(xù)質(zhì)量改進，使醫(yī)院內(nèi)感染管理貫穿于整個醫(yī)療活動中。

在具體管理過程中各項工作的開展和實施均依賴于全體成員的積極參與，醫(yī)院各部門、科室應加強協(xié)作；與此同時，血液透析室持續(xù)質(zhì)量改進的進行應以預防醫(yī)院內(nèi)感染為主，通過質(zhì)量控制的加強對質(zhì)量缺陷的發(fā)生進行預防和控制。血液透析室通過進行持續(xù)質(zhì)量改進，進一步完善了醫(yī)院內(nèi)感染質(zhì)量控制和管理監(jiān)督制度，工作人員的參與意識得到強化，使醫(yī)院內(nèi)感染管理各方面質(zhì)量控制均能落到處實。本研究結果顯示，實施持續(xù)質(zhì)量改進后患者醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于實施前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明血液透析室應用持續(xù)質(zhì)量改進加強醫(yī)院內(nèi)感染管理，可促使醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率明顯下降。實施持續(xù)質(zhì)量改進后工作人員手、空氣和物品表面環(huán)境微生物監(jiān)測合格率均明顯高于實施前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示醫(yī)院內(nèi)感染管理持續(xù)質(zhì)量改進有效提高了環(huán)境微生物監(jiān)測合格率，進而對降低醫(yī)院內(nèi)感染風險產(chǎn)生了一定效果。

綜上所述，血液透析室醫(yī)院內(nèi)感染管理中應用持續(xù)質(zhì)量改進，降低了醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率，提升了環(huán)境微生物監(jiān)測合格率，保障了醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。因此，值得推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.065

C

1009-5519（2016）22-3572-03

2016-08-02）

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