萬(wàn) 蓉 鐘 娜 馮寧娜

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)技科，廣東 廣州 510405)

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高頻超聲評(píng)價(jià)膝骨性關(guān)節(jié)炎軟骨病變及膝周組織的價(jià)值

萬(wàn) 蓉 鐘 娜1馮寧娜1

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)技科，廣東 廣州 510405)

目的 探討高頻超聲觀(guān)察膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)患者與正常人膝關(guān)節(jié)軟骨、膝周滑膜等組織超聲聲像圖特點(diǎn)，分析高頻超聲評(píng)價(jià)KOA患者軟骨病變及滑膜病變的價(jià)值。方法 對(duì)比KOA患者與健康志愿者膝關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、滑囊積液等組織的超聲聲像圖特點(diǎn)；研究KOA患者疼痛分級(jí)與關(guān)節(jié)積液、滑膜病變的相關(guān)性。結(jié)果 KOA患者軟骨厚度與正常人相比變薄明顯(P<0.05)，以股骨外側(cè)髁、股骨正中溝明顯，并出現(xiàn)軟骨透明帶回聲增強(qiáng)、內(nèi)部回聲不均，嚴(yán)重者軟管層變薄、缺失；KOA患者75%患者合并關(guān)節(jié)滑膜積液，髕上囊積液深度及滑膜厚度與患者疼痛級(jí)別相關(guān)。結(jié)論 高頻超聲能敏感、直觀(guān)顯示膝關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等軟組織；能有效評(píng)價(jià)KOA患者膝關(guān)節(jié)軟骨病變程度及滑膜、滑囊等組織病變特點(diǎn)，較早發(fā)現(xiàn)軟骨病變；可以為臨床防治KOA療效評(píng)價(jià)提客觀(guān)的、直接的依據(jù)。

高評(píng)超聲；膝骨性關(guān)節(jié)炎軟骨病

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是骨科最常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)疾病，以老年人群多發(fā)。目前我國(guó)正在步入人口老齡化國(guó)家的行列，因而KOA的發(fā)病率有增無(wú)減，KOA病變涉及軟骨、軟骨下骨、滑膜等關(guān)節(jié)組織，隨著病情進(jìn)展，最終軟骨破壞，骨刺形成，關(guān)節(jié)廢用，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，了解KOA早期病變的病理過(guò)程及特點(diǎn)，進(jìn)行合理干預(yù)，是預(yù)防膝關(guān)節(jié)軟骨破壞的重要措施之一。目前，KOA的關(guān)節(jié)影像變化診斷主要依靠普通X線(xiàn)檢查，但X線(xiàn)不能有效顯示關(guān)節(jié)軟骨及膝周軟組織病變；MRI雖能清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨組織及膝周組織，但其費(fèi)用高企，尚不能作為常規(guī)檢查。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)超聲檢查也逐漸被臨床醫(yī)師所接受，超聲評(píng)價(jià)KOA軟骨及膝周軟組織病變的可靠性已成為關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例資料來(lái)源為2011年9月至2013年9月來(lái)醫(yī)院就診的KOA患者，能完全配合檢查；正常組所有參與者均為來(lái)院體檢并自愿參與者。其中符合標(biāo)準(zhǔn)的KOA患者60例，共77個(gè)關(guān)節(jié)，男32例，女28例；正常體檢者60人，共120個(gè)關(guān)節(jié)，其中男29例，女31例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)2001 年制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)疼痛患者有下列9項(xiàng)中的5項(xiàng)即可診斷為KOA：①年齡≥50歲。②晨僵<30 min。③關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲。④膝X線(xiàn)檢查示骨性肥大。⑤有骨壓痛。⑥無(wú)明顯滑膜升溫。⑦血沉(ESR)<40 mm/h。⑧類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)<1∶40，⑨滑膜液有骨關(guān)節(jié)炎征象。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未接受過(guò)針對(duì)KOA的治療；③年齡50～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者；②其他疾病導(dǎo)致的KOA，如感染、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

1.4 檢查方法 (1)髕上囊積液深度、滑膜厚度的檢查。采用SIEMES Acuson Anatares彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12 MHz，受試者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直和腘窩處放置專(zhuān)用膝拖，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，于髕骨上緣股四頭肌后方探查髕上囊滑膜厚度、積液范圍及深度。(2)膝關(guān)節(jié)軟骨厚度檢查。同上設(shè)備和頻率，受試者仰臥，腘窩放置專(zhuān)用膝托，膝半屈曲時(shí)30°及膝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度時(shí)(90°～135°)，于髕骨上方、髕骨兩側(cè)緣掃查，觀(guān)察股骨滑車(chē)內(nèi)、外側(cè)及正中溝的軟骨厚度及軟骨聲像圖特點(diǎn)。(3)KOA疼痛程度評(píng)測(cè)。根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS法)評(píng)估患者疼痛程度。0級(jí)：無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾；Ⅱ級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

2 結(jié) 果

2.1 髕上囊積液及滑膜的超聲檢查情況 正常體檢者的髕上囊、外側(cè)凹陷、髕下淺、深囊無(wú)明顯積液或髕上囊內(nèi)少量積液，但內(nèi)徑<2mm，滑囊內(nèi)壁光滑，滑膜未見(jiàn)明顯增厚；而KOA患者77例關(guān)節(jié)中有57例合并髕上囊積液，內(nèi)徑最小2.3mm，最大15.6mm，滑膜囊內(nèi)壁毛糙，滑膜明顯增厚，厚度約4.1～7.2mm，部分滑膜呈團(tuán)塊狀高回聲。

2.2 膝關(guān)節(jié)軟骨超聲表現(xiàn) 正常人膝關(guān)節(jié)軟骨在超聲圖像上表現(xiàn)低-無(wú)回聲，厚薄一致，表面光滑、完整，內(nèi)回聲均勻一致；膝關(guān)節(jié)。KOA患者膝關(guān)節(jié)軟骨回聲增高，局部呈稍高絮狀高回聲團(tuán)，類(lèi)毛玻璃樣改變；嚴(yán)重者軟骨明顯變薄，內(nèi)回聲不均，部分凹凸不平，甚至局部軟骨回聲消失；軟骨變薄以股骨內(nèi)側(cè)髁、股骨正中溝明顯，厚度與正常人相比有顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 膝關(guān)節(jié)軟骨厚度及分級(jí)

2.3 髕上囊積液與患者疼痛級(jí)別關(guān)系 KOA患者疼痛程度與髕上囊積液深度相關(guān)，患者疼痛感級(jí)別越高，髕上囊積液越多。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)KOA患者髕骨上窩積液前后徑分別為〔(4.45±2.03)、(6.08±1.98)、(9.00±3.62)mm〕。

3 討 論

KOA是以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹鳎?、關(guān)節(jié)囊及骨質(zhì)均發(fā)生病變的全關(guān)節(jié)疾?。换颊吒杏X(jué)疼痛、關(guān)節(jié)屈伸不利，嚴(yán)重者行走不便或疼痛難以入睡。Smith等〔1〕研究表明，KOA具有明顯滑膜炎性病變，滑膜出現(xiàn)類(lèi)似于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的血管翳組織，超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)滑膜增生、肥厚，與本研究中觀(guān)察相一致。本研究顯示，75%的KOA患者合并髕上囊積液，髕上囊積液的深度與患者的疼痛感密切相關(guān)，積液深度越大，患者疼痛感覺(jué)越明顯，尤其是活動(dòng)時(shí)。分析其原因，可能是滑膜的炎性改變，導(dǎo)致滑膜囊內(nèi)滑液分泌及吸收失衡，滑膜囊出現(xiàn)積液，髕上囊為膝關(guān)節(jié)最大的黏液囊，膝關(guān)節(jié)積液時(shí)常匯聚于此。關(guān)節(jié)腔積液內(nèi)含腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β等細(xì)胞因子，此類(lèi)因子是強(qiáng)有力的機(jī)械和熱痛覺(jué)過(guò)敏誘發(fā)因子，介導(dǎo)炎性痛敏感〔2〕，因而疼痛明星。 膝關(guān)節(jié)作為人體軟骨組織最多的關(guān)節(jié)之一，表面覆蓋組織少。高頻超聲檢查不僅能觀(guān)察軟骨厚度，而且內(nèi)清晰顯示軟骨內(nèi)部回聲，能較早發(fā)現(xiàn)軟骨病變。膝關(guān)節(jié)超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，正常體檢者股骨軟骨呈現(xiàn)為“高-低-高”回聲：表面高回聲輪廓線(xiàn)推測(cè)是由軟骨一滑液腔界面形成；軟骨-軟骨下骨界面則形成了深面高回聲線(xiàn)；中央透聲好，回聲均勻的低回聲帶代表了真正的軟骨〔3〕；正常人三層結(jié)構(gòu)分界清晰，低回聲層區(qū)回聲均勻，透聲好；而KOA患者中央層或全層回聲增高、內(nèi)部回聲分布欠均勻，局部呈絮狀增高，類(lèi)毛玻璃樣變化；嚴(yán)重者軟骨厚度明顯變薄、缺失，以股骨外側(cè)髁、股骨正中溝明顯。

綜上所述，高頻超聲對(duì)膝關(guān)節(jié)積液檢查的敏感性高，并能對(duì)積液定量診斷；本研究發(fā)現(xiàn)髕上囊積液深度與KOA患者疼痛級(jí)別相關(guān)，提示滑囊的炎性滲出性改變可能為引發(fā)患膝疼痛的重要因素之一，因此，超聲檢查對(duì)KOA疼痛患者的病因診斷具有一定的臨床參考價(jià)值；高頻超聲能清晰顯示膝關(guān)節(jié)軟骨組織，直觀(guān)評(píng)價(jià)KOA膝關(guān)節(jié)軟骨病變程度，可為臨床膝KOA患者的防治提供重要依據(jù)。

1 Smith MM，Cake MA，Ghosh P，etal.Significant synovial pathology in a meniscectomy model of osteoarthritis:modification by intra-articular hyaluronan therapy〔J〕.Rheumatology(Oxford)，2008;47(8)：1172-8.

2 江 鋒，陳 巍，馬 川，等.膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液腫瘤壞死因子-α的表達(dá)及其臨床意義〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010;26(2)：246-7.

3 任 杰，鄭榮琴，黃冬梅，等.膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變的聲像學(xué)表現(xiàn)〔J〕.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006;22(2)：151-3.

〔2015-11-12修回〕

(編輯 袁左鳴)

廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2013B021800230)

馮寧娜(1962-)，女，主任醫(yī)師，主要從事超聲診斷研究。

萬(wàn) 蓉(1976-)，女，主治醫(yī)師，主要從事超聲診斷研究。

R445.1

A

1005-9202(2016)21-5409-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.090

1 廣東省第二中醫(yī)院