陳家璧 莊 偉 李毅寧 陳 東

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，福建 泉州 362000)

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經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡在老年復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用

陳家璧 莊 偉 李毅寧 陳 東

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，福建 泉州 362000)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)在老年復(fù)雜性腎結(jié)石的應(yīng)用。方法 收集本院2013年2月至2015年2月收治的100例老年復(fù)雜性腎結(jié)石患者，按照抽簽法分作對(duì)照組和試驗(yàn)組，各50例，對(duì)照組采取常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，試驗(yàn)組采取經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)，比較兩組老年復(fù)雜性腎結(jié)石患者手術(shù)后腎功能指標(biāo)(Scr、NGAL、Cys-C)水平變化、術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥情況、手術(shù)情況。結(jié)果 術(shù)后1 d，試驗(yàn)組腎功能指標(biāo)(Scr、NGAL、Cys-C)水平〔(70.62±8.41)μmol/L、(4.63±0.74)μg/L、(667.94±55.48)μg/L〕低于對(duì)照組〔(74.40±8.43)μmol/L、(5.31±1.12)μg/L、(795.63±58.23)μg/L〕，比較有差異(P<0.05)；術(shù)中血管損傷、腎盂損傷、輸尿管損傷并發(fā)癥率(2.00%、4.00%、2.00%)低于對(duì)照組(14.00%、16.00%、14.00%)，術(shù)后遲發(fā)性出血、尿瘺、腹脹并發(fā)癥率(2.00%、2.00%、4.00%)低于對(duì)照組(14.00%、14.00%、16.00%)(P<0.05)；試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間〔(62.40±9.50)min、(10.15±2.74)h、(5.47±1.13)d〕優(yōu)于對(duì)照組〔(83.65±10.84)min、(14.59±2.26)h、(7.86±1.74)d〕(P<0.05)，試驗(yàn)組結(jié)石清除率〔(48/50)96.00%〕高于對(duì)照組〔(41/50)82.00%〕(P<0.05)。結(jié)論 老年復(fù)雜性腎結(jié)石運(yùn)用經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)的效果比較確切，對(duì)腎功能的影響較小，并發(fā)癥少，結(jié)石清除率高。

復(fù)雜性腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；輸尿管軟鏡

復(fù)雜性腎結(jié)石指多發(fā)性結(jié)石、部分性鹿角形結(jié)石與完全性鹿角形結(jié)石、直徑超過(guò)25 mm的結(jié)石，多采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)的創(chuàng)傷比較大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)比較慢。老年患者由于身體功能減退，同時(shí)多伴有心、肝腎等基礎(chǔ)性疾病，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床容易增加多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，臨床治療難度比較大〔1〕。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為泌尿外科的治療腎結(jié)石的首選方式，但單純使用經(jīng)皮腎鏡很難一次性清除所有結(jié)石，常需要聯(lián)合多個(gè)通道，往往會(huì)造成腎實(shí)質(zhì)損傷與手術(shù)并發(fā)癥增加〔2〕。輸尿管軟鏡的創(chuàng)傷小、安全、有效，現(xiàn)已逐步運(yùn)用于復(fù)雜性結(jié)石的治療，且經(jīng)證實(shí)可行性比較高，但關(guān)于其與經(jīng)皮腎鏡結(jié)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石的報(bào)道不多。本研究旨在探討經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡在老年復(fù)雜性腎結(jié)石中的應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年2月至2015年2月收治的100例老年復(fù)雜性腎結(jié)石患者，按照抽簽法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。本次研究符合我院倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定，同時(shí)已告知患者與家屬并征得同意。對(duì)照組男35例，女15例；年齡60～78〔平均(68.54±2.14)〕歲；病程0.65～3.25年，平均(1.47±0.26)年；多發(fā)性腎結(jié)石5例，部分鹿角形腎結(jié)石27例，完全性鹿角形腎結(jié)石15例，孤立性腎結(jié)石3例；10例雙腎結(jié)石，19例左側(cè)腎結(jié)石，21例右側(cè)腎結(jié)石；結(jié)石直徑1.12～4.53 cm，平均(3.36±0.24)cm。試驗(yàn)組男37例，女13例；年齡60～79〔平均(69.76±2.25)〕歲；病程0.64～3.31年，平均(1.53±0.28)年；6例多發(fā)性腎結(jié)石，26例部分鹿角形腎結(jié)石，14例完全性鹿角形腎結(jié)石，4例孤立性腎結(jié)石；8例雙腎結(jié)石，20例左側(cè)腎結(jié)石，22例右側(cè)腎結(jié)石；結(jié)石直徑1.14～4.55 cm，平均(3.39±0.23)cm。兩組患者性別、年齡、病程等差異不顯著(P>0.05)，有比較性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①年齡>60歲；②經(jīng)CT、X線、B超、血尿常規(guī)、腎盂靜脈造影等檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石；③無(wú)結(jié)石手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并影響腎功能疾病(腎炎、腎臟腫瘤、囊性腎臟等)；②合并心、腦等主要臟器嚴(yán)重病變；③合并手術(shù)禁忌證。

1.3 方法 對(duì)照組采取常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。氣管插管全身麻醉，患者取截石位，置入輸尿管導(dǎo)管后，于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎通道，置入腎鏡后，結(jié)合瑞士EMS第4代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，并建立多通道依次清除腎盂與腎盞處的殘留結(jié)石。

試驗(yàn)組采取經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)。氣管插管全身麻醉，患者選取截石位，消毒鋪巾后患側(cè)進(jìn)行輸尿管逆行插管術(shù)，保留輸尿管導(dǎo)管至腎盂，并行人工腎積水；患者保持俯臥位，腰部抬高，取第11至12肋下的肩胛下線與腋后線為穿刺區(qū)，于B超引導(dǎo)下取18 G腎穿刺針由腎后外側(cè)至腎實(shí)質(zhì)處再緩慢到達(dá)集合系統(tǒng)，拔除針芯，見(jiàn)尿液外流即為穿刺成功，再緩慢置入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲取筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通疲乏至24 Fr，建立經(jīng)皮腎鏡碎石單通道，置入腎鏡后結(jié)合瑞士EMS第4代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石，擊碎鏡野可見(jiàn)結(jié)石后取B超探查是否殘留結(jié)石，更換患者體位為斜仰臥位，逆行緩慢置入輸尿管軟鏡至目標(biāo)腎盞，運(yùn)用大族激光200 nm光纖清除殘留結(jié)石。術(shù)畢兩組患者均常規(guī)留置F5的雙J管與F 16的腎造瘺管，并使用3 d抗生素以預(yù)防感染，術(shù)后5 d復(fù)查CT，拔除腎造瘺管，術(shù)后2～4 w拔除雙J管。殘留結(jié)石直徑超過(guò)4 mm者，于術(shù)后5 d左右行二期手術(shù)，若仍有結(jié)石殘留者予以體外碎石。記錄患者一期手術(shù)的情況及術(shù)中、術(shù)后7 d并發(fā)癥情況，并囑患者定期回院復(fù)診。對(duì)照組行常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，試驗(yàn)組行經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)。

腎功能指標(biāo)水平檢測(cè)：采集患者一期手術(shù)前1 d及術(shù)后1 d 2 ml空腹外周靜脈血，常規(guī)分離血清，-80℃保存待檢。采用江西申洲醫(yī)療科技公司的全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血肌酐(Scr)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑 C(Cys-C)水平。以上操作均由同組醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照步驟進(jìn)行。

結(jié)石清除率〔4〕：一期手術(shù)后5 d，CT提示無(wú)結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石低于4 mm即為結(jié)石清除，結(jié)石清除率=(結(jié)石清除/總例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)水平 治療前，兩組患者腎功能差異不明顯(P>0.05)；治療后，兩組患者腎功能均有波動(dòng)，但試驗(yàn)組腎功能優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后腎功能水平比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較 術(shù)中試驗(yàn)組血管損傷〔1例(2.00%)〕、腎盂損傷〔2例(4.00%)〕、輸尿管損傷〔1例(2.00%)〕發(fā)生率低于對(duì)照組〔7例(14.00%)、8例(16.00%)、7例(14.00%)〕(P<0.05)；術(shù)后試驗(yàn)組遲發(fā)性出血〔1例(2.00%)〕、尿瘺〔1例(2.00%)〕、腹脹〔2例(4.00%)〕的發(fā)生率低于對(duì)照組〔7例(14.00%)、7例(14.00%)、8例(16.00%)〕(P<0.05)。

2.3 兩組患者手術(shù)情況比較 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況

3 討 論

復(fù)雜性腎結(jié)石由于存在結(jié)構(gòu)復(fù)雜、取石困難及容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，因此多采用手術(shù)治療。老年復(fù)雜性腎結(jié)石患者因手術(shù)耐受性相對(duì)較差，故微創(chuàng)手術(shù)為其主要治療方式。其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為目前臨床上治療老年復(fù)雜性腎結(jié)石的常用術(shù)式，多用于治療腎結(jié)石直徑超過(guò)2.0 cm的患者，但單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可存在視野盲區(qū)，造成結(jié)石清除不徹底，存在一定程度的局限性；為提高患者的結(jié)石清除率，需采取多通道取石，不僅使手術(shù)操作難度增加，而且增加患者手術(shù)危險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率〔5〕。現(xiàn)如今，輸尿管軟鏡取石術(shù)發(fā)展快速，具有很好的彎曲度，能夠到達(dá)腎盞的各個(gè)區(qū)域，沒(méi)有視野盲區(qū)，但多用于治療腎結(jié)石直徑低于2.0 cm的患者〔6〕。

臨床上治療復(fù)雜性腎結(jié)石需盡可能的保護(hù)患者的腎功能。盡管微創(chuàng)取石術(shù)的創(chuàng)傷、術(shù)中出血量等明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，但研究表明仍可造成不同程度的腎功能損傷〔7〕。Scr是評(píng)估腎功能的典型指標(biāo)，其水平升高多提示存在腎功能受損，本院研究結(jié)果顯示，術(shù)后Scr水平均高于術(shù)前。NGAL為轉(zhuǎn)鐵蛋白，機(jī)體正常狀態(tài)下水平極低，腎小管出現(xiàn)損傷時(shí)其水平可明顯上升，進(jìn)而起到保護(hù)小管細(xì)胞的作用。有研究報(bào)道，腎損傷3 h后即可于血清中檢出NGAL，因此為判斷腎小管早期受損的敏感指標(biāo)〔8〕。本院研究結(jié)果表示，術(shù)后NGAL水平顯著上升，表明手術(shù)對(duì)腎小管有一定的影響，與報(bào)道結(jié)果相似。Cys-C的穩(wěn)定性比較好，于腎臟中代謝，其水平能夠反應(yīng)腎小球的受損程度〔9〕。本院研究結(jié)果表示，術(shù)后Cys-C的水平明顯增加，表明手術(shù)可對(duì)腎小球造成損傷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)對(duì)患者造成的腎功能損傷更低。經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)，可獲得很好的拓展視野，彌補(bǔ)常規(guī)經(jīng)皮腎鏡單通道取石術(shù)殘留結(jié)石過(guò)多的不足，且縮短結(jié)石清除時(shí)間，也可避免多通道造成的腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷、術(shù)中出血過(guò)多等，一定程度的降低中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的概率〔10〕。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)者。表明經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)能夠有效降低手術(shù)并發(fā)癥，利于患者的恢復(fù)〔11〕。此外經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)能夠縮短患者的手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)危險(xiǎn)性，縮短排氣時(shí)間進(jìn)而利于患者胃腸功能的恢復(fù)，早期提供營(yíng)養(yǎng)支持〔12〕。且經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)的術(shù)后結(jié)石殘留比較少，能夠減少患者二期手術(shù)。

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〔2015-11-29修回〕

(編輯 袁左鳴)

泉州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014Z42)

陳 東(1984-)，男，主治醫(yī)師，主要從事泌尿系結(jié)石研究。

陳家璧(1971-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿系結(jié)石研究。

R69

A

1005-9202(2016)21-5367-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.071