喻曉芬 王知非 何茫茫 張琴芳

(浙江省人民醫(yī)院手術(shù)室，杭州 310014)

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·護(hù)理園地·

機(jī)器人輔助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中護(hù)理問題評(píng)估及護(hù)理措施

喻曉芬 王知非**何茫茫 張琴芳

(浙江省人民醫(yī)院手術(shù)室，杭州 310014)

本文總結(jié)2014年9月～2015年6月18例機(jī)器人輔助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，探討相應(yīng)的護(hù)理措施。手術(shù)時(shí)間370～495 min，(405±35)min。術(shù)中發(fā)生機(jī)器人和器械故障5次，均順利排除。無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前根據(jù)患者年齡、合并疾病進(jìn)行全面評(píng)估，提出術(shù)中可能存在的護(hù)理問題，并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，有效防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng); 腹腔鏡; 胰十二指腸切除; 手術(shù)中護(hù)理

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)被認(rèn)為是最困難的胰腺手術(shù)，盡管腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用，但腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)并未廣泛開展[1,2]，究其原因，由于腹腔鏡的“長(zhǎng)筷效應(yīng)”，所有操作器械只能通過腹壁上的支點(diǎn)來活動(dòng)，器械沒有關(guān)節(jié)，靈活性欠缺等特點(diǎn)，使高難度胰腸、膽腸吻合只有具備豐腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的少部分外科醫(yī)師能完成。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci Surgical System，DVSS)由于具有光學(xué)放大10～20倍的高清晰3D立體圖像，EndoWrist器械可完全模仿人手腕動(dòng)作7個(gè)自由度，其活動(dòng)范圍甚至遠(yuǎn)大于人手，動(dòng)作被等比例調(diào)整，濾除抖動(dòng)，并精確地傳遞至機(jī)械臂器械上，這些特點(diǎn)使胰腸、膽腸、胃腸吻合等精細(xì)縫合更容易和安全，但DVSS操作視野小，容易在腹腔內(nèi)“迷失方向”，力反饋缺失，當(dāng)機(jī)械臂移動(dòng)范圍大時(shí)容易相互干擾，導(dǎo)致機(jī)器故障，影響手術(shù)進(jìn)程。我院肝膽胰外科醫(yī)師揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮DVSS和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，采用腹腔鏡切除胰十二指腸，DVSS進(jìn)行胰腸、膽腸、胃腸吻合。我院于2014年9月～2015年6月成功施行18例機(jī)器人輔助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy，RLPD)。RLPD打破了傳統(tǒng)手術(shù)室護(hù)理配合模式，且手術(shù)患者年齡偏大，合并糖尿病、高血壓等因素增加了術(shù)中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。我們總結(jié)術(shù)中護(hù)理問題，并提出相應(yīng)護(hù)理措施，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男14例，女4例。年齡62～78歲，(69.6±4.8)歲。首發(fā)癥狀皮膚、鞏膜黃染12例，腹痛、腹脹4例，無明顯癥狀因體檢B超發(fā)現(xiàn)胰頭腫物2例，上腹部增強(qiáng)CT、MRCP及B超等影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀診斷為胰頭占位性病變14例，其中8例膽總管擴(kuò)張伴膽總管下段梗阻，2例為胰腺囊實(shí)性腫物，腫瘤直徑1.5～4.9 cm，(2.1±0.4)cm；膽管下段占位4例，腫瘤直徑0.7～1.2 cm，(0.9±0.2)cm。血管造影檢查顯示門靜脈、腸系膜上靜脈、肝總動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈未受侵犯。12例黃疸患者總膽紅素142.7～528.6 μmol/L，(300.5±138.0)μmol/L；直接膽紅素79.6～316.8 μmol/L，(177.6±86.0)μmol/L。術(shù)前肝功能均達(dá)到Child A級(jí)，包括4例入院時(shí)肝功能Child B級(jí)者。腫瘤標(biāo)志物CA199升高8例，72.8～328.4 U/ml，(168.1±91.1) U/ml(正常值0～37 U/ml)；CEA升高5例，22.7～216.5 μg/L，(95.6±77.7)μg/L，(正常值0～5 μg/L)。合并Ⅱ型糖尿病6例，高血壓7例，高血壓及Ⅱ型糖尿病5例。術(shù)前依據(jù)影像學(xué)檢查，排除腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈侵犯及門靜脈侵犯不能用血管重建來完成手術(shù)者，胰頭實(shí)性腫瘤直徑>5 cm，及評(píng)估心肺功能不能耐受CO2氣腹者。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)分兩步[3]：首先，在腹腔鏡下完成腹腔探查，判斷有無肝臟等處轉(zhuǎn)移，離斷胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，分離腸系膜上靜脈，判斷能否切除，如果可行，在腹腔鏡下切除膽囊，游離、切斷肝總管，遠(yuǎn)端胃大部切除，超聲刀離斷胰腺，完整切除胰腺鉤突，離斷上段空腸，移除整個(gè)標(biāo)本。第二步，在DVSS下采用Child方式重建消化道。1號(hào)臂(右手)持針器，2號(hào)臂(左手)無損傷鉗，4-0 prolene線或PDS線或免打結(jié)線，裁剪成長(zhǎng)15～20 cm，縫合胰腺斷端后緣與空腸后緣漿肌層，1號(hào)臂更換成電凝鉤，胰管對(duì)應(yīng)部位空腸壁電凝鉤切開小孔，大小與胰管直徑相當(dāng)，更換1號(hào)臂為持針器，5-0 prolene線或薇喬線裁剪成長(zhǎng)15 cm于空腸切開處空腸后壁全層與胰管后壁間斷縫合打結(jié)，主胰管內(nèi)置入胰管支架，胰管支架管進(jìn)入胰管4～5 cm，空腸前壁全層與胰管前壁間斷縫合打結(jié)；若胰管直徑>3 mm，胰管黏膜吻合可連續(xù)縫合；抽緊胰腺實(shí)質(zhì)與空腸漿肌層連續(xù)縫合線，連續(xù)縫合胰管前方胰腺實(shí)質(zhì)與空腸漿肌層后抽緊打結(jié)，完成胰消化道重建。更換1號(hào)臂為電凝鉤，距離胰腸吻合口10～15 cm處空腸近肝總管側(cè)電凝鉤戳孔，1號(hào)臂換持針器，用裁剪成長(zhǎng)15～20 cm的5-0 prolene線行肝總管端側(cè)吻合。更換1號(hào)臂為電凝鉤，距膽腸吻合50～60 cm處空腸電凝鉤戳孔，1號(hào)臂換持針器，用裁剪成15 cm左右4-0 prolene線或免打結(jié)線連續(xù)胃腸吻合，后壁完成縫合后放置胃管，吻合前唇。沖洗創(chuàng)面，檢查無出血后用超聲刀游離鐮狀韌帶，隔開膽腸與胰腸吻合口，并分別在膽腸、胰腸吻合口后方和前方各放置腹腔引流管一根后妥善固定于腹壁，逐層關(guān)閉各穿刺孔。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 遵循本科實(shí)施的機(jī)器人手術(shù)術(shù)前訪視流程[4]，并結(jié)合針對(duì)高齡患者心理依賴性強(qiáng)，擔(dān)心自身是否能夠承受手術(shù)，預(yù)后是否良好等特點(diǎn)，有針對(duì)性地做好心理疏導(dǎo)，使患者徹底放下心理包袱，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

1.3.1.2 物品、環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)物品包括30°腹腔鏡及腹腔鏡專用器械和常規(guī)開腹器械各一套，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣準(zhǔn)備專用腔鏡腸鉗，Prolene縫線，Hem-o-lok施夾鉗及夾子，腔鏡LigaSure閉合鉗，腔鏡超聲刀頭，12 mm一次性穿刺器，8號(hào)導(dǎo)尿管，單極導(dǎo)線，直徑1.5～3.0 mm胰管支撐管，內(nèi)鏡下切割閉合器(Endo-GIA)及保溫杯；機(jī)器人手術(shù)器械物品包括無損傷抓鉗，單極電凝鉤，大號(hào)持針器、30°鏡頭、鏡頭連接器、適配器及校準(zhǔn)器、導(dǎo)光束、8 mm穿刺器及內(nèi)芯，封口器，超聲刀及內(nèi)芯，雙極導(dǎo)線，無菌套(器械臂、鏡頭臂、攝像頭)。術(shù)前1天根據(jù)器材性質(zhì)滅菌，首選高壓蒸汽滅菌，對(duì)不耐高溫的物品采用低溫等離子滅菌。術(shù)前1天檢查調(diào)試各種預(yù)備使用儀器，保證功能完好。常用設(shè)備有STORZ腹腔鏡高清晰主輔機(jī)各1套，腔鏡冷光源置于主機(jī)車下層，LigaSure血管閉合系統(tǒng)、吸引器、人工肌泵，DVSS的3個(gè)子系統(tǒng)包括手術(shù)醫(yī)師操作主控臺(tái)(surgeon console)、床旁移動(dòng)平臺(tái)(patient cart)、視頻影像平臺(tái)(vision cart)，威力電凝電切器、超聲刀主機(jī)、CO2氣腹機(jī)及機(jī)器人光源系統(tǒng)置于視頻影像平臺(tái)車相應(yīng)各層。術(shù)晨根據(jù)擬定的手術(shù)方案和術(shù)者習(xí)慣布置專用萬(wàn)級(jí)潔凈手術(shù)間，腹腔鏡高清晰主、輔機(jī)位于患者頭部左右側(cè)，視頻影像平臺(tái)位于患者右側(cè)，LigaSure血管閉合系統(tǒng)及吸引器位于患者左側(cè)，醫(yī)師操作主控臺(tái)位于患者右尾側(cè)無菌區(qū)域以外，可以直接看到患者和助手且方便交流的地方，視頻影像平臺(tái)置于頭側(cè)無菌區(qū)域以外，無菌器械臺(tái)置于患者右側(cè)。

1.3.2 術(shù)中配合

1.3.2.1 巡回護(hù)士配合 術(shù)晨患者入手術(shù)間，臥于鋪有氣墊的手術(shù)床上，術(shù)前準(zhǔn)備、查對(duì)及麻醉配合均與同類型常規(guī)手術(shù)相同，卸下頭板，安置剪刀臥位，粘貼電極板，雙下肢安置人工肌泵。開啟除DVSS外各儀器電源，使其處于備用狀態(tài)。麻醉成功后插入胃管及導(dǎo)尿管，并妥善固定。除消毒區(qū)域暴露外，雙下肢及肩頸部覆蓋充氣式加溫毯。與器械護(hù)士配合連接各管道和線路，并調(diào)節(jié)功率至最佳狀態(tài)。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征、手術(shù)進(jìn)程及無菌、無瘤操作是否嚴(yán)格。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及醫(yī)生要求及時(shí)傾斜手術(shù)床以調(diào)節(jié)體位。離斷上段空腸時(shí)，連接DVSS電源及3個(gè)子系統(tǒng)之間傳輸視頻、音頻、數(shù)據(jù)信號(hào)的電纜線，開啟3個(gè)系統(tǒng)中的任何一個(gè)系統(tǒng)開關(guān)按鈕開機(jī)，床旁移動(dòng)平臺(tái)自檢完畢，調(diào)整關(guān)節(jié)，伸展各器械臂、攝像臂至水平位，協(xié)助器械護(hù)士安置無菌護(hù)套，正確完成攝像頭護(hù)套的安置，完成無菌屏障的建立。標(biāo)本離體后，調(diào)節(jié)體位至頭側(cè)抬高與水平呈30°，左側(cè)傾斜10°臥位，在助手口令下，遵循攝像頭臂與觀察孔處于同一直線的原則從頭側(cè)置入床旁移動(dòng)平臺(tái)，完成附加設(shè)備如單極、雙極連接及功率調(diào)節(jié)，并調(diào)節(jié)內(nèi)部通話系統(tǒng)音量及光源亮度。術(shù)畢移除機(jī)器人設(shè)備，取下機(jī)械臂、攝像臂無菌保護(hù)罩，并將內(nèi)窺鏡臂、各器械臂所有關(guān)節(jié)折疊到儲(chǔ)存位置定點(diǎn)放置，做好器械使用登記，整理光纜線，將儀器歸位并登記使用狀況，做好病人的轉(zhuǎn)運(yùn)交接工作。

1.3.2.2 器械護(hù)士配合 提前30 min洗手，整理器械臺(tái)，規(guī)范化、程序化地檢查器械性能及完整性，并按器械使用次序擺放，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、縫針。醫(yī)生皮膚消毒完畢協(xié)助鋪巾，與巡回護(hù)士配合正確連接各管道、導(dǎo)線，檢查調(diào)試腹腔鏡至圖像清晰，按需分別遞上11號(hào)刀片、穿刺針及各型號(hào)穿刺器，搖床改變體位至手術(shù)野暴露滿意后，遞上腸鉗、分離鉗、超聲刀、LigaSure刀頭和吸引器頭并協(xié)助置入腹腔。處理鉤突時(shí)遞經(jīng)石蠟油潤(rùn)滑的8號(hào)導(dǎo)尿管牽引。離斷胃、胰、鉤突時(shí)遞超聲刀。離斷上段空腸前遞4-0 可吸收線標(biāo)記，裝載釘倉(cāng)完畢的內(nèi)鏡下切割閉合器(Endo-GIA)，并及時(shí)依次進(jìn)行器械臂及攝像頭臂無菌保護(hù)套的安裝，使鏡頭臂與中心柱處于同一直線。及時(shí)將器械臂縮到最小面積處于無菌備用狀態(tài)，在巡回護(hù)士的配合下，完成鏡頭無菌保護(hù)套的安裝，校正白平衡和腔鏡集合，確保2個(gè)光學(xué)通道融合成精確的高分辨率的3D圖像。標(biāo)本離體后妥善放置腹腔鏡器械及鏡子，協(xié)助巡回護(hù)士置入床旁移動(dòng)平臺(tái)。配合助手完成套管支架與穿刺器對(duì)接。觀察孔更換為12 mm一次性透明穿刺器，經(jīng)80 ℃熱鹽水加熱的鏡頭妥善置于鏡頭臂上，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣于1、2、3號(hào)器械臂分別安置電凝鉤、持針器及無損傷抓鉗。自檢完畢，監(jiān)視下置入空腸縫線標(biāo)記處，離標(biāo)記5～8 cm處戳孔，1號(hào)臂更換持針器，置入胰管支撐管并固定，遞入裁剪成長(zhǎng)10～15 cm的5-0可吸收線間斷縫合完成胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜吻合，3-0 Prolene線連續(xù)縫合完成外層胰腺實(shí)質(zhì)與空腸吻合。胰腸吻合完畢，更換1號(hào)臂為電凝鉤，距該吻合口10～15 cm處空腸壁戳孔，更換1號(hào)臂為持針器，用4-0可吸收線進(jìn)行膽腸吻合，同樣在距該吻合口40 cm處3-0可吸收線完成胃腸吻合。吻合完畢后沖洗腹腔，并檢查腹腔內(nèi)無活動(dòng)性出血后，妥善放置引流管。取下器械臂上器械，并收攏各器械臂，與巡回護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)用物，與術(shù)前無誤。拔出各穿刺器，逐層縫合各穿刺孔并妥善固定引流管與腹壁皮膚。手術(shù)結(jié)束，擦拭器械上殘留污漬，清點(diǎn)無誤，待巡回護(hù)士于機(jī)器人器械計(jì)數(shù)標(biāo)記后從污物梯傳送到供應(yīng)室清洗、消毒備用。

2 結(jié)果

18例手術(shù)均在機(jī)器人輔助腹腔鏡下完成。手術(shù)時(shí)間370～495 min，(405±35)min；術(shù)中出血量180～780 ml，(375±82)ml；術(shù)中輸注紅細(xì)胞2～5 U，血漿380～720 ml，(420±80)ml。術(shù)中機(jī)器人及器械故障5次(表1)，均在2 min內(nèi)排除，無因機(jī)械故障導(dǎo)致術(shù)式改變。術(shù)后病理示：胰腺囊腺瘤2例，胰頭腺癌12例，膽總管下段腺癌4例。

表1 5次機(jī)器人及器械故障、原因及相應(yīng)措施

3 討論

RLPD由Narula等[5]率先提出，最大程度地發(fā)揮達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)室護(hù)理工作對(duì)該手術(shù)的安全、順利進(jìn)行起到至關(guān)重要的作用，基于本組除2例外均為腫瘤消耗性疾病，且患者年齡偏大，合并糖尿病、高血壓，增加了術(shù)中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。通過總結(jié)18例RLPD的手術(shù)護(hù)理，針對(duì)潛在護(hù)理問題實(shí)施護(hù)理措施，能有效杜絕手術(shù)護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提升手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)起到促進(jìn)作用，同時(shí)也提高護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

3.1 發(fā)生皮膚急性壓瘡的危險(xiǎn)

術(shù)中壓瘡發(fā)生率是我國(guó)評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，皮膚問題一直是圍術(shù)期護(hù)理的重點(diǎn)之一[6]。我院2014年9月引進(jìn)美國(guó)Intuitive Surgical公司的DVSS，尚處于使用初期，即使手術(shù)醫(yī)生有豐富的腹腔鏡胰十二指腸切除經(jīng)驗(yàn)，為保證手術(shù)安全，也需要較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，RLPD手術(shù)復(fù)雜、難度大，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)長(zhǎng)，本組手術(shù)時(shí)間370～495 min。研究[7,8]表明，手術(shù)時(shí)間>150 min是發(fā)生壓瘡的高危因素，如果手術(shù)時(shí)間超過240 min，即使患者體質(zhì)很好也有組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，每延長(zhǎng)3 min會(huì)使壓瘡危險(xiǎn)性增加約33%。本組由于疾病影響，患者食欲不振，營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良是目前公認(rèn)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素之一[9,10]；RLPD手術(shù)中體位固定，無法給予按摩；機(jī)器人器械臂的垂直壓力作用，使機(jī)體承重部位壓力增加，當(dāng)持續(xù)性的垂直壓力超過毛細(xì)血管壓，受壓組織會(huì)發(fā)生缺氧、血管塌陷、形成血栓，出現(xiàn)壓瘡[11]；本組11例合并糖尿病，糖尿病患者往往伴有微血管和動(dòng)脈血管的損傷，導(dǎo)致組織缺血、缺氧；本組均為全身麻醉的老年患者(>60歲)，老年患者由于皮膚松弛、干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，導(dǎo)致皮膚易損性增加；全身麻醉的藥物作用，使全身肌肉放松，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，易形成壓瘡[12]；為更好利用重力使手術(shù)視野開闊清晰，手術(shù)體位采用30°頭高足低臥位，枕部、雙側(cè)肩部、骶尾部、雙外踝為身體受力點(diǎn)，由于身體的全部重量都集中在這些支點(diǎn)部位，且這些部位為骨隆突或肌肉、脂肪較薄之處，是易形成皮膚壓瘡處。

護(hù)理措施：術(shù)前訪視與麻醉前進(jìn)行2次患者皮膚的認(rèn)真評(píng)估，枕部安置聚氨酯凝膠頭圈，其余身體受力點(diǎn)及皮膚薄弱處粘貼泡沫敷料保護(hù)；安置剪刀臥位時(shí)，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，用約束帶固定于腿板，足底置軟墊并用托腳板固定，避免頭高足低位時(shí)引起身體滑動(dòng)產(chǎn)生剪切力，保持床單與約束帶平整、干燥；CO2氣腹孔由觀察孔改為輔助孔進(jìn)氣，避免術(shù)者移動(dòng)鏡子時(shí)trocar進(jìn)氣孔壓傷皮膚，手術(shù)過程中時(shí)刻提醒助手不可按壓患者，并隨時(shí)提醒術(shù)者機(jī)械臂的位置，預(yù)防機(jī)械臂動(dòng)作幅度過大擠壓皮膚。

3.2 發(fā)生神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)

全身麻醉患者自身保護(hù)性反射消失，體位安置不當(dāng)可以造成神經(jīng)受壓、過伸，從而引起神經(jīng)損傷。本手術(shù)體位須牢固固定雙下肢，才能保證30°頭高足低臥位時(shí)的穩(wěn)定性，腓總神經(jīng)在腘窩處行走表淺，且皮膚軟組織覆蓋較少，長(zhǎng)時(shí)間受壓可導(dǎo)致該神經(jīng)牽拉性損傷。

護(hù)理措施：安置體位在麻醉之前與患者配合進(jìn)行，提高患者舒適度的同時(shí)也避免神經(jīng)損傷；全麻前安置橈動(dòng)脈穿刺的上肢，避免過度外展、外旋以及不恰當(dāng)?shù)膹澢直鄱斐杀蹍采窠?jīng)損傷和尺神經(jīng)麻痹；約束帶置于膝關(guān)節(jié)上3～5 cm處[13]固定下肢，并在腘窩下置棉墊，以保護(hù)腓總神經(jīng)；調(diào)節(jié)氣腹壓力10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量從1 L/min的低速開始，避免一過性膈肌抬高損傷膈神經(jīng)；糖尿病患者可能合并周圍神經(jīng)損傷，操作時(shí)更應(yīng)避免牽拉、擠壓，要求血糖穩(wěn)定在正常水平1周以上方可手術(shù)。

3.3 水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)的危險(xiǎn)

維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡是維系細(xì)胞和各器官生理功能的基本保證。本組均為老年患者，器官功能逐步衰退，新陳代謝減慢，對(duì)麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及疾病本身所致的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的代償能力相對(duì)較弱；術(shù)前禁食、禁飲以及一些非正常的體液丟失如腸道準(zhǔn)備所服瀉藥導(dǎo)致的腹瀉，手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，經(jīng)過一系列病理生理過程，內(nèi)分泌激素、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子與組織因子共同作用，使毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致血管內(nèi)液體向第三間隙轉(zhuǎn)移，以及術(shù)中失血、失液等原因，易引起等滲性缺水；本組11例合并糖尿病，高滲性利尿易引起高滲性缺水；本組13例合并高血壓，長(zhǎng)期血壓升高可致進(jìn)行性腎小球硬化，不能有效排出多余水分，有引起水中毒危險(xiǎn)；采用CO2氣腹，氣腹壓力10～15 mm Hg，手術(shù)時(shí)間370～495 min，隋波等[14]報(bào)道，老年患者在氣腹壓力為12～15 mm Hg，240 min后有出現(xiàn)呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性酸中毒失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)，究其原因，可能與老年患者心肺功能差、自身酸堿平衡調(diào)節(jié)功能失衡，長(zhǎng)時(shí)間氣腹，CO2可以通過腹膜吸收入血，引起血CO2分壓增高，因此手術(shù)過程中常會(huì)遇到不同性質(zhì)、不同程度的水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)。

護(hù)理措施：術(shù)中輸液速度為5 ml/(kg·h)[15]，準(zhǔn)確評(píng)估出入量，為術(shù)中合理用藥和輸液提供科學(xué)依據(jù)。術(shù)中氣腹壓力和氣流量在滿足手術(shù)要求的前提下，盡可能維持在較低水平，并根據(jù)血?dú)夥治鰣?bào)告和氣道壓力，結(jié)合手術(shù)解剖空間及時(shí)調(diào)整氣腹壓力，必要時(shí)關(guān)閉氣腹停止手術(shù)操作5～10 min。

3.4 有體溫過低的危險(xiǎn)

老年患者由于皮下脂肪減少、靜息肌張力降低、血液循環(huán)變慢、新陳代謝率降低、皮膚血管收縮反應(yīng)能力降低、自身調(diào)節(jié)和保持恒溫能力下降，對(duì)周圍環(huán)境中溫度的變化不能及時(shí)調(diào)節(jié)；老年患者接受新事物的能力較年輕人弱，難免對(duì)機(jī)器人手術(shù)產(chǎn)生緊張、不安情緒，Tanaka等[16]指出，患者因?yàn)榫o張、焦慮等不安心理狀況，會(huì)使血液重新分布，影響微循環(huán)及回心血量，以至于容易發(fā)生術(shù)中低體溫現(xiàn)象；全身麻醉可明顯抑制體溫自身調(diào)節(jié)功能，使體內(nèi)熱量從核心向外周轉(zhuǎn)移，肌松藥的使用使機(jī)體產(chǎn)熱降低導(dǎo)致術(shù)中低體溫；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致患者處于長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹?fàn)顟B(tài)，大量常溫CO2氣腹已經(jīng)被證實(shí)是引起術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。

護(hù)理措施：遵循本科實(shí)施的機(jī)器人手術(shù)前訪視流程[4]，進(jìn)行心理干預(yù)，消除患者緊張心理，以積極心態(tài)接受并配合手術(shù)；提前30 min預(yù)熱手術(shù)間溫度，保持室溫在24～25 ℃，相對(duì)濕度50%～60%，患者進(jìn)入手術(shù)間時(shí)再根據(jù)其感受進(jìn)行溫度調(diào)節(jié)，直到患者感覺舒適；根據(jù)手術(shù)要求暴露手術(shù)部位，盡可能減少暴露時(shí)間，采用預(yù)加熱至37 ℃的5%聚維酮碘溶液消毒皮膚[18]；術(shù)中使用充氣式身下加溫儀，溫度設(shè)置38 ℃[19]，使用輸液加溫儀，設(shè)置溫度略高于37 ℃[20]，以彌補(bǔ)溶液經(jīng)過延長(zhǎng)管時(shí)的熱量喪失；術(shù)中氣腹采用可自動(dòng)將CO2加溫到體溫溫度的STORZ CO2氣腹機(jī)，并進(jìn)行鼻咽腔溫度測(cè)定，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)加溫工具，維持體溫在正常范圍。

3.5 有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)所致的靜脈回流障礙性疾病。老年患者由于代償能力相對(duì)較弱，術(shù)前禁食、禁飲水及清潔灌腸容易導(dǎo)致體液補(bǔ)入不足、丟失過多，使血液濃縮，形成高凝狀態(tài)；為保證機(jī)械臂在胰腺周圍狹小的手術(shù)野內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作，術(shù)中維持長(zhǎng)時(shí)間較高氣腹壓力，可直接壓迫下腔靜脈及髂靜脈，阻力增加，導(dǎo)致下肢靜脈血液回流速度減慢，靜脈管腔增大，血流淤滯，加上頭高足低位對(duì)下肢靜脈回流的影響，更進(jìn)一步加重靜脈血流淤滯；合并糖尿病、高血壓，術(shù)前存在微血管內(nèi)膜損傷，使管腔增大的靜脈壁容易發(fā)生撕裂，導(dǎo)致膠原纖維暴露，為血小板黏附和血栓形成提供條件。

護(hù)理措施：對(duì)合并高血壓、糖尿病者，術(shù)前控制血壓、血糖，以改善靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能；認(rèn)真做好手術(shù)物品的準(zhǔn)備及保持手術(shù)器械的功能完好，避免不必要的手術(shù)時(shí)間延遲；及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)，防止血液濃縮；術(shù)中雙下肢使用人工肌泵，設(shè)定壓力為45 mm Hg，通過被動(dòng)按摩，增加血液流速，促進(jìn)血液回流；拆除機(jī)器人后及時(shí)恢復(fù)平臥位，以減少頭高足低位的持續(xù)時(shí)間。

3.6 有機(jī)器人及器械發(fā)生故障的危險(xiǎn)

術(shù)者、助手及配合護(hù)士由于手術(shù)量、經(jīng)驗(yàn)及相互合作協(xié)調(diào)的差異，術(shù)中有發(fā)生機(jī)器人故障的危險(xiǎn)，影響手術(shù)進(jìn)程。本組手術(shù)中發(fā)生機(jī)器人及器械故障5次。

預(yù)防措施：配合護(hù)士必須經(jīng)過達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)，掌握機(jī)器人手術(shù)儀器設(shè)備性能、使用程序、操作方法，器械的名稱、用途、拆洗、安裝、日常維護(hù)、保養(yǎng)等方法，并經(jīng)過考核，取得專業(yè)上崗證書；由于僅2天的臺(tái)下培訓(xùn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足機(jī)器人手術(shù)的要求，因此應(yīng)對(duì)首次開展機(jī)器人手術(shù)的醫(yī)生及配合護(hù)士進(jìn)行模擬訓(xùn)練，便于參與手術(shù)人員熟悉機(jī)器人性能、各部件操作；要求具有一定的英語(yǔ)水平，理解顯示屏的英語(yǔ)提示，掌握出現(xiàn)的各種故障代碼，并能正確處理各種故障；強(qiáng)調(diào)術(shù)中適配器和器械臂脫開時(shí)，必須10 min內(nèi)重新正確安裝，并提醒術(shù)者激活器械，以維護(hù)器械使用次數(shù)，減少浪費(fèi)；減少房間內(nèi)人員走動(dòng)，避免碰撞機(jī)器，嚴(yán)禁踩踏各線路，定期請(qǐng)工程師保養(yǎng)整個(gè)系統(tǒng)，并做好相關(guān)記錄。

致謝：本文承蒙美國(guó)外科學(xué)院院士、浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科主任洪德飛教授給予指導(dǎo)，特此致謝！

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(修回日期：2016-07-24)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Nursing Problem Evaluation and Nursing Measures in Robot-assisted Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy

YuXiaofen,WangZhifei,HeMangmang,etal.

OperatingRoom,ZhejiangProvincialPeople’sHospital,Hangzhou310014,China

Correspondingauthor:WangZhifei,E-mail:zhifei1973@126.com

【Summary】 This paper summarized the nursing experience of 18 cases of robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy (RLPD) from September 2014 to June 2015. The pertinent nursing measures were discussed. The operative duration was 370-495 min (mean, 405±35 min). During the operation, the robot and instrument malfunctions occurred for 5 times, all of which were successfully resolved. No complications occurred. According to patients’ age and co-morbidities, a comprehensive assessment was carried out to propose probable nursing problems, and corresponding nursing measures were implemented to effectively prevent the nursing risk and to protect the safety of patients.

da Vinci Surgical System; Laparoscopy; Pancreaticoduodenectomy; Intraoperative care

浙江省科學(xué)技術(shù)廳2015年度省公益性技術(shù)應(yīng)用研究計(jì)劃項(xiàng)目(2015C33153)

B

1009-6604(2016)11-1044-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.024

2016-03-29)

**通訊作者，E-mail：zhifei1973@126.com