李麗娟 王 麗閆 燕 朱 麗 徐馳宇

(北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉科, 北京 100083)

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·臨床研究·

可視喉鏡在會厭囊腫微創(chuàng)手術中的應用

李麗娟 王 麗*閆 燕 朱 麗 徐馳宇

(北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉科, 北京 100083)

目的 探討可視喉鏡下低溫等離子切除會厭囊腫的療效。 方法 回顧性分析2015年2月～2016年3月會厭囊腫切除術60例，分為2組：觀察組(可視喉鏡下低溫等離子會厭囊腫切除術)和對照組(支撐喉鏡下低溫等離子會厭囊腫切除術)，每組30例，比較2組手術時間、術后咽痛程度、手術療效及并發(fā)癥發(fā)生率。 結果 2組均成功完成手術，觀察組手術時間(8.7±2.8)min，明顯短于對照組(12.9±3.7)min(t=-4.958，P=0.000)；術后咽痛評分中位數(shù)1分(0～3分)明顯低于對照組3分(0～5分)(Z=-5.582，P=0.000)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組[3.3%(1/30)vs.26.7%(8/30)，χ2=4.706，P=0.030]。2組手術療效滿意，治愈率和復發(fā)率均無顯著性差異[100.0%(30/30) vs. 96.7%(29/30),Fisher檢驗，P=1.000； 0 vs.3.3%(1/30),Fisher檢驗，P=1.000]。 結論 可視喉鏡下低溫等離子切除會厭囊腫安全、有效，值得推廣。

可視喉鏡； 會厭囊腫； 低溫等離子

會厭囊腫多由于炎癥反應或機械刺激阻塞黏液腺管引起黏液潴留所致。囊腫較小時多無明顯癥狀，囊腫增大時會出現(xiàn)咽部異物感、吞咽阻擋感、說話含混等癥狀，囊腫并發(fā)感染會出現(xiàn)咽痛、吞咽痛甚至誘發(fā)急性會厭炎引起呼吸困難。會厭囊腫的主要治療方式為手術切除，臨床上常用的手術方法為支撐喉鏡下會厭囊腫切除術。我們的前期研究顯示可視喉鏡下聲帶病變切除術具有視野廣、操作空間大、手術并發(fā)癥低等風險[1]。本研究對可視喉鏡與傳統(tǒng)支撐喉鏡下低溫等離子會厭囊腫切除術進行回顧性比較，探討可視喉鏡下低溫等離子切除會厭囊腫的療效和優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年2月～2016年3月手術治療會厭囊腫60例，其中2015年2～8月30例支撐喉鏡下低溫等離子會厭囊腫切除術為對照組，2015年9月～2016年3月30例可視喉鏡下低溫等離子會厭囊腫切除術為觀察組。男37例，女23例。年齡20～78歲，平均43.7歲。身高155～183 cm，平均167.3 cm；體重47～96 kg，平均68.8 kg；體重指數(shù)(body mass index，BMI)17.3～34.8,平均24.6。主要癥狀為咽部異物感和吞咽阻擋感，8例術前并發(fā)感染出現(xiàn)咽痛和吞咽痛。病程3個月～6年，平均25.9月。囊腫位于會厭舌面40例，會厭谷13例，舌會厭襞7例；單發(fā)囊腫47例，多發(fā)囊腫13例；囊腫直徑5～20 mm，平均13.5 mm。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),有可比性(表1)。

病例選擇標準：經(jīng)間接喉鏡或纖維喉鏡確診為會厭囊腫,同意手術并簽署手術知情同意書，排除因各種疾病無法耐受全麻手術者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 儀器與設備 UE可視喉鏡[浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司,浙食藥監(jiān)械(準) 字 2012 第 2220507 號]、支撐喉鏡、喉顯微器械、低溫等離子(施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品有限公司，EIC7070刀頭)、弧形喉鉗。

1.2.2 手術方法 觀察組采用可視喉鏡下低溫等離子切除會厭囊腫：仰臥位，經(jīng)左鼻插管全身麻醉，低溫等離子彎曲塑形為弧形。調(diào)節(jié)等離子切割為5檔，凝血為4檔。首先，術者左手持可視喉鏡沿舌中線將其送入口腔，輕提喉鏡，沿咽喉生理彎曲逐步深入，將鏡片放置在會厭谷，調(diào)整鏡片的位置使囊腫暴露滿意(圖1a)，觀察囊腫所在部位、大小及基底等情況。然后由助手持鏡，術者左手持弧形喉鉗抓鉗夾提起囊腫，使囊腫遠離會厭舌面，低溫等離子刀頭放在囊腫與會厭舌面的分界處，以邊切邊凝的切割方式(圖1b)逐步將囊腫完全切除。切除后會厭軟骨膜無損傷，創(chuàng)面無出血(圖1c)。對照組采用支撐喉鏡下低溫等離子切除會厭囊腫：全麻滿意后，術者左手持支撐喉鏡沿舌中線放入口腔，依次經(jīng)過軟腭、舌根，暴露囊腫滿意后上支撐架固定，左手持喉顯微鉗提起囊腫，右手持低溫等離子以邊切邊凝的方式切除囊腫，術中需要間斷調(diào)整支撐喉鏡的位置。

圖1 可視喉鏡下低溫等離子會厭囊腫切除術 a.囊腫位于左側(cè)會厭舌面；b.弧形喉鉗鉗夾提起囊腫，低溫等離子切除；c. 囊腫切除后的創(chuàng)面

1.3 觀察指標

手術時間(從放置喉鏡開始到取出喉鏡)、咽喉疼痛評分[術后6、24 h咽喉疼痛采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)： 0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛]、并發(fā)癥(有無牙齒酸痛或磨損、門齒松動或脫落、舌體疼痛或麻木、軟腭黏膜挫傷、咽弓撕裂淤血、口唇黏膜損傷及術后出血等)、治愈率(術后會厭囊腫消失，隨訪3個月以上無復發(fā)為治愈)和復發(fā)率(術后3個月發(fā)現(xiàn)原部位再次出現(xiàn)囊腫為復發(fā))。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2組術中出血量均較少，1～10ml。觀察組術后無牙齒酸痛或磨損、門齒松動或脫落、舌體疼痛或麻木、軟腭黏膜挫傷、咽弓撕裂淤血及口唇黏膜損傷，1例少量出血，觀察后出血自行停止；對照組1例術后少量出血，1例出現(xiàn)牙齒磨損，6例軟腭黏膜或咽弓損傷。觀察組手術時間、疼痛評分、并發(fā)癥發(fā)生率明顯短于/低于對照組(表2)。術后病理：52例會厭囊腫，8例會厭囊腫并發(fā)感染。60例隨訪4～16個月，平均6.5月，會厭黏膜光滑，無軟骨缺損及變形，2組治愈率和復發(fā)率均無統(tǒng)計學差異(表2)。

表2 2組術中、術后觀察指標比較

*數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，采用Mann-Whitney檢驗

**Fisher檢驗

3 討論

會厭囊腫是咽喉部常見的良性病變，較大的囊腫會造成咽部異物感、吞咽阻擋感等癥狀，當囊腫并發(fā)感染后還會出現(xiàn)疼痛及誘發(fā)急性會厭炎[2]。目前，會厭囊腫切除術主要在支撐喉鏡下進行，但支撐喉鏡下會厭手術存在視野小、病變暴露局限、操作距離遠及并發(fā)咽喉軟組織損傷等不足[3，4]。臨床上常使用雙極電凝、電刀、CO2激光等技術進行會厭囊腫的切除[2，3，5]，但由于熱能對囊腫周圍正常組織的損傷，特別是對會厭軟骨的損傷常常難以避免。近些年，有學者將低溫等離子應用到會厭囊腫手術中，由于其在低溫下(40～70 ℃)形成消融和切割效果,可以明顯降低對周圍組織的熱損傷，術后并發(fā)癥少，且療效良好[6，7]。

UE可視喉鏡是依據(jù)東方人上氣道結構的特點設計而成的一種視頻喉鏡，具有獨特的弧度，咽喉部結構可被清晰地放大在液晶顯示器上，兼具直接喉鏡和內(nèi)鏡系統(tǒng)的優(yōu)點。近年來，可視喉鏡在麻醉學中得到廣泛的應用，尤其是困難氣道的處理上[8],然而其在耳鼻咽喉科手術中還很少應用。我們前期研究[1]顯示可視喉鏡在進行聲帶病變切除術時具有視野廣、操作空間大、手術并發(fā)癥低等風險，可視喉鏡的這些優(yōu)點為其在會厭囊腫切除術中的應用創(chuàng)造了很好的條件。

本研究結果顯示，可視喉鏡下使用低溫等離子成功完成30例會厭囊腫切除術，出血少，手術并發(fā)癥發(fā)生率低，術后隨訪4～16個月，局部無復發(fā)，療效滿意。觀察組手術時間較對照組明顯縮短，原因在于：會厭囊腫多發(fā)生在會厭舌面黏膜與軟骨間的疏松結締組織層[9]，切除的關鍵在于充分暴露囊腫的基底部[10]，支撐喉鏡能一次性暴露基底部較小的囊腫，但對于基底部較寬的囊腫，支撐喉鏡須經(jīng)數(shù)次擺放位置調(diào)節(jié)支撐架后才能暴露囊腫的全貌?？梢暫礴R克服了口、咽、喉3個軸線成角阻擋視線的問題，消除支撐喉鏡下管狀視野的諸多不便，術中能較好地暴露囊腫及其周圍的組織，囊腫基底部容易辨認，且操作空間大，無須不斷固定及調(diào)整支撐架，簡化了手術操作，因此，手術時間較支撐喉鏡手術明顯縮短。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及術后咽痛的程度均低于對照組(P=0.030)，這是由于可視喉鏡依照人體上氣道的曲度而設計的上彎型喉鏡葉片，使術者能輕松地挑起舌背，大大降低作用于上頜骨和門齒的支點力，從而明顯降低術后咽痛的程度和并發(fā)癥發(fā)生率。

我們體會可視喉鏡下會厭囊腫切除術具有以下優(yōu)點: ①手術視野廣，視野清晰，操作空間大；②手術微創(chuàng)，療效滿意，并發(fā)癥發(fā)生率低?？梢暫礴R下會厭囊腫切除術的局限性在于手術時需要助手持鏡、術者雙手持器械三手操作，要求術者和助手配合度較高?？梢暫礴R下低溫等離子切除會厭囊腫時需要注意以下幾點：①用等離子切除囊腫前，先將囊腫提起，看清囊腫基底部后從最容易操作的部位開始切割，且需靠近囊壁切割，這樣可遠離會厭軟骨膜，保護好會厭。②每一次切割前，都應保證待切割部位顯露充分，不可盲視切割，隨著囊腫基底部掀起，切除層面會逐漸變深，最后難以窺視，這時應更換喉鉗夾持部位，使切除層面重新暴露，繼續(xù)從最容易操作的地方開始切割。③切除過程中若有黏膜出血，應先止血，不可因急于切下囊腫而忽略止血。

我們認為可視喉鏡可為會厭囊腫切除術提供寬闊、清晰的視野和較大的操作空間，可視喉鏡下使用低溫等離子可精確切除囊腫，具有術中出血少、手術時間短、手術并發(fā)癥發(fā)生率低、療效滿意等優(yōu)點，該技術具有微創(chuàng)性、安全性和有效性，值得推廣，可作為會厭囊腫切除的常規(guī)手術方式。

1 李麗娟, 宋 昱, 王 宇, 等.UE可視喉鏡在聲帶微創(chuàng)手術中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2015, 15(12):1088-1090.

2 陳 凱, 李雪芬, 林 煌, 等.顯微支撐喉鏡下會厭囊腫切除術122例臨床分析.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,26(12):566-567.

3 陶 治,孫喜軍,王恩鵬,等.支撐喉鏡鼻內(nèi)鏡下借助吸引管高頻電刀切除會囊腫. 聽力學及言語疾病雜志,2015,23(6):659-660.

4 Rosen CA, Andrade FPA, Scheffel L, et al. Oropharyngeal complications of suspension laryngoscopy: a prospective study. Laryngoscope, 2005, 115(9):1681-1684.

5 Baharudin A, Hazama M. Carbon dioxide laser excision of a big epiglottic cyst. Med J Malaysia,2006,61(5):636-637.

6 Sun BC, Dai ZY, Han ZL, et al. Clinical effect analysis of microscopic surgery for epiglottis cysts with coblation. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,2014,66(3):267-271.

7 王榮兵，謝健生，周燦祿，等.支撐喉鏡下低溫等離子射頻治療會厭囊腫療效分析.醫(yī)學綜述，2015，21(20):3804-3806.

8 Mort TC. Video laryngoscopy improves intubation success and reduces esophageal intubations compared with direct laryngoscopy in the medical intensive care unit. Crit Care,2013,17(6):1019.

9 Arens C, Glanz H, Kleinsasser O. Clinical and morphological aspects of laryngeal cysts. Eur Arch Otorhinolaryngol,1997,254(9-10):430-436.

10 Fujii R, Tsunoda K. Safe, complete resection of epiglottic cysts with phono-ultra-microsurgical technique. J Laryngol Otol,2008,122(2):201-203.

(修回日期：2016-08-31)

(責任編輯：李賀瓊)

Application of Video Laryngoscopy in Minimally Invasive Surgery for Epiglottic Cysts

LiLijuan,WangLi,YanYan,etal.

DepartmentofOtolaryngology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:WangLi,E-mail:draiyou@sina.cn

Objective To evaluate clinical effects of video laryngoscopy combined with coblation to treat epiglottic cysts. Methods A total of 60 patients with epiglottic cysts undergoing surgery in our hospital from February 2015 to March 2016 were retrospectively analyzed. The patients were assigned into two groups: the observation group was treated with coblation under video laryngoscope, while the control group was treated with coblation under suspension laryngoscope, with 30 patients in each group. The operation time, postoperative pain, cure rate, and postoperative complications were compared between the two groups. Results As compared with the control group, the observation group had significant shorter operation time [(8.7±2.8) min vs.(12.9±3.7) min，t=-4.958,P=0.000], less pain [median, 1 point (0-3 points) vs. 3 points (0-5 points),Z=-5.582,P=0.000], and lower complication rate [3.3% (1/30) vs. 26.7% (8/30),χ2=4.706,P=0.030]. No significant difference was seen between the two groups in recurrence rate [0 vs. 3.3% (1/30), Fisher’s test,P=1.000] and cure rate [100.0%(30/30) vs. 96.7% (29/30), Fisher’s test,P=1.000]. Conclusion Treatment of epiglottic cysts by video laryngoscopy combined with coblation is minimally invasive, safe and effective, being worthy of clinical application.

Video laryngoscopy; Epiglottic cysts; Coblation

A

1009-6604(2016)11-1023-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.018

2016-07-20)

* 通訊作者，E-mail：draiyou@sina.cn