郭瑞，楊慧，何婉雯，李輝，陳友利，李建賓

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東中山 528415)

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右美托咪定靶控輸注治療剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉并發(fā)癥寒戰(zhàn)肌顫的半數(shù)有效劑量

郭瑞，楊慧，何婉雯，李輝，陳友利，李建賓

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院，廣東中山 528415)

目的 測定右美托咪定靶控輸注治療剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉并發(fā)癥寒戰(zhàn)肌顫的半數(shù)有效劑量。方法 40例接受剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦，ASA Ⅰ～Ⅱ級，按就診順序編號，術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉平面穩(wěn)定、血流動力學(xué)平穩(wěn)后(T1)均出現(xiàn)寒戰(zhàn)肌顫(Wrench寒戰(zhàn)分級≥1級)。靶控輸注右美托咪定至靶控濃度達(dá)穩(wěn)定(T2)，第1例產(chǎn)婦目標(biāo)靶控濃度設(shè)定為0.3 ng/mL，如果其寒戰(zhàn)肌顫不消失，則下例產(chǎn)婦目標(biāo)靶控濃度設(shè)定為本例的1.2，否則設(shè)定為本例的1/1.2。術(shù)畢停用右美托咪定。應(yīng)用Dixon法計(jì)算右美托咪定治療寒戰(zhàn)肌顫的半數(shù)有效劑量及其95%CI。記錄手術(shù)開始前(T0)、T1、T2、胎兒娩出(T3)、術(shù)畢(T4)時產(chǎn)婦的體溫、麻醉鎮(zhèn)靜深度指數(shù)(NI)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。結(jié)果 右美托咪定靶控輸注治療剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉并發(fā)癥寒戰(zhàn)肌顫的半數(shù)有效劑量為0.41 ng/mL，其95%CI為0.29～0.53 ng/mL。與T0時相比，本組產(chǎn)婦T1、T2、T3時體溫低(P均<0.05)，T1、T2、T3時體溫相比P均>0.05；T2、T3時NI均低于T0、T1、T4時(P均<0.05)；各時點(diǎn)SpO2相比P均>0.05；T1、T2、T3時MAP和HR均較T0、T4時下降，但下降幅度均未超過20%。結(jié)論 右美托咪定靶控輸注治療剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉并發(fā)癥寒戰(zhàn)肌顫的半數(shù)有效劑量為0.41 ng/mL。

右美托咪定；椎管內(nèi)麻醉；麻醉并發(fā)癥；寒戰(zhàn)肌顫；剖宮產(chǎn)術(shù)；藥物半數(shù)有效劑量

產(chǎn)婦受生理?xiàng)l件的影響，椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)肌顫的發(fā)生率顯著高于普通患者。產(chǎn)婦用藥的嚴(yán)格性經(jīng)常導(dǎo)致麻醉藥物選擇困難。右美托咪定為新型高選擇性腎上腺素α2受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，可引發(fā)并維持自然非動眼睡眠[1]。有研究[2]報(bào)道，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用可降低寒戰(zhàn)反應(yīng)閾值，且對胎兒出生后Apgar評分、神經(jīng)行為學(xué)及臍動脈血血?dú)夥治龅确矫鏌o影響。右美托咪定用于消除產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)肌顫反應(yīng)的研究尚未見報(bào)道，本研究擬在血流動力學(xué)及體溫監(jiān)測下采用序貫法測定右美托咪定靶控輸注治療剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉并發(fā)癥寒戰(zhàn)肌顫的半數(shù)有效劑量,旨在為臨床使用右美托咪定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2012年3月～2014年3月在腰硬聯(lián)合麻醉下行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的初產(chǎn)婦40例,年齡20～30歲，體質(zhì)量70～75 kg，ASA分級Ⅰ、Ⅱ級。按就診順序編號。所有產(chǎn)婦術(shù)前各項(xiàng)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，無出血病史和出血傾向，無妊娠期高血壓疾病，無心、肺、肝、腎等疾病，無內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無胎兒宮內(nèi)缺氧。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查和批準(zhǔn)，產(chǎn)婦均知情同意。

2 結(jié)果

40例產(chǎn)婦右美托咪定靶控濃度及寒戰(zhàn)肌顫情況見圖1。右美托咪定靶控輸注治療剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉并發(fā)癥寒戰(zhàn)肌顫的半數(shù)有效劑量為0.41ng/mL，其95%CI為0.29～0.53ng/mL。本組產(chǎn)婦不同時點(diǎn)體溫、NI比較見表1,MAP、HR、SpO2比較見表2。

圖1 40例產(chǎn)婦右美托咪定靶控濃度及寒戰(zhàn)肌顫情況

時點(diǎn)體溫(℃)NIT036.4±0.499.5±1.2T135.8±0.3a98.4±1.4aT235.7±0.2a85.8±3.6aT335.9±0.4a86.5±4.3aT436.3±0.3b98.2±5.4

注：與T0時比較，aP<0.05；與T1時比較，bP<0.05。

表2 本組產(chǎn)婦不同時點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較

注：與T0時比較，aP<0.05；與T1時比較，bP<0.05。

3 討論

交感神經(jīng)中樞來源于椎管內(nèi)，而副交感神經(jīng)來源于椎管外的Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ腦干神經(jīng)。理論上椎管內(nèi)麻醉僅抑制交感神經(jīng)，導(dǎo)致交感縮血管功能失效,廣泛擴(kuò)張的血管床導(dǎo)致血流再分布及熱量喪失加快。同時，阻滯區(qū)域感覺消失，體溫調(diào)節(jié)中樞無法從組織區(qū)域獲得及時準(zhǔn)確的信息而產(chǎn)熱，最終體內(nèi)熱能不斷從深部向外周重新分布，從而導(dǎo)致中央室的體溫下降，中樞神經(jīng)于是發(fā)出產(chǎn)熱指令，令未阻滯區(qū)域肌肉間斷強(qiáng)直性收縮，引起寒戰(zhàn)肌顫反應(yīng)[6]，臨床麻醉中表現(xiàn)為未阻滯區(qū)域骨骼肌的不自主寒戰(zhàn)肌顫，這是一種自我保護(hù)機(jī)制，但卻增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)婦特殊的生理學(xué)條件決定了其椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)肌顫的發(fā)生率更高[7]。一些研究[8]指出右美托咪定可明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)肌顫的發(fā)生率，但筆者認(rèn)為右美托咪定本身存在交感抑制作用，與椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合應(yīng)用可能會出現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)，導(dǎo)致交感過分受抑制而出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，因此本研究擬通過序貫法測定右美托咪定抑制寒戰(zhàn)肌顫的半數(shù)有效劑量，同時進(jìn)行血流動力學(xué)及體溫監(jiān)測，以保證研究的有效性和安全性。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定抑制剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉時寒戰(zhàn)肌顫的半數(shù)有效劑量為0.41 ng/mL，其95%CI為0.29～0.53 ng/mL。但這并不意味著0.41 ng/mL的右美托咪定對半數(shù)肌顫未消失的產(chǎn)婦無鎮(zhèn)靜效果，反應(yīng)陽性的產(chǎn)婦至少部分寒戰(zhàn)肌顫被消除，多數(shù)Wrench寒戰(zhàn)評級在2級左右。本研究中未見呼吸抑制產(chǎn)婦，各觀察時點(diǎn)產(chǎn)婦SpO2無顯著差異，表現(xiàn)出了右美托咪定鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢，這與王平超等[9]的研究是一致的。

本研究結(jié)果顯示，T1、T2、T3時產(chǎn)婦體溫較T0時降低，T1、T2、T3時體溫?zé)o顯著差異。Doufas等[9]認(rèn)為右美托咪定能夠使啟動寒戰(zhàn)肌顫反應(yīng)的中心體溫調(diào)定點(diǎn)閾值降低。本組產(chǎn)婦T2、T3時NI均低于其他時點(diǎn),也是在此期間產(chǎn)婦寒戰(zhàn)Wrench評級的平均水平出現(xiàn)下降，提示右美托咪定極有可能通過下調(diào)了寒戰(zhàn)肌顫啟動體溫閾值消除或減弱寒戰(zhàn)反應(yīng)。通過鎮(zhèn)靜使產(chǎn)婦不發(fā)生寒戰(zhàn)肌顫等防御反應(yīng)也存在負(fù)面影響，會導(dǎo)致酸中毒代謝紊亂，但寒戰(zhàn)肌顫所致的不自主體動反應(yīng)會使剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，同時產(chǎn)婦無法自主控制骨骼肌運(yùn)動必然是不愉快的體驗(yàn)，從安全性與人性化考慮，通過鎮(zhèn)靜短期控制寒戰(zhàn)肌顫反應(yīng)利大于弊。

右美托咪定通過激動α2腎上腺素能受體和下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源抑制交感神經(jīng)[10]，在椎管內(nèi)麻醉交感抑制共同作用下會帶來循環(huán)抑制風(fēng)險(xiǎn)，但試驗(yàn)過程中MAP和HR下降均未超過基礎(chǔ)值的20%，在可接受范圍內(nèi)。雖然我們考慮到了該風(fēng)險(xiǎn)并嚴(yán)格控制藥物劑量和體位控制麻醉平面，但椎管內(nèi)麻醉平面固定后T1時MAP較T0時下降顯著。相比之下，右美托咪定靶控輸注濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)以后T2、T3時較T1時MAP無顯著變化。右美托咪定交感抑制作用是呈劑量依賴性的，在本研究的實(shí)驗(yàn)條件要求下右美托咪定在較淺水平鎮(zhèn)靜以消除寒戰(zhàn)肌顫反應(yīng)，該濃度對交感神經(jīng)抑制尚不明顯，引起循環(huán)抑制的濃度可能更高，具體情況尚待進(jìn)一步研究。T4時隨著椎管內(nèi)麻醉阻滯強(qiáng)度減弱，停用右美托咪定鎮(zhèn)靜，MAP恢復(fù)，其水平與T0時無顯著差異。

T1時HR較基礎(chǔ)情況T0時明顯升高，其原因有：椎管內(nèi)麻醉后下半身“肌泵”作用消失，血液再分布顯得血容量相對不足，HR反射性增快；麻醉后手術(shù)開始前，清醒產(chǎn)婦情緒緊張度進(jìn)一步增加。在右美托咪定鎮(zhèn)靜期間產(chǎn)婦HR顯著低于T1時，可能是鎮(zhèn)靜作用緩解了緊張情緒所致。但T2、T3時HR仍顯著高于T0時，這可能是T1時椎管內(nèi)麻醉引起的HR增快所致，在臨床麻醉中我們通常適當(dāng)補(bǔ)液加以糾正。

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廣東省中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014A1FC117)。

楊慧(E-mail: 654189511@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.35.028

R614.3

B

1002-266X(2016)35-0083-03

2016-04-03)