劉陳, 李曉捷, 戚詢中
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臨床論著
低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對痙攣型腦性癱瘓兒童步行功能及日常生活活動(dòng)功能的療效
劉陳, 李曉捷, 戚詢中
目的 觀察低頻(1 Hz)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對痙攣型腦性癱瘓(簡稱腦癱)兒童步行功能及日常生活活動(dòng)功能的療效。方法 2015年2月至12月佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治住院或門診治療的痙攣型腦癱患兒40例,隨機(jī)分為對照組和觀察組各20例。對照組采用綜合康復(fù)治療,觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療,治療8周。治療前后對兩組腦癱兒童采用足印分析法、10 m步行測試(10MWT)及改良Barthel指數(shù)(MBI)進(jìn)行評定。結(jié)果 治療8周后,兩組步長、步寬、10MWT以及MBI評分均較治療前有改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);觀察組治療后步長、步寬、10MWT以及MBI評分的改善效果優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 低頻(1 Hz)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療結(jié)合綜合康復(fù)訓(xùn)練能夠改善痙攣型腦癱兒童的步行功能及日常生活活動(dòng)能力,其療效優(yōu)于單純綜合康復(fù)訓(xùn)練。
腦性癱瘓; 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激; 步行功能; 日常生活活動(dòng)能力; 兒童
腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組能夠持續(xù)性存在的中樞性的運(yùn)動(dòng)障礙、姿勢發(fā)育障礙及活動(dòng)受限證候群,發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒由于腦部非進(jìn)行性損傷能夠?qū)е逻@種證候群。除上述的運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙外,腦癱常伴有感覺、認(rèn)知、交流及行為障礙,甚至伴有繼發(fā)性肌肉骨骼問題和癲癇[1]。痙攣型腦癱主要表現(xiàn)為屈肌張力增高,各大關(guān)節(jié)的屈曲內(nèi)收內(nèi)旋模式,這些都會影響腦癱兒童的步行能力和日常生活活動(dòng)功能[2]。
根據(jù)最新康復(fù)指南報(bào)道,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)技術(shù)作為腦癱兒童康復(fù)治療的一項(xiàng)輔助治療手段,其療效已經(jīng)被證實(shí)[3-6]。rTMS是基于電磁原理制成的,通過脈沖磁場產(chǎn)生感應(yīng)電流,進(jìn)而調(diào)節(jié)局部腦組織中的電活動(dòng)。這種刺激對腦部的作用是直接的,可以刺激皮質(zhì)部位,導(dǎo)致動(dòng)作電位的產(chǎn)生,進(jìn)而影響神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài);rTMS獨(dú)有的效應(yīng)是可以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮性[7],進(jìn)而可以提高功能康復(fù)和各種任務(wù)訓(xùn)練的療效,其機(jī)制可能是通過模擬運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性刺激信號的傳導(dǎo),從而改變了大腦半球間的交互性抑制作用,提高了訓(xùn)練效果,這些都為rTMS的相關(guān)研究提供了初步證據(jù)。
1.1 臨床資料 2015年2月至12月佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治住院或門診治療的痙攣型腦癱患兒40例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各20例。觀察組中男13例,女7例;年齡4~9歲,平均(5.28±1.49)歲;雙癱18例,偏癱2例;粗大運(yùn)動(dòng)功能測量(gross motor function measure,GMFM)量表分級Ⅱ級4例,Ⅲ級14例。對照組中男12例,女8例;年齡4~6歲,平均(4.52±0.50)歲;雙癱17例,偏癱3例;GMFM分級Ⅱ級5例,Ⅲ級12例。兩組患兒在年齡、性別、癱瘓類型、GMFM分級方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2014年第十三屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議制定出的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)[8]。具體如下:(1)必備條件:①中樞性運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在,可導(dǎo)致肌肉、關(guān)節(jié)的繼發(fā)性損傷[9];②運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育異常,包括動(dòng)態(tài)和靜態(tài),應(yīng)根據(jù)不同年齡段的姿勢發(fā)育而判斷[10];③反射發(fā)育異常,主要表現(xiàn)有原始反射延緩消失、立直反射及平衡反應(yīng)的發(fā)育延遲或未形成相關(guān)反射,可有病理反射陽性;④肌張力及肌力異常。大部分的腦癱的兒童的肌力下降;痙攣型腦癱兒童,其肌張力增高、不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱兒童,其肌張力在興奮或運(yùn)動(dòng)時(shí)增高,安靜時(shí)減低。(2)參考條件:①有導(dǎo)致腦癱的高危因素;②有頭顱影像學(xué)佐證[11]。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合2014年制定的痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡4~12歲,理解能力能夠配合治療,中國比奈智力測驗(yàn)IQ≥70;(3)GMFM分級為Ⅰ~Ⅲ級;(4)患兒家屬簽署知情同意書,配合治療且治療期滿8周者。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)治療前3個(gè)月內(nèi)服用降低肌張力藥物、注射肉毒素或進(jìn)行手術(shù)者;(2)關(guān)節(jié)畸形;(3)伴有癲癇、智力障礙、行為異常者;(4)顱內(nèi)有金屬植入物或助聽器者;(5)其他神經(jīng)肌肉、骨關(guān)節(jié)疾病、慢性疾病者。
1.5 治療方法
1.5.1 對照組 采用綜合康復(fù)訓(xùn)練,根據(jù)腦癱兒童的具體情況,選擇適合的康復(fù)訓(xùn)練方法。(1)運(yùn)動(dòng)療法:根據(jù)患兒的情況,主要采取神經(jīng)易化技術(shù),如Bobath技術(shù)、Brunnstrom治療技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF技術(shù)、Vojta技術(shù)等;以及基本康復(fù)技術(shù),如關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持與改善訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、減重步態(tài)訓(xùn)練、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)控制理論與任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練等。每次40 min,每日1次,每周5次,8周總計(jì)40次。(2)作業(yè)治療:根據(jù)患兒的情況,改善其感知、認(rèn)知能力,培養(yǎng)其學(xué)習(xí)和社會交往能力,每次30 min,每日1次,每周5次,8周總計(jì)40次。(3)言語治療:根據(jù)患兒的情況,可以進(jìn)行日常生活交流能力訓(xùn)練、進(jìn)食訓(xùn)練、構(gòu)音障礙訓(xùn)練等,可以通過語言訓(xùn)練相關(guān)技術(shù)如神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)、針灸技術(shù)、冰棒刺激技術(shù)、口腔周圍穴位按摩技術(shù)、口肌訓(xùn)練技術(shù)等,每次30 min,每日1次,每周5次,8周總計(jì)40次。(4)引導(dǎo)式教育:將孩子按照功能的好壞進(jìn)行分班,根據(jù)各班的不同情況,制定一定的課題,并把這些課題組合在一起。這些課題包括有床上、臥位、坐位、步行、語言訓(xùn)練等,綜合提高腦癱兒童的各方面能力,每次30 min,每日1次,每周5次,8周總計(jì)40次。(5)其他:根據(jù)需求采用感覺統(tǒng)合、多感官刺激、針灸、推拿、物理因子治療等。
1.5.2 觀察組 在綜合康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加rTMS治療,采用英國生產(chǎn)Magstim Rapid2系列rTMS儀器,線圈“8”字形,直徑7 cm,峰值刺激強(qiáng)度為2 T,脈沖時(shí)限為250 s。治療時(shí)腦癱患兒采取側(cè)臥位。根據(jù)國際腦電圖學(xué)會建議使用的10-20系統(tǒng)電極放置法,刺激位點(diǎn)位于大腦的主要運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)(M1區(qū)),rTMS儀器操作流程:(1)首先通過便攜式手動(dòng)線圈,放置在痙攣型偏癱兒童非偏癱側(cè),痙攣型雙癱患兒痙攣較輕側(cè)頭部區(qū)域,把記錄電極放置在上肢拇短展肌肌腹處,通過移動(dòng)線圈誘發(fā)出肌腹收縮時(shí),定位到運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)(M1區(qū)),同時(shí)記錄運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEPs)。(2)10次連續(xù)刺激中,至少50%能夠引起運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位至少50 μV的最小刺激強(qiáng)度即為運(yùn)動(dòng)閾值。(3)治療時(shí)將治療線圈中心對準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)(M1區(qū)),與頭皮距離1~2 cm,觀察到拇短展肌肌腹收縮,進(jìn)而證實(shí)rTMS儀器定位準(zhǔn)確。(4)治療參數(shù)設(shè)定:治療強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值的80%,頻率為1 Hz,刺激時(shí)間20 s,間隔時(shí)間40 s,總計(jì)20個(gè)序列,每次20 min,每日1次,每周5次,連續(xù)治療8周。
1.6 康復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)
1.6.1 足印分析法 應(yīng)用足印分析法進(jìn)行步態(tài)分析,評定得出治療前后步長、步寬等步行數(shù)據(jù)[12]。
1.6.2 10 m步行測試(10 meters walking test,10MWT) 應(yīng)用10MWT評定治療前后10 m 步行時(shí)間[12]。
1.6.3 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評定 MBI評定標(biāo)準(zhǔn)為0~20分,功能障礙較重,無生活自理能力;21~40分,生活需要大部分依賴;41~60分,生活需要中度依賴;>60分,有一部分生活自理能力,可以獨(dú)立;100分,充分的生活自理能力,完全獨(dú)立[13]。
1.7 觀察指標(biāo) 治療前及治療后8周對所有觀察對象進(jìn)行足印分析法、10MWT及MBI評定。采用單盲法,由同一有經(jīng)驗(yàn)的治療師對同一兒童治療前后進(jìn)行評估,以減少人為誤差。
2.1 兩組患兒治療前后跨步長與歩寬分值比較 見表1。
表1 兩組患兒治療前后跨步長與歩寬分值比較
表1結(jié)果表明,兩組腦癱患兒治療前跨步長與歩寬分值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后跨步長、步寬分值均較治療前有改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);觀察組治療后跨步長、步寬分值的改善優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
2.2 兩組腦癱患兒治療前后10MWT及MBI評分比較 見表2。
表2 兩組腦癱患兒治療前后10MWT及MBI評分比較
表2結(jié)果表明,兩組腦癱患兒治療前10MWT及MBI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后10MWT及MBI評分均較治療前有改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);觀察組治療后10MWT及MBI評分的改善效果優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。
腦癱兒童最明顯的特征之一就是存在運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常,而痙攣型腦癱兒童主要表現(xiàn)為肌張力增高,被動(dòng)屈伸肢體時(shí)有“折刀”樣肌張力增高,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小,在下肢可表現(xiàn)為尖足,足內(nèi)、外翻,膝關(guān)節(jié)屈曲或過伸,髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋,大腿內(nèi)收,行走時(shí)足尖著地,呈剪刀步態(tài)。下肢分離運(yùn)動(dòng)受限,足底接觸地面時(shí)下肢支持體重困難,這些都會嚴(yán)重影響腦癱兒童的步行能力和日常生活活動(dòng)功能[2]。長期如此,將導(dǎo)致腦癱兒童的步行能力越來越差,兒童的生存質(zhì)量及日常生活活動(dòng)能力也隨之降低。rTMS作為一項(xiàng)腦癱的輔助治療手段,其療效已經(jīng)被證實(shí),rTMS通過調(diào)節(jié)一系列大腦皮質(zhì)區(qū)域的電生理活動(dòng)和新陳代謝活動(dòng),增加局部血液循環(huán)血流量,進(jìn)而增強(qiáng)腦部的可塑性[14-15];可以通過皮質(zhì)脊髓束抑制脊髓水平的興奮性,調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性,改善肢體的肌張力,從而緩解痙攣[16-18]。通過查閱大量的相關(guān)文獻(xiàn),rTMS的副反應(yīng)基本都是輕微的、短暫的、有自限性的,對大腦無持久的不可逆性的損傷,而低頻rTMS(1Hz)的安全性較好,不會引起癲癇。同時(shí),rTMS又是一種非侵入性、無創(chuàng)、無痛的電刺激技術(shù),在兒童康復(fù)領(lǐng)域有著較為廣闊的發(fā)展空間。
本研究結(jié)果表明,與單純綜合康復(fù)訓(xùn)練相比,rTMS治療結(jié)合綜合康復(fù)訓(xùn)練更能改善腦癱兒童步行能力以及日常生活活動(dòng)功能;觀察組步長、步寬、10MWT及MBI評分治療后與對照組比較,差異有顯著性意義,效果更好。這一結(jié)果可能原因是:(1)rTMS可以改善痙攣型腦癱兒童顱內(nèi)動(dòng)脈供血高阻力低灌注狀態(tài),從生理及病理上能夠改善痙攣型腦癱兒童的相關(guān)癥狀,再配合其他康復(fù)訓(xùn)練可以改善腦癱兒童預(yù)后[19];(2)rTMS可以促進(jìn)腦損傷區(qū)域及其周圍皮質(zhì)的神經(jīng)生長因子的表達(dá),從而有利于神經(jīng)生長[20];(3)rTMS可以通過一系列機(jī)制降低多巴胺的水平,并通過提高乙酰膽堿的水平來促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[21];因此,rTMS結(jié)合綜合康復(fù)訓(xùn)練改善腦癱兒童步行能力以及日常生活活動(dòng)功能療效優(yōu)于單純的康復(fù)訓(xùn)練。
綜上所述,應(yīng)用rTMS能增強(qiáng)腦癱兒童大腦的可塑性,促進(jìn)腦癱兒童運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),有利于改善腦癱兒童的步行能力以及日常生活活動(dòng)功能,是一項(xiàng)行之有效的輔助治療手段,盡可能地幫助腦癱兒童重返社會,回歸家庭、回歸學(xué)校。本試驗(yàn)的局限之處,研究對象是針對痙攣型腦癱兒童,而對其他類型的腦癱的治療效果并未過多涉及;本試驗(yàn)時(shí)間較短,樣本量較小,未能開展長期的大樣本量的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn),因此,rTMS是否還可以應(yīng)用于其他類型的腦癱兒童,療效如何,他們之間又有何區(qū)別,還有待做進(jìn)一步的研究。
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(本文編輯:劉穎)
Effect of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on gait function and daily life activities of children with spastic cerebral palsy
LIUChen,LIXiaojie,QIXunzhong.
RehabilitationMedicineInstituteofJiamusiUniversity,Jiamusi154002,China.
Objective To study the effect of low frequency(1 Hz)repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS) on gait function and daily life activities of children with spastic cerebral palsy.Methods Forty children treated in hospital or outpatient department with spastic cerebral palsy in Jiamusi University Third Affiliated Hospital from February to December of 2015 were selected and randomly divided into two groups:control group(20 cases) and treatment group(20 cases).Control group received comprehensive rehabilitation treatment,while the treatment group was given comprehensive rehabilitation training and low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation treatment,which lasts a total of 8 weeks.Before and after the treatment footprints analytical method,10 meters walk test(10MWT) and modified Barthel index(MBI) were used to assess the children of the two groups.Results After 8 weeks of treatment,stride step length and width,10MWT and MBI were improved greatly in the two groups(P<0.01),and the observation group was better than the control group,the difference being statistical(P<0.01).Conclusion Low frequency(1 Hz) repetitive transcranial magnetic stimulation combined with comprehensive rehabilitation training can improve the function of walking and daily life activities ability in cerebral palsy children,and its curative effect is better than that of comprehensive rehabilitation training alone.
Cerebral palsy; Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation; Gait function; Daily life activities ability; Children
衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(201002006)
154002黑龍江佳木斯,佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院2013級康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)專業(yè)碩士研究生(劉陳);佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院腦癱一科(李曉捷),神經(jīng)康復(fù)科(戚詢中)
劉陳(1990-),男,佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院2013級碩士研究生在讀。研究方向:小兒腦損傷發(fā)病機(jī)制及早期防治研究
李曉捷,E-mail:xiaojljms@vip.163.com
10.3969/j.issn.1674-3865.2016.05.005
R725
A
1674-3865(2016)05-0476-04
2016-04-08)