徐文靜，劉德干，翟晨彤，解 軍

(興化市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 泰州 225700)

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惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三維適形放療的臨床療效觀察

徐文靜，劉德干，翟晨彤，解 軍

(興化市人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇 泰州 225700)

目的 觀察三維適形放療(3DCRT)治療惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的療效及毒副反應(yīng)。方法 入組56例惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者接受3DCRT，原發(fā)灶也接受了根治性手術(shù)、根治性放療或化療。近期療效按WHO實(shí)體腫瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，毒副反應(yīng)按RTOG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。結(jié)果 治療后KPS評(píng)分中位數(shù)提高15.4分。治療結(jié)束后3個(gè)月，原發(fā)灶總有效率為80.4%(45/56)。近期療效與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶體積有關(guān)，病灶體積越小，效果越好。1、2、3 a生存率分別為57.1%(32/56)、30.4%(17/56)和7.1%(4/56)。I、Ⅱ度胃腸道反應(yīng)發(fā)生率為55.4%(31/56)。結(jié)論 3DCRT用于惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好的療效、毒副反應(yīng)較輕。

惡性腫瘤；腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；三維適形放療

腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行對(duì)癥支持治療、全身化療等，腫瘤緩解期短、緩解率低且毒副反應(yīng)較重。而有些患者則由于自身的一般狀況及基礎(chǔ)疾病，很少能耐受規(guī)律的全身化療。采用三維適形放療(three-dimensional conformal radiotherapy,3DCRT)治療我院惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者56例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組我院2010年11月至2014年8月收治的惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者56例，其中男33例，女23例；中位年齡68.5(43～82) 歲；所有患者原發(fā)腫瘤部位明確，曾接受根治性手術(shù)、放療或化療；55例(98.2%)原發(fā)腫瘤有病理學(xué)證實(shí)，鱗癌20例(36.4%)、腺癌35例(63.6%)。原發(fā)腫瘤中，位于賁門或胃部26例(46.4%)、食管10例(17.9%)、宮頸8例(14.3%)、結(jié)直腸5例(8.9%)、胰腺5例(8.9%)、膽囊1例(1.8%)、前列腺1例(1.8%)。腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均經(jīng)超聲及CT或PET-CT檢查確診。腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目多于3個(gè)者25例(44.6%)。腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于賁門胃周19例(33.9%)、下腔靜脈及腹主動(dòng)脈周圍20例(35.7%)、盆腔7例(12.5%)、髂總動(dòng)脈周圍6例(10.7%)、肝門區(qū)3例(5.4%)、胰周1例(1.8%)。腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中位體積48.4(2.0～457.7) cm3。合并胰腺轉(zhuǎn)移1例(1.8%)、腦轉(zhuǎn)移1例(1.8%)、腰大肌轉(zhuǎn)移2例(3.6%)、骨轉(zhuǎn)移4例(7.1%)、縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例(12.5%)。單純放療組33例，放、化療組23例。

1.2 3DCRT方法 患者仰臥位，雙手上舉交叉抱肘，應(yīng)用熱塑體模固定。行CT模擬定位掃描，層厚為5 mm，腫瘤病灶上下端至少各掃10層。掃描圖像通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳輸至拓能三維計(jì)劃系統(tǒng)。由副主任醫(yī)師以上醫(yī)生逐層勾畫大體腫瘤體積(GTV)、臨床靶體積(CTV)、計(jì)劃靶體積(PTV)以及腫瘤周圍重要臟器及結(jié)構(gòu)，PTV為CTV外放1.0 cm，并與物理師一起根據(jù)劑量體積直方圖(DVH)設(shè)計(jì)出優(yōu)化的治療方案。90%的等劑量曲線包括PTV并以該等劑量線作為處方劑量，PTV內(nèi)部劑量差異小于±5%。給出腫瘤治療劑量要求及重要器官劑量限值，處方劑量30.0～60.8 Gy，中位值50.4 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。周圍重要臟器受照量不超過其耐受劑量，肝臟60%體積≤30 Gy，雙腎33%體積≤15～25 Gy，胃≤50 Gy，小腸50%體積<20～30 Gy，脊髓≤40 Gy，膀胱50%體積≤50 Gy，股骨頭5%體積≤50 Gy。照射野中位體積224.0(76.9～732.2) cm3。采用6 MV X線西門子直線加速器實(shí)施治療。

1.3 療效及毒副反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 放療期間觀察并記錄患者癥狀的變化，定期檢查血常規(guī)及肝、腎功能，治療結(jié)束后3個(gè)月按WHO實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)，按RTOG標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)正常組織的毒副反應(yīng)。

1.4 隨訪 從3DCRT治療的第1天開始計(jì)算隨訪時(shí)間，末次為2014年11月，隨訪率100%?？偨Y(jié)1、2和3 a局部控制率、生存率，并分析死亡原因。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，生存分析應(yīng)用Kaplan-Meier法，用COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型進(jìn)行多因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量改善情況 應(yīng)用KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定一般狀況，治療前評(píng)分50～70分，中位數(shù)為55.1分，治療后評(píng)分60～90分，中位數(shù)為70.5分，中位數(shù)提高15.4分。

2.2 癥狀改善情況 1)腹痛：治療前43例(76.8%)患者有不同程度的腹痛、腹脹，在放療第3～4次后癥狀開始減輕，治療結(jié)束時(shí)腹痛、腹脹消失或減輕者40例，占93.0%；2)腰背痛：治療前有6例(10.7%)患者有不同程度的腰背痛，在放療第5～6次后癥狀開始減輕，治療結(jié)束時(shí)腰背痛消失或減輕者6例，占100.0%；3)下肢水腫：治療前有3例(5.4%)患者有輕中度指凹性下肢水腫，治療結(jié)束時(shí)下肢水腫減輕者3例，占100.0%。

2.3 近期療效 治療結(jié)束后3個(gè)月，原發(fā)灶CR 19例，PR 26例，總有效率為80.4%(45/56)。病灶≤48.4 cm3組28例患者中，CR 13例，PR 12例，NC 3例，PD 0例；病灶>48.4 cm3組28例患者中，CR 6例，PR 14例，NC 4例，PD 4例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。20例鱗癌患者中，CR 4例，PR 12例，NC 4例，PD 0例； 35例腺癌患者中，CR 15例，PR 14例，NC 3例，PD 3例，2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。原發(fā)腫瘤為賁門或胃部者總有效25例、無(wú)效1例，其有效率高于原發(fā)瘤為前列腺、胰腺和膽囊者(P<0.05)，但與原發(fā)瘤為食管、結(jié)直腸和宮頸者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。放療劑量≤50.4 Gy組29例患者中，CR 9例，PR 13例，NC 6例，PD 1例；放療劑量>50.4 Gy組27例患者中，CR 10例，PR 13例，NC 1例，PD 3例，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單純放療組33例患者中，CR 11例，PR 17例，NC 4例，PD 1例；放、化療組23例患者中，CR 8例，PR 9例，NC 3例，PD 3例，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 生存期 全部患者中位生存期為24.4個(gè)月，1、2和3 a生存率分別為57.1%、30.4%和7.1%。見圖1。

圖1 所有患者總生存曲線

2.5 放射反應(yīng) 1)骨髓抑制：Ⅰ、Ⅱ度者26例，以白細(xì)胞減少和貧血征象為主；2)胃腸道反應(yīng)：Ⅰ、Ⅱ度者31例，無(wú)Ⅲ、Ⅳ度。長(zhǎng)期觀察未發(fā)現(xiàn)肝、腎功能損傷。見表1。

2.6 影響預(yù)后的因素 生存分析顯示對(duì)預(yù)后有影響的因素包括性別、原發(fā)瘤部位和合并其他部位轉(zhuǎn)移(P均<0.05)。COX多因素分析結(jié)果顯示合并其他部位轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。見表2、3，圖2。

表1 56例惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者主要毒副反應(yīng)影響因素因素 n(%)

2.7 死亡原因 本組26例在末次隨訪時(shí)間內(nèi)死亡，其中14例死于再次遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、9例死于原發(fā)瘤復(fù)發(fā)、2例死于腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未控或復(fù)發(fā)、1例與腫瘤無(wú)關(guān)。

3 討論

3DCRT治療惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有如下優(yōu)點(diǎn)：1)CT增強(qiáng)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶明顯強(qiáng)化、境界清楚、適形度好，放射損傷明顯低于常規(guī)放療；2)CT顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶大多為圓形，有利于三維適形靶區(qū)設(shè)計(jì)；3)對(duì)化療敏感的病灶可能對(duì)3DCRT敏感、療效好；4)化療后殘留的單發(fā)小病灶，3DCRT可達(dá)到根治性放療的目的。腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者行3DCRT治療，能明顯減輕不適癥狀，提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間，同時(shí)能進(jìn)一步保護(hù)周圍正常組織[1]。

國(guó)內(nèi)研究[2-4]報(bào)道，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者放療后腹痛緩解率可達(dá)80.0%～90.6%。本研究56例患者治療后腹痛、腹脹癥狀緩解率為93.0%，腰背部放射痛緩解率為100.0%，下肢水腫緩解率為100.0%，在患者能耐受的治療基礎(chǔ)上有效提高了生活質(zhì)量。

研究[5-6]顯示惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行3DCRT治療后，局部總有效率為83.7%～92.9%，1、2、3 a生存率分別為54.0%～59.6%、21.0%～23.1%、7.0%～9.6%。國(guó)外研究[7-8]表明，精確放療可提高腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶局部控制率、提高患者生活質(zhì)量。本研究應(yīng)用3DCRT治療56例惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，總有效率為80.4%(45/56)，中位生存期為24.4個(gè)月，1、2、3 a生存率分別為57.1%、30.4%、7.1%。近期療效和1、3 a生存率相近，而2 a生存率略高，可能是由于本組多為不伴其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。本研究中，病灶體積小者、近期療效較好。因此容易發(fā)生腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原發(fā)瘤在首程治療后，需定期檢查腹部B超、CT等。發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越早，治療越及時(shí)，才可能獲得更好的局部控制率。而鱗癌與腺癌的近期療效相近，可能與姑息治療照射劑量偏低、腺癌的分化程度低和病例數(shù)較少等因素有關(guān)。腫瘤起源部位可能影響治療療效，原發(fā)瘤為賁門+胃部者的近期局部有效率高達(dá)96.2%。有研究[9]顯示，來(lái)源于胃癌的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶對(duì)放療敏感、劑量50 Gy即可緩解臨床癥狀、延長(zhǎng)總生存期。本研究結(jié)果顯示，增加局部放療劑量有提高近期療效的趨勢(shì)、但毒副反應(yīng)明顯增加,故尚需探討適宜的放療劑量。而放、化療并不能提高近期療效，可能與在綜合治療中，將放療劑量降低，以保證患者能順利完成治療有關(guān)，因此，選擇綜合治療時(shí)，既要保證局部放療劑量，又要選擇患者耐受性良好的化療藥物。張新良等[10]采用同步口服卡培他濱治療腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，可進(jìn)一步提高近期療效，而放療毒副反應(yīng)未見明顯增加。

表2 56例惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的單因素分析

表3 56例惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的COX多因素分析

圖2 有無(wú)合并其他部位轉(zhuǎn)移患者生存曲線

蘇景偉等[11]報(bào)道，對(duì)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后影響的因素包括原發(fā)瘤部位、病理類型、有無(wú)合并其他部位轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移瘤體積和放療劑量。本研究中影響預(yù)后的因素包括原發(fā)瘤部位、合并其他部位轉(zhuǎn)移和性別。原發(fā)瘤位于賁門+胃、結(jié)直腸、宮頸的中位生存期及1、2 a生存率高于其他原發(fā)瘤者。這可能是由于進(jìn)展期胃癌多為低分化腺癌、對(duì)放射線較敏感；而老年腺癌患者發(fā)生播散的風(fēng)險(xiǎn)較低也可能是相關(guān)原因。而結(jié)直腸癌、宮頸癌本身預(yù)后較好，患者常能帶瘤長(zhǎng)期生存。有無(wú)合并其他部位轉(zhuǎn)移是影響本研究患者預(yù)后的因素，無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移者中位生存期，1、2、3 a生存率均高于伴有其他部位轉(zhuǎn)移者。而性別也是影響預(yù)后的因素，女性患者中位生存期，1、2、3 a生存率均高于男性，可能因?qū)m頸腫瘤預(yù)后較好。

多因素分析顯示，合并其他部位轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，提示病期較晚、一般狀況較差的患者，對(duì)治療的耐受性較差，以及為了使危險(xiǎn)器官的受量明顯減少、重要臟器功能得以維持等考慮，這類患者的治療強(qiáng)度酌情降低，可能是影響預(yù)后的原因。

本組患者的骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)均為Ⅰ、Ⅱ度，均可順利完成治療；劑量高和放、化療者毒副反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高。本組治療后，KPS評(píng)分中位數(shù)提高15.4，大多數(shù)患者的生活質(zhì)量都有不同程度提高。在死亡患者中，由本次治療引起者僅占7.7%(2/26)，由再次遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起者占53.8%(14/26)，由原發(fā)瘤復(fù)發(fā)引起者占34.6%(9/26)，表明再次遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和原發(fā)瘤復(fù)發(fā)是患者死亡的主要原因。

3DCRT治療惡性腫瘤腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不但可提高腫瘤局控率、改善癥狀、提高生活質(zhì)量，同時(shí)還可保護(hù)周圍正常組織。但腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌3DCRT靶區(qū)界定、治療劑量以及綜合治療等方面尚需進(jìn)一步研究。

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Clinical Observation of Three-dimensional Conformal Radiotherapy for Metastasis of Abdominal Lymph Node

Xu Wenjing,Liu Degan,Zhai Chentong,Xie Jun

(DepartmentofOncology,thePeople’sHospitalofXinghua,Taizhou225700,China)

Objective To evaluate the efficacy of three-dimensional conformal radiotherapy(3DCRT) for metastasis of abdominal lymph node.Methods The 56 patients with metastasis of abdominal lymph node were treated with 3DCRT.These patients had received radical therapy for their primary tumors.The efficacy and toxicities were evaluated according to WHO and RTOG criterion system.Results The median KPS score was raised 15.4 score.Three months after irradiation,the total response rate were d 80.4%(45/56).The short-term efficacy was related to the lymph node volume,the smaller the volume,the better the response.The 1-,2- and 3-year survival rates were 57.1%(32/56),30.4%(17/56) and 7.1%(4/56)，respectively.The incidence of gastrointestinal toxicities in Grade Ⅰ and Ⅱ were 55.4%(31/56).Conclusion 3DCRT can be considered as an effective and feasible approach for metastasis of abdominal lymph node,the toxicities were observed.

malignant tumor; metastasis of abdominal lymph node; three-dimensional conformal radiotherapy

泰州市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：泰科[2012]153號(hào))

徐文靜(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤臨床工作。E-mail:2007xuwenjing@163.com

劉德干(1963-)，男，主任醫(yī)師，主要從事惡性腫瘤的放療工作。E-mail:ldgxh88@163.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2016.05.009

R730.6；R730.55

B

1673-5412(2016)05-0400-05

2015-06-22)