文/云南省交通中心醫(yī)院　楊蓓

基層醫(yī)院電子文件管理現(xiàn)狀之分析

文/云南省交通中心醫(yī)院楊蓓

本文通過分析基層醫(yī)院電子文件管理的現(xiàn)狀，提出只有打破現(xiàn)行體制的限制，自上而下地從國家層面統(tǒng)一規(guī)劃，才能推進(jìn)電子文件的科學(xué)發(fā)展。

醫(yī)院；電子文件管理；分析

近年來，我國網(wǎng)絡(luò)信息化建設(shè)全面發(fā)展，信息技術(shù)已滲透到社會經(jīng)濟(jì)生活的方方面面，眾多領(lǐng)域已實(shí)現(xiàn)電子化、無紙化，隨即產(chǎn)生了大量的電子文件，如何管理數(shù)額巨大的電子文件，是每個(gè)單位繞不開的問題，做好電子文件的管理，既能保障單位當(dāng)前業(yè)務(wù)的運(yùn)行，又能體現(xiàn)其憑證性質(zhì)和記憶性質(zhì)。

一、電子文件的含義

文件是指國家機(jī)關(guān)、社會組織或個(gè)人在履行其法定職責(zé)或處理事務(wù)中形成的各種形式的信息記錄。文件從記錄方式上看，既包括書面文件，也包括圖示文件，還包括錄音文件、錄像文件、照片文件、影片文件和機(jī)讀文件等。從性質(zhì)上看，既包括公共文件，也包括私人文件，還包括專用文件。從運(yùn)動過程看，既包括現(xiàn)行文件，也包括半現(xiàn)行文件，還包括非現(xiàn)行文件。電子文件指在數(shù)字設(shè)備及環(huán)境中生成，以數(shù)碼形式存儲于磁帶、磁盤、光盤等載體，依賴計(jì)算機(jī)等數(shù)字設(shè)備閱讀、處理，并可在通信網(wǎng)絡(luò)上傳送的文件。

電子文件是內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和背景這三要素的統(tǒng)一體。內(nèi)容是指文件中所包含的表達(dá)作者意圖的信息。結(jié)構(gòu)是指文件內(nèi)容信息的組織表達(dá)方式，分為物理結(jié)構(gòu)和邏輯結(jié)構(gòu)。物理結(jié)構(gòu)是指文件信息存儲于載體上的位置和分布情況。電子文件所使用的載體、編碼方案、存儲格式反映了其物理結(jié)構(gòu)方面的信息。邏輯結(jié)構(gòu)是指文件信息的內(nèi)在關(guān)系。背景是指能夠證明文件形成環(huán)境、形成過程、存在狀態(tài)以及文件之間相互關(guān)系的信息。

二、電子文件管理的必要性

（一）電子文件管理是基層醫(yī)院實(shí)施科學(xué)管理的重要組要部分。要保證醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，文件作為重要的管理工具具有不可替代的作用，醫(yī)院文件真實(shí)、詳細(xì)地記錄了醫(yī)院在從事醫(yī)療服務(wù)及其他活動的整個(gè)運(yùn)行過程。近年來，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛借助信息化的管理平臺，全面提升醫(yī)院管理質(zhì)量與服務(wù)能力，電子文件管理成為基層醫(yī)院實(shí)施科學(xué)管理的重要組要部分，管理好大量的電子文件是醫(yī)院必須履行的職責(zé)。

（二）電子文件管理是提高醫(yī)院管理效率的基礎(chǔ)工作。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院分科呈現(xiàn)越來越細(xì)的趨勢，靠人工開展的醫(yī)療服務(wù)難以滿足人民群眾的不斷需求，借助信息化發(fā)展成果達(dá)到精細(xì)化管理是醫(yī)院現(xiàn)代管理的必然之路。通過電子文件的運(yùn)行實(shí)現(xiàn)信息共享、優(yōu)化流程、規(guī)范操作，提高管理效率和效能，電子文件的管理已成為醫(yī)院的一項(xiàng)基礎(chǔ)工作，電子文件管理是否規(guī)范體現(xiàn)了一個(gè)單位的管理狀況，反映出醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的能力。

（三）電子文件是醫(yī)院科學(xué)決策的依據(jù)。精細(xì)化管理的要求，帶來決策的復(fù)雜性，這就需要準(zhǔn)確、全面的數(shù)據(jù)支撐，需要不同科目、多時(shí)期、綜合性的信息，用人工進(jìn)行匯集是不現(xiàn)實(shí)的，只有靠電子手段展現(xiàn)歷史的和現(xiàn)行的資料，才能為醫(yī)院提供出科學(xué)決策的依據(jù)。

（四）電子文件的廣泛運(yùn)用是提升醫(yī)院服務(wù)能力的有效途徑。根據(jù)新形勢下人民群眾需求的變化，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，改進(jìn)服務(wù)流程，創(chuàng)新方便人民群眾看病就醫(yī)的措施，各級醫(yī)院推行了電子病歷，建立互聯(lián)互通的大數(shù)據(jù)信息庫，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院提升服務(wù)能力的意愿，通過信息平臺向患者提供診療信息、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢等，盡量縮短患者在醫(yī)院候診、檢查、出具檢查報(bào)告、取藥等候的時(shí)間等，提高病人的滿意率。

三、目前基層醫(yī)院電子文件管理現(xiàn)狀

為提高醫(yī)療的服務(wù)能力，各級醫(yī)院開展了方興未艾的信息化建設(shè)，隨之產(chǎn)生的大量電子文件管理卻存在著滯后的現(xiàn)象，記憶失存，造成歷史空白，難以彌補(bǔ)。

（一）電子文件的法律證據(jù)作用未得到確立。在我國現(xiàn)行法律體系中，并未明確電子憑證真實(shí)性鑒定的程序和標(biāo)準(zhǔn)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的“舉證倒置”，先認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員有罪，再由醫(yī)務(wù)人員提供證據(jù)證明自己有罪或無罪，法庭并不認(rèn)可電子文件的憑證作用。各醫(yī)院不得不采用紙質(zhì)文件和電子文件同時(shí)運(yùn)行的“雙套制”，“雙套制”的實(shí)施浪費(fèi)了大量的人力、物力，痕跡管理在各醫(yī)院的管理中占據(jù)了重要位置，醫(yī)院陷入矛盾的境地，信息系統(tǒng)方便、高效，卻離不開人工紙質(zhì)作保障，醫(yī)務(wù)人員既要進(jìn)行電子文件的操作，又?jǐn)[脫不了紙質(zhì)病案，不開展信息系統(tǒng)建設(shè)影響醫(yī)院的發(fā)展，開展信息系統(tǒng)建設(shè)平添許多工作量，占用了醫(yī)務(wù)人員本應(yīng)用于救治患者的大量時(shí)間，電子文件淪為紙質(zhì)文件的副本。醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)活動在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中運(yùn)行，而電子文件竟然不具備證明其活動的能力，不從法律上解決電子文件的證據(jù)作用，電子文件的健康發(fā)展依然是障礙重重。

（二）電子文件管理的隨意性。1.有人辦，無人管。電子文件在完成了運(yùn)行程序后不予歸檔，處于自生自滅狀態(tài)。按照國家衛(wèi)計(jì)委的要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)行電子病歷，行政文書也通過OA系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)，電子文件在業(yè)務(wù)處理過程中有人辦，但因檔案意識淡薄，相當(dāng)一部分醫(yī)院將電子文件打印成紙質(zhì)后，電子文件檔案管理再無人問津。2.有保存，無管理。電子文件的內(nèi)容在物理載體上保存下來，但沒有保證其真實(shí)、完整、可用的系統(tǒng)管理，留存下來的電子文件僅是一般電子資料，缺乏說明其形成過程、管理過程的元數(shù)據(jù)而無法證明自己的歷史記錄性，并不具有真正的“檔案價(jià)值”。3.有管理，無規(guī)范。我國的電子文件管理各自為政，無統(tǒng)一規(guī)范，各行業(yè)根據(jù)自我需要探究電子管理的方法，管理軟件五花八門，作為基層單位，上級行業(yè)監(jiān)管部門較多，不同部門的要求不一樣，由于存儲格式、元數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一，形成了各不相同的電子文件，為電子檔案的收集、歸檔、整理帶來巨大的困難，相當(dāng)一部分電子文件處于流失狀態(tài)。4.軟硬件環(huán)境不配套，導(dǎo)致不可用。由于政出多門，各行業(yè)在程序設(shè)計(jì)時(shí)，只會考慮本行業(yè)、本部門的使用，不會顧及跨專業(yè)的問題，也不會主動溝通協(xié)調(diào)，更不會考慮憑證性信息的長期保存性，各軟件之間不匹配、數(shù)據(jù)無法交換、丟失現(xiàn)象隨處可見。信息化產(chǎn)品日新月異，軟硬件更新?lián)Q代頻繁，前些年存儲在軟盤上的數(shù)據(jù)現(xiàn)已無法讀取。

（三）電子文件信息安全亟待完善。電子文件從形成到歸檔保存，涉及多部門、多環(huán)節(jié)、多人員，只要其中一項(xiàng)管理存在缺陷，就有可能造成信息泄露，由于沒有完整、有效、覆蓋電子文件全過程的管理措施，人們可以從信息系統(tǒng)上查閱、拷貝電子文件，并可隨身攜帶，有意無意地泄露了信息。電子文件易復(fù)制、易修改，如何體現(xiàn)文件的原始記錄性和固化性是電子信息安全的重要課題，電子信息安全問題不解決，電子文件的憑證作用難以確立，衛(wèi)生系統(tǒng)的“雙套制”將會長期存在下去。

（四）國家對電子文件管理滯后。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子文件管理是跟從醫(yī)院開展的業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)開展多少，電子文件就管理多少，無全程控制，OA系統(tǒng)中的歸檔模塊也是屬于文書管理中的一部分，并不是嚴(yán)格意義上的檔案管理，且還有大量的文件未進(jìn)入OA系統(tǒng)。電子文件是否管、如何管、管到什么程度都由醫(yī)院自行確定，電子病歷因國家衛(wèi)計(jì)委有統(tǒng)一要求，相比其他業(yè)務(wù)要規(guī)范。電子文件管理是自發(fā)和分散的，缺少國家層面的整體設(shè)計(jì)、統(tǒng)一規(guī)劃和方法指導(dǎo)。我國不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院發(fā)展不平衡，業(yè)務(wù)開展存在差異，電子文件管理跟著業(yè)務(wù)走，必然存在不規(guī)范、水平參差不齊、信息資源分散、重復(fù)投資等問題，即便開展了電子文件管理的醫(yī)院，面對眾多的方法、途徑，也不清楚哪一種最適用、最規(guī)范，只能“摸著石頭過河”。造成信息“孤島”，塊塊太多，又缺乏溝通協(xié)調(diào)，電子文件的交換、移交乃至長期保存都成為問題。

（五）用分段管理模式管理電子文件。文檔一體化的理論早已得到認(rèn)可，但因體制原因，在實(shí)際工作中文書與檔案仍然采用分段管理模式，前端由各行政和專業(yè)部門負(fù)責(zé)，后端由檔案部門負(fù)責(zé)，二者之間缺乏溝通與協(xié)同，其標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、技術(shù)方法各不相同。在紙質(zhì)環(huán)境中文件內(nèi)容與載體緊密結(jié)合，管理過程的信息都反映在載體上，分段式管理多出現(xiàn)在重復(fù)操作上。在電子環(huán)境中電子文件的信息存儲分散，容易更改，不存在單一的、一成不變的固體載體，而前段質(zhì)量決定了后段質(zhì)量。只有國家對于電子文件長久保存的要求在電子文件形成階段就予以滿足，加強(qiáng)對各文件形成機(jī)構(gòu)的有效約束力和控制力，實(shí)現(xiàn)全程無縫對接，才能保證最終保存下來的是質(zhì)量合格的電子記憶。

（六）電子文件管理人才匱乏。電子文件管理復(fù)雜程度遠(yuǎn)大于紙質(zhì)文件，對人員素質(zhì)提出很高的要求。基層醫(yī)院檔案室一般由醫(yī)院辦公室管理，檔案工作人員或由辦公室人員兼任，或由即將退休的人員擔(dān)任，人員更換頻繁，有的甚至出現(xiàn)半年一換的現(xiàn)象；工作人員在接手檔案工作之前，從未經(jīng)過檔案專業(yè)知識的培訓(xùn)，對于紙質(zhì)文件如何管都理不出頭緒，電子檔案更是摸不著頭腦；電子文件管理人員知識結(jié)構(gòu)單一、信息化技能普遍低下，由于人才匱乏，多數(shù)醫(yī)院不知道如何開展電子文件的管理。

四、改變現(xiàn)狀，科學(xué)管理電子文件

（一）建立完整的電子文件的管理系統(tǒng)。遵循電子文件管理的基本原理和規(guī)律，立足于現(xiàn)狀，從國家層面進(jìn)行整體設(shè)計(jì)、統(tǒng)一規(guī)劃，制定電子文件管理的法規(guī)、政策、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、制度、技術(shù)、方法等，推進(jìn)電子文件的科學(xué)管理、完整保存和有效利用。通過規(guī)范程序，統(tǒng)一規(guī)格、格式，明確規(guī)則，確立文件的憑證作用，建立完整的電子文件的管理系統(tǒng)，使電子文件管理走上有序、科學(xué)的發(fā)展之路。

（二）加強(qiáng)電子文件管理人才隊(duì)伍建設(shè)。培養(yǎng)電子文件管理專業(yè)人才，建立文件與檔案管理職業(yè)資格認(rèn)證制度，加大在職人員的培訓(xùn)力度，建立全員培訓(xùn)制，及時(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容。

總之，要改變電子文件管理表面一片繁華，實(shí)則無序發(fā)展、無所適從的現(xiàn)狀，只有打破現(xiàn)行體制的限制，自上而下地從國家層面統(tǒng)一規(guī)劃，才能推進(jìn)電子文件的科學(xué)發(fā)展。

[1] 檔案工作基本述語, DA/TA 1-2000.

[2] 張昌山.略論“大文件學(xué)科”. 檔案學(xué)通訊，1997（3）.

[3] 電子文件歸檔與管理規(guī)范 GB/T 18894-2002

[4] 陳智為，鄧紹興，劉越男.檔案管理學(xué)（第三版）.中國人民大學(xué)出版社.

[5] 馮惠玲，劉越南等.電子文件管理國家戰(zhàn)略.中國人民大學(xué)出版社.