張 祺，賀長(zhǎng)林

（四川省都江堰市人民醫(yī)院普外科，四川 都江堰 611830）

腹腔鏡下與開腹胃癌D2根治術(shù)近期臨床療效及對(duì)血清炎癥因子水平的影響

張 祺，賀長(zhǎng)林

（四川省都江堰市人民醫(yī)院普外科，四川 都江堰 611830）

目的：比較腹腔鏡下與開腹胃癌D2根治術(shù)近期臨床療效，以及血清炎癥因子水平變化情況。方法：收集符合標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，結(jié)合患者及家屬意愿分為腹腔鏡組32例和開腹組28例，記錄兩組患者手術(shù)切除情況、術(shù)后恢復(fù)情況，以及術(shù)前及術(shù)后3d血清C－反應(yīng)蛋白（CRP)、白細(xì)胞介素－6（IL－6)和腫瘤壞死因子－α（TNF－α)。結(jié)果：兩組患者清掃淋巴結(jié)總數(shù)、遠(yuǎn)切端距腫瘤距離及近切端距腫瘤距離相似，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。兩組患者術(shù)前血清CRP、IL－6及TNF－α水平相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；術(shù)后3d，腹腔鏡組患者血清CRP、IL－6及TNF－α水平均低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。腹腔鏡組是并發(fā)癥發(fā)生率6.25％，低于開腹組的32.14％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論：腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)創(chuàng)傷小，淋巴結(jié)清除徹底，術(shù)后炎性反應(yīng)輕，近期臨床效果好，有利于患者康復(fù)。

胃 癌； D2根治術(shù)； 腹腔鏡； 炎性因子

1 資料與方法

1.1 病例選擇：入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胃鏡病理確診為胃癌；②臨床分期處于Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期；③能夠耐受手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌證；④術(shù)前未接受放療或化療；⑤同意進(jìn)入本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器（心、肺、肝、腎等）功能障礙不能承受手術(shù)者；②具有腹部手術(shù)史，嚴(yán)重的局部粘連者；③已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或殘胃癌患者；④合并有其他惡性疾病者；⑤完全或不完全消化道梗阻。

1.2 一般資料：經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，2014 年2月至2016年2月收集符合上述標(biāo)準(zhǔn)在我院手術(shù)治療胃癌患者60例，結(jié)合患者及家屬意愿選擇行腹腔鏡或開腹D2根治術(shù)。腹腔鏡組：男17例、女15例，年齡48～72歲，平均（55.61±10.29）歲；腫瘤位置：胃竇17例、胃體10例、胃底賁門部5例；臨床分期：Ⅰ期9例、Ⅱ期16例和Ⅲ期7例。開腹組：男16例、女12例，年齡47～74歲，平均（55.84±10.41）歲；腫瘤位置：胃竇15例、胃體9例、胃底賁門部4例；臨床分期：Ⅰ期7例、Ⅱ期15例和Ⅲ期6例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤位置及臨床分期等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 手術(shù)方法：兩組患者均術(shù)前12h禁水、禁食，常規(guī)消毒、鋪巾，采用氣管插管全身麻醉，均由同一組固定搭配的手術(shù)醫(yī)師完成。腹腔鏡組：采用腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)，在臍孔下緣作一5mm切口，刺入氣腹針，注入CO2氣體，建立人工氣腹，維持腹內(nèi)壓在12～15mmHg。然后將此切口擴(kuò)大，置入10mm的Trocar，放置30度高清鏡頭。在左側(cè)鎖骨中線肋緣下置入12mm的Trocar，作為主操作孔；在臍左側(cè)5cm偏上5mm戳孔為輔操作孔，右側(cè)鎖骨中線肋緣下5mm和臍右側(cè)偏上5mm各做一孔，置入5mm的Trocar為助手操作孔。探查腹膜腔轉(zhuǎn)移和種植情況，完成遠(yuǎn)端胃切除及D2淋巴結(jié)清掃后取長(zhǎng)約5cm切口作拖出式吻合，術(shù)后抗生素預(yù)防性應(yīng)用48h。開腹組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，行常規(guī)胃癌D2根治術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)：①手術(shù)切除情況：清掃淋巴結(jié)總數(shù)、遠(yuǎn)切端距腫瘤距離及近切端距腫瘤距離。②術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。③術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺、肺部感染、切口感染等。④血清炎性因子：C－反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）和腫瘤壞死因子－α（TNF－α）。

1.5 血清炎癥因子測(cè)定：術(shù)前及術(shù)后3d清晨空腹采集靜脈血5mL，常溫下以3000r/min離心15min，取上清液于潔凈試管中封口保存至－80℃冰箱中。CRP采用免疫透射比濁法測(cè)定，IL－6及TNF－α采用雙抗夾心ELISA法測(cè)定，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)切除情況比較：兩組患者清掃淋巴結(jié)總數(shù)、遠(yuǎn)切端距腫瘤距離及近切端距腫瘤距離相似，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)切除情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較：腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平比較：兩組患者術(shù)前血清CRP、IL－6及TNF－α水平相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3d，腹腔鏡組患者血清CRP、IL－6及TNF－α水平均低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：腹腔鏡組患者發(fā)生吻合口瘺1例和肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.25％；開腹組患者發(fā)生切口感染2例、吻合口瘺5例、肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率32.14％，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.687，P＝0.010）。

3 討 論

病灶切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃是胃癌主要治療清除方式的胃癌根治術(shù)[1]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科學(xué)等發(fā)展，腹腔鏡術(shù)作為一種新型術(shù)式廣泛應(yīng)用于臨床。進(jìn)展期胃癌能否行腹腔鏡D2根治術(shù)，能否達(dá)到與開腹手術(shù)一樣的臨床治療效果，目前存在一定的爭(zhēng)議。本研究對(duì)進(jìn)展期胃癌分別采用腹腔鏡或開腹D2根治術(shù)，結(jié)果顯示兩組患者清掃淋巴結(jié)總數(shù)、遠(yuǎn)切端距腫瘤距離及近切端距腫瘤距離相似，結(jié)果表明腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)與開腹手術(shù)的近期根治效果相似，可達(dá)到淋巴結(jié)清要求及根治標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況均優(yōu)于開腹組，表明腹腔鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快等顯著優(yōu)點(diǎn)，并降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道一致[2]。

手術(shù)對(duì)人體是一種特殊形式的創(chuàng)傷，術(shù)后患者血清炎癥因子水平可發(fā)生改變，其水平與手術(shù)創(chuàng)傷大小關(guān)系密切[3]，因此，最大限度減輕手術(shù)創(chuàng)傷具有重要的臨床意義。CRP屬于一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是評(píng)估創(chuàng)傷程度的理想指標(biāo)之一。IL－6是最主要的具有炎癥介導(dǎo)活性的促炎因子，在調(diào)節(jié)造血、急性期反應(yīng)及免疫應(yīng)答等過(guò)程中具有重要作用，促進(jìn)其它炎癥因子的表達(dá)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)損傷時(shí)，血清IL－6水平顯著升高，并且IL－6水平升高與創(chuàng)傷大小、手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)。TNF－α具有免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤及抗感染作用，手術(shù)創(chuàng)傷可刺激單核細(xì)胞分泌大量TNF－α，增加術(shù)后患者感染發(fā)生率[4]。本研究進(jìn)一步比較腹腔鏡與開腹胃癌D2根治術(shù)患者手術(shù)前后血清炎性因子水平，兩組患者術(shù)前血清CRP、IL－6及TNF－α水平相似，但是術(shù)后3d腹腔鏡組患者血清CRP、IL－6及TNF－α水平均低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)具有創(chuàng)傷輕、應(yīng)激反應(yīng)小，在控制機(jī)體全身炎癥方面具有一定優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)應(yīng)遵循將原發(fā)灶充分切除、胃周淋巴結(jié)徹底清除和腹腔內(nèi)脫落的癌細(xì)胞完全消滅的原則。

[1]王紅巖，趙曉丹，李國(guó)勝.腹腔鏡輔助與開腹胃癌D2根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的安全性及近期療效Meta分析[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，44（3)：252～257.

[2]徐鈞，張瑞，董永紅，等.腹腔鏡輔助與開腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的治療效果比較[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2012，29（11)：2294～2296.

[3]吳暉.腹腔鏡胃癌根治術(shù)對(duì)患者綜合生存質(zhì)量、免疫及應(yīng)激狀態(tài)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，20（1)：99～102.

[4]李治剛.胃癌根治術(shù)后行早期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)機(jī)體胃腸、免疫功能恢復(fù)的臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（10)：988～991.

Short－term Clinical Efficacy of Laparoscopic and Open D2 Radical Operations for Carcinoma of Stomach and the Influence on Serum Inflammatory Factor Levels

ZHANG Qi，HE Changlin

（The People's Hospital of Dujiangyan，Sichuan Dujiangyan611830，China)

Objective：To compare the short－term clinical efficacy between laparoscopic and open D2 radical operations for carcinoma of stomach and the changes in serum inflammatory factor levels.Methods：Totally 60 eligible patients were collected and divided into laparoscopic group（32 patients)and open group（28 patients)based on the wills of the patients and the families.The surgical resection conditions，postoperative recovery conditions，and serum levels of C reactive protein（CRP)，interleukin－6（IL－6)and tumor necrosis factor－α（TNF－α)before the surgeries and at 3d after the surgeries in the patients of the two groups were recorded.Results：The patients of the two groups had insignificantly different total numbers of cleared lymph nodes，distances between the distal resection ends and the tumors，and distances between the proximal resection ends and the tumors（P＞0.05).The laparoscopic group had significantly better intraoperative blood loss，postoperative times to passage of gas by anus，to out－of－bed activity，and to eating liquid diet，and postoperative length of stay than those in the open group（all P＜0.05).Before the surgeries，the patients of the two groups had insignificantly different serum levels of CRP，IL－6 and TNF－α（P＞0.05)；3 days after the surgeries，the laparoscopic group had significantly lower serum levels of CRP，IL－6 and TNF－α than those in the open group（P＜0.05).The laparoscopic group had significantly lower complication incidence than the open group（6.25％vs.32.14％，P＜0.05).Conclusion：Laparoscopic D2 radical operation for carcinoma of stomach causes small wound，clears lymph nodes thoroughly，has mild postoperative inflammatory reactions and good short－term clinical efficacy，and is beneficial to the rehabilitation.

Carcinoma of stomach； D2 radical operation； Laparoscope； Inflammatory factor本研究分別采用腹腔鏡下與開腹D2根治術(shù)治療胃癌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1006－6233（2016)10－1588－03

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.002

四川省成都市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目，（編號(hào)：2014－016）