劉艷偉，孟愛霞，胡 華，李寶新，孫建軍

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨傷科，河北 承德 067000

2.河北省承德市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河北 承德 067000）

火針高選擇性去隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究

劉艷偉1，孟愛霞2，胡 華1，李寶新1，孫建軍1

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨傷科，河北 承德 067000

2.河北省承德市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河北 承德 067000）

目的：觀察火針選擇性去隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性。方法：將60例臨床診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎的患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組采用火針高選擇性去隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支，對照組采用隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支神經(jīng)阻滯治療，評價(jià)治療前、治療3周后及治療后3個(gè)月時(shí)VAS評分和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC)評分，并記錄治療過程中有無并發(fā)癥。結(jié)果：治療組在改善關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和功能方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：火針高選擇性去隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于單純神經(jīng)阻滯治療。

骨關(guān)節(jié)炎； 膝； 火 針

筆者在2013年4月至2015年1月期間采用火針去隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支治療膝骨關(guān)節(jié)炎60例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2013年4月至2015年1月在我科就診的膝KOA患者為研究對象。入組人員均來自門診患者，其中男16例，女44例；年齡最小43歲，最大78歲，平均（55.6±3.4）歲；病程最短1個(gè)月，最長15年，平均（21±9）個(gè)月。左膝18例，右膝31例，雙膝11例，按就診序列奇偶數(shù)隨機(jī)分治療組和對照組。治療組以火針選擇性去隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支，對照組以單純隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支神經(jīng)阻滯治療，進(jìn)行對照觀察。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：接受臨床治療者必需具備以下標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟修訂的膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷[1]①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音；③晨僵≤30min；④年齡≥40歲；⑤X線片示骨贅形成或關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；⑥關(guān)節(jié)液實(shí)驗(yàn)室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎。其中，滿足1＋5條或1＋2＋3＋4條或1＋2＋3＋6條者可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。所有入組本研究的患者關(guān)節(jié)疼痛部位固定且主要以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)疼痛為主，血、尿常規(guī)及肝腎功能正常，均對治療方案知情同意。排除膝關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤者，并發(fā)較為嚴(yán)重的心、肝、腎、肺、腦等重要臟器疾病及高血壓、糖尿病患者，近期關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素患者，長期服用阿司匹林及華法林等抗凝藥物的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組：治療組采用火針去隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支方法，患者取仰臥位，患肢外展輕度外旋，確立縫匠肌和股內(nèi)側(cè)肌的夾角處做與股骨干縱軸垂直長約5cm標(biāo)記即隱神經(jīng)髕上支為第一進(jìn)針點(diǎn)群，確立縫匠肌和股薄肌之間在關(guān)節(jié)間隙平面近端近股骨內(nèi)側(cè)髁處做與股骨干縱軸垂直長約5cm標(biāo)記即隱神經(jīng)髕下支為第二進(jìn)針點(diǎn)群，在髕下脂肪墊外側(cè)和Gerdy結(jié)節(jié)處與股骨干縱軸平行標(biāo)記為第三進(jìn)針點(diǎn)群，在上脛腓關(guān)節(jié)處為第四進(jìn)針點(diǎn)群。常規(guī)皮膚消毒后，左手固定被刺部位，右手持針，將針在酒精燈上燒紅至發(fā)白，迅速刺入標(biāo)記區(qū)，進(jìn)針深度根據(jù)部位及患者體質(zhì)靈活掌握，然后立即將針拔出，第一、二標(biāo)記區(qū)每個(gè)進(jìn)針點(diǎn)群每次2～3針，第三、四標(biāo)記區(qū)每次4～5針，每次針眼均不重疊，針刺后用消毒紗布貼敷，并囑患者保持針眼干燥，每周2次，3周為1個(gè)療程。

1.3.2 對照組：單純隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支神經(jīng)阻滯，消毒方法及定位同治療組，每個(gè)部位給予0.5％利多卡因注射液2mL局部行神經(jīng)阻滯治療。

1.4 療效觀察

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)評分：將兩組病例分別于治療前、治療3周后、治療結(jié)束后3個(gè)月采用疼痛視覺模擬評分即VAS（visual analogue scale VAS）評分，即0分表示不痛，10分表示最劇烈的疼痛和國際公認(rèn)的西部安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index，WOMAC指數(shù)）[2]做為臨床觀察指標(biāo)，分別屬于疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3個(gè)維度，分值越高表明關(guān)節(jié)病損程度越重，輕度＜80，中度80～120，重度＞120。

1.4.2 觀察指標(biāo)：由一位不參與本研究的臨床醫(yī)生分別在治療前，治療3周后及治療后3個(gè)月時(shí)獨(dú)立評價(jià)兩組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分及WOMAC評分，并記錄治療過程中和治療后有無針眼感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：在治療3周后及治療結(jié)束后3個(gè)月采用VAS和WOMAC評分進(jìn)行比較，對治療效果進(jìn)行評價(jià)，所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05，說明兩組之間有顯著性差異。

1.6 不良反應(yīng)：兩組患者在治療過程中均未出現(xiàn)針眼感染及重要血管、神經(jīng)誤傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，對照組無利多卡因過敏等并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 治療前兩組患者在年齡、病程及疼痛等方面無顯著差異。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 對照組在治療3周、治療后3個(gè)月VAS評分明顯低于治療前，WOMAC評分在治療3周后、治療后3個(gè)月時(shí)明顯低于治療前基礎(chǔ)值（P＜0.05），治療組較對照組相應(yīng)指標(biāo)改善明顯（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組治療前后VAS評分和WOMAC評分比較

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種由于關(guān)節(jié)軟骨破壞或變性而導(dǎo)致的疾病。常因損傷、過度負(fù)重、炎癥等因素造成關(guān)節(jié)軟骨損傷。本病的主要特征是滑膜關(guān)節(jié)的局灶性軟骨表面損害以及與之相關(guān)的軟骨下骨的重構(gòu)和輕度滑膜炎[3]。膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見病、多發(fā)病，是引起老年人活動(dòng)障礙的主要原因。目前我國成年人中膝骨關(guān)節(jié)病的患病率2.2％～9.6％[4]，由于膝關(guān)節(jié)疼痛限制了患者活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)減少導(dǎo)致體重增加，從而加重膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，這一惡性循環(huán)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。但是，無論膝關(guān)節(jié)何種致痛機(jī)制，痛覺的形成及性質(zhì)與局部神經(jīng)的分布特點(diǎn)密切相關(guān)，骨關(guān)節(jié)炎的疼痛除來自關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子的刺激，還與神經(jīng)末梢的裸露有關(guān)，去關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)支是通過阻斷疼痛處的傳入神經(jīng)、打斷疼痛反射弧，從而達(dá)到去除關(guān)節(jié)疼痛的目的。目前應(yīng)用去神經(jīng)化治療膝骨關(guān)節(jié)炎國內(nèi)臨床報(bào)道較少。有報(bào)道通過對膝關(guān)節(jié)去神經(jīng)化可以更好地消除患者疼痛的癥狀。國內(nèi)外學(xué)者對膝關(guān)節(jié)神經(jīng)分布做了大量有益的工作，膝關(guān)節(jié)神經(jīng)分布較為固定，分為淺深兩層。髕腱和其深部脂肪墊、前交叉韌帶神經(jīng)、脛骨結(jié)節(jié)等神經(jīng)支配主要來源于隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支、腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支。且隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支骨性標(biāo)志明顯、皮下肌肉較少容易定位。因隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支定位相對精準(zhǔn)，隱神經(jīng)在進(jìn)入關(guān)節(jié)之前幾乎與股骨干縱軸平行，所以與隱神經(jīng)走形垂直標(biāo)記處每次行2～3針，而腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支走形迂曲且角度變異略大，所有每次行4～5針，且每次針眼不重疊以達(dá)到充分去神經(jīng)化目的。西醫(yī)多采用切斷隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支的方法，該方法創(chuàng)傷較大且易形成神經(jīng)瘤，火針療法是通過針體高溫使神經(jīng)組織變性，阻斷隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支傳導(dǎo)通路，打斷疼痛反射弧，從而達(dá)到去除關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的。而且大量臨床研究顯示，火針能夠毀損感受痛、溫覺的Aδ和C神經(jīng)纖維，而傳導(dǎo)觸覺的Aa、Aβ纖維的功能得以保留，患者去神經(jīng)化后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及周圍的皮膚感覺無明顯異常。另外，膝關(guān)節(jié)退變引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致P物質(zhì)、5羥色胺及緩激肽等致痛因子釋放，刺激局部痛覺感受器產(chǎn)生疼痛，疼痛反過來又引起肌肉痙攣加重微循環(huán)障礙，形成惡性循環(huán)，而火針通過溫?zé)嶙饔?，擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的吸收，可起到消炎鎮(zhèn)痛目的。對照組神經(jīng)阻滯可以減輕神經(jīng)通路的炎癥，緩解軟組織對神經(jīng)的卡壓，減輕疼痛，打斷疼痛惡性循環(huán)。治療組及對照組在VAS評分及WOMAC評分較治療前均有所改善，但治療組較對照組改善明顯（P＜0.05）。臨床參照VAS評分及國際公認(rèn)的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，是目前用于評估膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用最廣泛的測評工具，具有較高的信度及效度。

[1]Jordan K，Arden N，Doherty M，et al.EULAR recommendations 2003：an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis：report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials（ESCISIT)[J].Ann Rheum Dis，2003，62：1145.

[2]陳蔚，郭燕梅，李曉英，等.西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的重測信度[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16（1)：23.

[3]劉勇，孫偉，王力，等.兩種不同藥物聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的前瞻性研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，20（3)：387～390.

[4]沈文，牛志軍，金橋，等.針刀緩解膝骨關(guān)節(jié)炎頑固性疼痛的臨床療效評價(jià)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（23)：1963～1966.

Knee Ostarthritis on the Method of Fire Needle High Selectivity to Cut off Articular Branches of the Nervus Saphenus and Common Peroneal Nerve

LIU Yanwei，et al

（The Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Hebei Chengde067000，China)

Objective：To observe the clinical effect of knee ostarthritis on the method of fire needle to cut of articular branches of the nervus saphenus and common peroneal nerve.Methods：Selected 60 cases of knee ostarthritis，And divided them into treatment group and control group randomly.30 cases in each group.The treatment group was treated by the method of fire needle high selectivity to cut off articular branches of the nervus saphenus and common peroneal nerve.While the control group was treated by the method of blocking articular branches of the nervus saphenus and common peroneal nerve.Then evaluated the therapeutic effect of pretherapy，3 weeks and 3 months after treatment with the VAS score and WOMAC score，and recorded the complications on course of the treatment.Results：The total efficiency of treatment group was higher than control group（P＜0.05).There's statistical significance.Conclusion：The method of cutting off articular branches of the nervus saphenus and common peroneal nerve with fire needle is better than nerve block.

Ostarthritis； Knee； Fire needle

1006－6233（2016)10－1591－03

A【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.10.003

河北省承德市科技支撐項(xiàng)目，（編號：201422031）