馬鳳巧+楊立新

【摘要】 目的 探討泌尿外科手術(shù)及操作致輸尿管損傷的原因和預(yù)防措施。方法 選取44例泌尿外科手術(shù)患者， 對(duì)其臨床資料予以回顧性分析， 評(píng)估其發(fā)生輸尿管損傷的原因， 并提出相應(yīng)預(yù)防措施。結(jié)果 37例患者輸尿管連續(xù)性和完整性恢復(fù)良好， 7例患者有腎積水；1年隨訪后經(jīng)靜脈腎盂造影檢測(cè)發(fā)現(xiàn)， 其尿素氮和血肌酐值均恢復(fù)至正常狀態(tài)， 1例患者有輕度腎積水癥狀。結(jié)論 輸尿管損傷是泌尿外科手術(shù)的最常見并發(fā)癥之一， 對(duì)此應(yīng)予以積極預(yù)防， 早期處理， 以保證患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 泌尿外科手術(shù)；操作；輸尿管損傷；原因；預(yù)防措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.105

輸尿管損傷作為一種臨床常見病， 其中以醫(yī)源性損傷最為多見， 尤其好發(fā)于婦產(chǎn)科。同時(shí)， 泌尿外科中接近輸尿管的手術(shù)操作也容易引發(fā)輸尿管損傷。伴隨外科手術(shù)的日益發(fā)展， 關(guān)于泌尿外科手術(shù)及操作致輸尿管損傷的臨床報(bào)道也日益增多， 引起了臨床醫(yī)學(xué)工作者的高度重視[1]。本研究為明確泌尿外科手術(shù)及操作致輸尿管的損傷原因， 對(duì)44例泌尿外科手術(shù)患者臨床資料予以回顧性分析， 并根據(jù)輸尿管損傷原因提出相應(yīng)預(yù)防措施， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 納入本次研究的44例泌尿外科手術(shù)患者均為2015年4月～2016年2月收治， 其中男31例， 女13例；年齡27～61歲， 平均年齡（27.4±11.2）歲；輸尿管損傷原因：輸尿管鏡取石17例， 膀胱鏡下插輸尿管導(dǎo)管12例， 輸尿管鏡檢查5例， 腎多發(fā)性結(jié)石取石術(shù)3例， 膀胱癌膀胱部分切除術(shù)7例；損傷部位：左側(cè)25例， 右側(cè)19例；損傷類型：穿孔24例， 斷裂9例， 黏膜脫垂5例， 誤扎6例。

1. 2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 本組患者均因泌尿外科手術(shù)導(dǎo)致輸尿管損傷；②患者均伴發(fā)程度不等的尿外滲、腎積水、皮膚傷口尿瘺、無(wú)尿、發(fā)熱伴腰痛等臨床癥狀；③意識(shí)清晰， 已簽訂知情同意書。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重器官功能障礙性疾病；②合并認(rèn)知障礙、交流障礙以及其他不配合本次研究者；③不了解本研究?jī)?nèi)容， 或拒絕簽訂知情同意書；④資料不全者。

1. 3 治療方法 24例輸尿管穿孔患者中， 因碎石桿導(dǎo)致穿孔者6例， 而碎石后重新留置雙J管引流；輸尿管鏡導(dǎo)致穿孔者6例， 予以開放性修補(bǔ)手術(shù)治療；插導(dǎo)管導(dǎo)致穿孔者12例， 其中重新留置雙J管引流3周者5例， 其穿孔部位上方有結(jié)石5例， 碎石后重新留置雙J管予以引流處理， 其余2例穿孔患者存在包裹性積液、尿外滲現(xiàn)象， 予以開放性手術(shù)治療；對(duì)于9例輸尿管斷裂患者， 臨床上予以輸尿管、膀胱吻合術(shù)治療， 或者腎盂和輸尿管吻合術(shù)治療；對(duì)于5例輸尿管黏膜脫垂患者， 予以復(fù)位處理， 并重新留置雙J管引流， 其引流時(shí)間是4～6周；對(duì)于6例輸尿管誤扎患者， 一旦確診應(yīng)立即予以輸尿管再植術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組44例患者均在術(shù)后3～6周拔出雙J管， 并在術(shù)后3周接受B超復(fù)查， 術(shù)后3個(gè)月后接受靜脈腎盂造影檢查， 其檢查結(jié)果如下：37例患者輸尿管連續(xù)性和完整性恢復(fù)良好， 7例患者有腎積水， 其中1例患者因輸尿管鏡出現(xiàn)斷裂現(xiàn)象， 經(jīng)吻合術(shù)后出現(xiàn)了輸尿管狹窄情況?；颊哂兄卸饶I積水現(xiàn)象， 其尿素氮值為8.2 mmol/L， 血肌酐為163 μmol/L， 經(jīng)輸尿管鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)后有所改善， 且腎功能完全恢復(fù)正常；2例患者因腎多發(fā)性結(jié)石出現(xiàn)斷裂現(xiàn)象， 經(jīng)腎盂輸尿管吻合術(shù)后變成狹窄， 患者伴發(fā)輕度積水。2例患者因輸尿管導(dǎo)致其穿孔， 且術(shù)后3周通過B超檢查發(fā)現(xiàn)其有輕度的腎積水現(xiàn)象；2例輸尿管誤扎患者伴發(fā)有輕度的腎積水， 而腎功能恢復(fù)良好。對(duì)44例患者進(jìn)行1年隨訪， 均提供靜脈腎盂造影檢測(cè)， 其尿素氮和血肌酐值均恢復(fù)至正常狀態(tài)， 1例患者有輕度腎積水癥狀。

3 討論

輸尿管損傷的原因主要包括以下幾個(gè)方面：① 手術(shù)切口比較小， 且術(shù)野比較深， 術(shù)中強(qiáng)行牽拉等操作可損傷輸尿管；②術(shù)中局部粘連嚴(yán)重， 或術(shù)中出血量多， 在止血處理期間容易損傷輸尿管；③醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)， 術(shù)中未注意輸尿管和輸尿管周圍組織之間的關(guān)系， 從而因盲目操作傷及輸尿管。當(dāng)前， 臨床上在診斷和治療尿路疾病時(shí)主要采取輸尿管鏡技術(shù)， 但因手術(shù)器械不夠完善、患者病情復(fù)雜和操作技術(shù)比較生疏等因素影響， 可導(dǎo)致其出現(xiàn)輸尿管撕裂、穿孔等并發(fā)癥[2， 3]。本組44例泌尿外科手術(shù)患者中， 因輸尿管鏡導(dǎo)致輸尿管損傷的患者比率最高。

為降低泌尿外科手術(shù)及操作導(dǎo)致輸尿管損傷的發(fā)生率， 臨床上應(yīng)依據(jù)患者病情， 把握好最佳治療時(shí)機(jī)， 并制定出最佳手術(shù)方案[4]。在泌尿外科手術(shù)中， 應(yīng)將雙J管作內(nèi)支架， 并予以充分引流， 一旦發(fā)生血供減少、感染和瘢痕等不良現(xiàn)象時(shí)， 需使用支架引流， 從而保證患者吻合口快速愈合。為預(yù)防泌尿外科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)輸尿管損傷等并發(fā)癥， 并增強(qiáng)外科手術(shù)的應(yīng)用效果， 需做好如下幾點(diǎn)：①臨床醫(yī)師需了解并熟悉輸尿管的生理解剖位置[5]；②泌尿外科手術(shù)操作期間， 臨床醫(yī)師需遠(yuǎn)離患者輸尿管， 行直腸游離處理， 直達(dá)其肛提肌的平面位置；③要求臨床醫(yī)師熟練掌握導(dǎo)管操作技能， 達(dá)到專業(yè)水平， 并根據(jù)患者的泌尿系統(tǒng)器官血供動(dòng)脈影像學(xué)檢查結(jié)果， 選取最合適海綿顆粒、高質(zhì)量導(dǎo)管和明膠海綿條， 同時(shí)減緩藥物的注射速度， 降低化療藥物的濃度， 并選擇靶器官的供血?jiǎng)用}， 從而預(yù)防輸尿管受損；④在對(duì)患者實(shí)施泌尿外科手術(shù)治療前， 應(yīng)首先明確其輸尿管的生理解剖位置， 預(yù)先留置適宜的輸尿管導(dǎo)管， 從而預(yù)防其發(fā)生輸尿管損傷；⑤逆行插入膀胱鏡時(shí)， 一旦遭遇阻力， 應(yīng)立即調(diào)節(jié)插管角度， 且在防止導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作穩(wěn)健緩慢， 預(yù)防其并發(fā)輸尿管穿孔； ⑥處理患者的直腸副韌帶時(shí)， 應(yīng)牽開或者遠(yuǎn)離輸尿管。經(jīng)本研究結(jié)果得知， 本組患者輸尿管連續(xù)性和完整性均良好， 可見早期預(yù)防和治療能夠改善患者的預(yù)后效果。

參考文獻(xiàn)

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[4] 牛剛， 劉建軍， 汪利民. 醫(yī)院性盆腔非泌尿外科手術(shù)致輸尿管損傷的認(rèn)識(shí)和手術(shù)時(shí)機(jī). 新疆醫(yī)學(xué)， 2008， 38（6）：52-54.

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[收稿日期：2016-08-08]