聶立華 張麗文

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建泉州362000）

?論著／社區(qū)人群防治?

微信平臺在心血管內(nèi)科護理電子病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用

聶立華 張麗文

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院，福建泉州362000）

目的 探討微信平臺在心血管內(nèi)科護理電子病歷的質(zhì)量控制中的效果。方法 選取2014年6-12月500份采用傳統(tǒng)的質(zhì)量控制方法的歸檔的心血管內(nèi)科護理電子病歷作為對照組，2015年1-6月應(yīng)用微信平臺進行質(zhì)量控制的500份護理電子病歷作為觀察組，比較兩組缺陷發(fā)生率情況。結(jié)果 觀察組缺陷的發(fā)生率比對照組有明顯的下降（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 通過應(yīng)用微信平臺對心血管內(nèi)科護理電子病歷進行質(zhì)量控制，能有效地提高護理電子病歷的質(zhì)量。

電子病歷；質(zhì)量控制；微信平臺

護理病歷是護理人員對患者的病情觀察、治療、護理的客觀記錄，是病案資料的重要組成部分，同時護理病歷作為《醫(yī)療事故處理條例》中的法定記錄，在醫(yī)療糾紛中有著重要的舉證作用。隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，電子病歷具有書寫快捷、記錄清晰、格式規(guī)范、隨時查閱等優(yōu)點[1]，逐漸取代了傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷。但是在運行中也存在一些缺陷，微信是近年來使用最廣泛的信息化社交工具，通過網(wǎng)絡(luò)以各種方式快速地發(fā)送信息，使人們之間的交流更加的快捷、方便[2]。我科應(yīng)用微信平臺對心血管內(nèi)科護理電子病歷的質(zhì)量控制，取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

由護士長及質(zhì)控小組成員隨機抽取2014年6-12月采用傳統(tǒng)方法進行質(zhì)量控制的500份心血管內(nèi)科歸檔護理電子病歷作為對照組，2015年1-6月應(yīng)用微信平臺進行質(zhì)量控制的500份護理電子病歷為觀察組，比較兩組缺陷發(fā)生率情況。檢查項目包括：出入院評估單、住院護理健康教育單、護理記錄單、體溫單、跌倒/墜床評估單、壓瘡評估單。

1.2 方 法

根據(jù)福建省《病歷書寫規(guī)范》的質(zhì)量要求，結(jié)合我院護理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對我院心內(nèi)科2014年6-12月500份歸檔護理電子病歷進行檢查，將發(fā)現(xiàn)的缺陷記錄整理成文字、圖片等，2015年1月開始應(yīng)用微信平臺分批上傳必要時配語音講解。微信每個成員對缺陷進行分析討論、查找原因、制定質(zhì)量控制對策，抽取2015年1-6月應(yīng)用微信平臺進行質(zhì)量控制后的500份護理電子病歷與對照組對比缺陷發(fā)生率的情況。

1.3 微信平臺的建立及管理

由護士長建立心血管內(nèi)科微信平臺，邀請全科在職的護理人員加入，并負(fù)責(zé)微信平臺的動態(tài)管理，要求微信每個成員在微信平臺上對發(fā)布的內(nèi)容及時予以確認(rèn)，并將自己的觀點到微信平臺進行互動交流、討論。

1.4 微信平臺的應(yīng)用

1.4.1 缺陷分析 經(jīng)過微信全體成員共同討論后，護理電子病歷缺陷主要集中在以下幾個方面：記錄不完整；記錄不準(zhǔn)確、缺乏連貫性；記錄不及時；記錄千篇一律；醫(yī)護記錄不一致；歸檔病歷漏手寫簽名或替代、模仿他人手工簽名。

1.4.2 原因分析 護士法律意識淡薄對醫(yī)療糾紛防范意識不夠，相關(guān)法律知識和自我保護意識缺乏[3]，實際工作中，由于心內(nèi)科危重患者多，病情變化快，壓力大，護理人員少，護理工作量大，造成先治療護理后抽時間補記錄甚至操作后漏記錄現(xiàn)象。對于請假外出或擅自離院的病人沒有履行相關(guān)手續(xù)，個別護士夜班連休，當(dāng)事人不在現(xiàn)場，出現(xiàn)其他護士替代或模仿他人手工簽名；科室培訓(xùn)不到位，護士不熟悉電腦操作，隨意復(fù)制、粘貼；部分護士?？浦R掌握不扎實，觀察病情能力及書寫水平差，不能全面、細(xì)致地觀察病人的病情變化及不能客觀、準(zhǔn)確的書寫護理記錄；科室檢查質(zhì)控不到位；醫(yī)護雙方在采集病史過程中由于時間、信息來源的誤差，加之醫(yī)護之間缺乏溝通，導(dǎo)致患者在發(fā)生病情變化時間、用藥時間、處理時間，效果評價的記錄不一致。

1.4.3 質(zhì)量控制對策 （1）加強護士的規(guī)范化培訓(xùn)。護理人員不僅要有高尚的職業(yè)道德情操，依法行醫(yī)的素質(zhì)[4]，還必須有熟練的操作技能，敏銳的觀察力。加強護理人員基礎(chǔ)知識及?？谱o理知識的培訓(xùn)，特別是新入職及低年資的護士的規(guī)范化分層培訓(xùn)，應(yīng)用微信平臺通過文字、圖片、PPT課件、視頻等形式組織護士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》，福建省《病歷書寫規(guī)范》，護理核心制度及護理安全管理制度，計算機技能，心血管內(nèi)科常見病、多發(fā)病及疑難病的護理常規(guī)，并進行考核。根據(jù)科室疾病的特點建立病歷模板，既節(jié)約護士時間，又能體現(xiàn)?？铺攸c。通過規(guī)范化培訓(xùn)使護理人員積極主動地深入病房，細(xì)致有重點地觀察患者的病情，及時有效的與患者溝通交流，真正理解護理文件書寫在舉證責(zé)任倒置的作用，意識到只有準(zhǔn)確、及時、客觀、完整、連續(xù)、規(guī)范的書寫護理記錄，才能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（2）持續(xù)質(zhì)量管理。既要重視護理病歷的終末質(zhì)量管理，也要重視環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理護理電子病歷可采用自控-他控-科控的控制模式。護理人員要熟悉護理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，具有自我檢控能力。當(dāng)班護士做好自查，高年資的護士應(yīng)認(rèn)真審閱低年資的護士的護理記錄。護士長及質(zhì)控小組成員要不定時進行檢查、將發(fā)現(xiàn)的問題第一時間發(fā)送微信共享平臺，及時分析總結(jié)，提出整改措施并督促、指導(dǎo)護士修改。滿頁的護理記錄及時打印，在微信群督促護士及時手寫簽名，每位護士養(yǎng)成上班期間及時手寫簽名護理電子病歷的習(xí)慣。

（3）加強醫(yī)護溝通。醫(yī)療和護理是兩個不同的學(xué)科，既有分工又緊密合作，醫(yī)護要及時溝通[5]，互相提示，互補缺漏。患者入院時責(zé)任護士應(yīng)認(rèn)真核對患者信息，如有疑問或分歧及時與經(jīng)管醫(yī)生溝通交流達成一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗，P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組護理電子病歷中存在的缺陷見表1。

表1 護理電子病歷缺陷發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

微信具有存儲功能，護士可以不受場地、時間限制，隨時進行閱讀學(xué)習(xí)、交流互動，彌補了由于倒夜班、休假等原因影響學(xué)習(xí)和交流。微信平臺的建立及時解除了護士工作中的困惑，營造了良好學(xué)習(xí)氛圍，護士由被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，有利于創(chuàng)造和諧、積極、樂觀的團體氛圍，從而提高團隊的凝聚力和創(chuàng)造力[6]。通過應(yīng)用微信平臺對心血管內(nèi)科護理電子病歷的質(zhì)量控制，護理電子病歷的質(zhì)量得到大幅度的提高，為醫(yī)療糾紛提供可靠的法律依據(jù)。鑒于目前樣本量較小，尚需今后進行大型研究以明確結(jié)果，可用于推廣應(yīng)用。

［1］ 陳彩虹，施麗麗，護理電子病歷在臨床中的應(yīng)用【J】.中國實用醫(yī)藥，2009,8（4）：260-261。

［2］ 孫玲，鄒陸曦，胡廣祿，微信公眾平臺在三甲醫(yī)院的應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查【J】.中華醫(yī)學(xué)圖書情報雜志。2014，23（12）：25-28.

［3］ 李友福，護理文書中相關(guān)法律風(fēng)險的探討及對策【J】.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009,16（2）：63。

［4］ 李冀寧，正確認(rèn)識醫(yī)療訴訟的舉證責(zé)任倒置，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為【J】.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2002,23（7）：12。

［5］ 劉燕玲，杜立，馬鳳霞.護理病案潛在糾紛問題解析與規(guī)避【J】.中國病案，2011,12（1）：32-33。

［6］ 周莉瑜.網(wǎng)絡(luò)時代下的醫(yī)院政工管理工作探討【J】.現(xiàn)代企業(yè)文化，2013（33）:49。

聶立華，1976年生，女，漢族，福建明溪人，本科學(xué)歷，主管護師，主要從事臨床護理方面的工作。