劉卉榮 梅 勇 龔 歡 王志芳

（新疆烏魯木齊兵團(tuán)醫(yī)院，新疆烏魯木齊830002）

?論著／心律失常及檢查?

320排螺旋CT冠脈成像在心肌橋的診斷應(yīng)用

劉卉榮 梅 勇 龔 歡 王志芳*

（新疆烏魯木齊兵團(tuán)醫(yī)院，新疆烏魯木齊830002）

目的 探討320排螺旋CT冠脈成像在心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈診斷中的應(yīng)用。方法 應(yīng)用320排螺旋CT對(duì)疑似冠狀動(dòng)脈病變患者850例進(jìn)行CT冠脈成像檢查，統(tǒng)計(jì)心肌橋的檢出率、部位、分型及厚度等，比較有無(wú)心肌橋的存在時(shí)鄰近冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的特征。結(jié)果 本組患者共計(jì)檢出心肌橋123例，檢出率14.47%。肌橋位于左前降支121例、中間支2例，均為單支冠脈一段受累。左前降支近段12例，中段102例，遠(yuǎn)段9例，肌橋長(zhǎng)度與位置無(wú)關(guān)系。壁冠狀動(dòng)脈以表淺型多見，左前降支肌橋121例中的61例于近段檢出鈣化斑塊70處，而其余非肌橋病例110例左前降支近段發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊71處，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；斑塊更易發(fā)生在肌橋病例的左前降支近段，但斑塊性質(zhì)、管腔的狹窄程度、長(zhǎng)度范圍與肌橋的是否存在無(wú)關(guān)（P＞0.05）。結(jié)論 320排螺旋CT冠脈成像能夠使心肌橋和壁冠狀動(dòng)脈清楚的顯示，其肌橋檢出率高。對(duì)肌橋及肌橋附近血管的觀察可盡早發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊，對(duì)預(yù)防心血管事件的發(fā)生有重要的價(jià)值。

320排螺旋CT；心肌橋；冠狀動(dòng)脈成像

正常冠狀動(dòng)脈及分支走形于心臟表面的心外膜下組織中，當(dāng)一段冠狀動(dòng)脈被心肌纖維所包繞，在心肌中走形一段距離后又回到了心肌表面，則該段心肌稱為肌橋（myocardial bridge，MB），該段冠狀動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈（mural coronary artery，MCA）[1]。這種冠脈的特殊走形可導(dǎo)致心臟收縮期該處冠脈受壓狹窄、甚至閉塞，引起心絞痛、心率失常，心梗，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生猝死。隨著多層螺旋CT（Multislice CT，MSCT）技術(shù)的迅猛發(fā)展，尤其是心臟冠脈成像的廣泛應(yīng)用，心肌橋的檢出率明顯提高，其對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響也備受關(guān)注[2]。本文對(duì)近1年我院CT冠狀動(dòng)脈成像（CTA）資料進(jìn)行分析，探討CT對(duì)心肌橋的影像表現(xiàn)特點(diǎn)及診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì) 象

選取2015年1月至2015年12月我院心內(nèi)科收治疑似冠狀動(dòng)脈病變患者850例，其中男性462例，女性388例，年齡35～71歲，平均年齡58.3±3.6歲。臨床癥狀有胸悶、胸痛、心悸等癥狀，部分患者伴有心電圖心肌缺血改變。

1.2 方 法

CTA檢查采用東芝AQUILION ONE 320排螺旋CT進(jìn)行檢查。檢查前8小時(shí)禁食，檢測(cè)心率穩(wěn)定在小于70次/分才能進(jìn)行正式的掃描，如果患者的心率過快，可含服倍他樂克使心率下降穩(wěn)定。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，方便配合掃描檢查。CTA檢查步驟：患者仰臥位，放置好電極，接收到心電圖信號(hào)后，患者屏氣，進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈平掃，范圍從氣管隆突至膈肌下緣包括整個(gè)心臟及大血管根部；掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mAS。然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，通過肘靜脈注射非離子對(duì)比劑碘海醇，濃度350mg/ml或370mg/ml，劑量50ml～70ml，速度約5ml～6ml/s。采用門控技術(shù)自動(dòng)觸發(fā)掃描，層厚0.5mm，F(xiàn)OV180mm～220mm，掃面完成后傳至工作站，進(jìn)行平面重組、曲面重組、最大密度投影及仿真內(nèi)鏡等后處理獲得冠脈圖像，觀察有無(wú)心肌橋、粥樣斑塊形成，結(jié)果由兩名高年資醫(yī)師共同確認(rèn)[3]。

心肌橋的診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈節(jié)段性被心肌包繞，且該段血管近端、遠(yuǎn)端走形在心外膜脂肪組織中[3]。按冠脈位于心肌深度心肌橋可分為表淺型，覆蓋心肌厚度小于2mm；縱深型，覆蓋心肌厚度大于2mm[2]。

冠脈粥樣硬化斑塊根據(jù)CT值分為鈣化斑塊（＞400HU）和非鈣化斑塊（＜400HU，其中＜60HU為軟斑，60HU-400HU為硬斑）進(jìn)行計(jì)數(shù)分析。冠脈的狹窄程度=（狹窄近心端正常血管直徑-狹窄處殘余管腔直徑）/狹窄近心端正常血管直徑×100%。依據(jù)左前降支有無(wú)肌橋以及是否伴有斑塊進(jìn)行分組：肌橋組為左前降支肌橋合并粥樣斑塊；非肌橋組為左前降支僅有斑塊存在。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析。計(jì)量資料以表示（x±s），采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

在全部850例患者中，共檢出心肌橋123例，檢出率14.47%。其中男性62例，女性61例，心肌橋的發(fā)病率男女比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。心肌橋多發(fā)生于左前降支[4]（圖1），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本次研究病例心肌橋發(fā)生于左前降支121例，中間支2例，均為單支冠脈一段受累。其中左前降支近段12例，肌橋長(zhǎng)度（22.3±7.8）mm；中段102例，心肌橋長(zhǎng)度（19.5±8.8）mm；遠(yuǎn)段9例，肌橋長(zhǎng)度（15.1±7.6）mm，近、中、遠(yuǎn)段心肌橋長(zhǎng)度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。壁冠狀動(dòng)脈以表淺型多見，近、中、遠(yuǎn)段分別為10例、98例、8例，縱深型分別2例、4例、1例。肌橋組61例，發(fā)現(xiàn)斑塊74處，近段70處，遠(yuǎn)段3處；非肌橋組110例，發(fā)現(xiàn)斑塊125處，近段71處，中段40處，遠(yuǎn)段14處，表明斑塊更易發(fā)生在心肌橋病例的左前降支近段[5]（圖2），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。斑塊可造成冠脈的狹窄（圖3），但斑塊性質(zhì)、管腔的狹窄程度、長(zhǎng)度范圍與心肌橋的是否存在無(wú)關(guān)[6]，詳見表1。

表1 兩組患者左前降支近段斑塊比較

圖1 左前降支中段心肌橋，周圍血管通暢

圖2 左前降支心肌橋并多發(fā)鈣化斑塊，管腔狹窄

圖3 左前降支中段心肌橋收縮期血管受壓狹窄，舒張期管腔恢復(fù)通暢

3 討 論

心肌橋是在胎兒期冠狀動(dòng)脈的發(fā)育過程中，原始小梁動(dòng)脈網(wǎng)外移失敗，致使冠脈主干或其分支被心肌所覆蓋，從而形成肌橋。心肌橋尸檢發(fā)生率達(dá)15%~85%[7]，在本次樣本CTA檢出率為14.47%，小于尸檢的檢出率，其原因與造影技術(shù)、體位等有關(guān)，心肌橋本身的長(zhǎng)度、厚度、纖維走向，以及收縮期狹窄程度、心肌橋附近斑塊等因素都可以影響醫(yī)師對(duì)心肌橋的判斷。冠脈造影對(duì)心肌橋的判斷存在不足[8]，不能很好的判斷肌橋兩端的邊界和肌橋外側(cè)緣，因此在測(cè)量肌橋長(zhǎng)度、厚度等方面有較大偏差。320排螺旋CT冠脈成像有先天的優(yōu)勢(shì)，其良好的密度及空間分辨率，通過重建等后處理，可獲得壁冠狀動(dòng)脈三維影像，更直觀的顯示出冠脈與周圍心肌的空間關(guān)系。320排螺旋CT冠脈成像對(duì)心肌橋的定量、定位較冠脈造影更準(zhǔn)確，檢出率也有提高[9]。

通過本次樣本研究發(fā)現(xiàn)，左前降支伴有心肌橋時(shí)檢出動(dòng)脈斑塊的比例較高[9-10]，左前降支不伴有心肌橋時(shí)檢出粥樣斑塊的比例較低，表明心肌橋與其近側(cè)血管粥樣斑塊的形成有關(guān)[11]，這可能是由于心肌橋的存在導(dǎo)致近段血流在收縮期逆流，血流的改變使近段冠脈內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜表面粗糙等原因，更易形成斑塊[12-13]；而心肌橋遠(yuǎn)段冠脈壓力較低，不易形成斑塊。由于斑塊的形成是長(zhǎng)期、緩慢、多因素的復(fù)雜過程，因此僅肌橋這單一因素與斑塊的性質(zhì)、長(zhǎng)度及狹窄程度無(wú)相關(guān)性[14]。

心肌橋的厚度與壁冠狀動(dòng)脈收縮期的狹窄程度有明顯相關(guān)性，本次研究不足之處在于目前CT冠脈成像還不能夠在舒張期到收縮期所有時(shí)相都清楚的顯示冠脈結(jié)構(gòu)，未能對(duì)壁冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄程度進(jìn)行較精確測(cè)量。320排螺旋CT冠脈成像能夠使心肌橋和壁冠狀動(dòng)脈清楚的顯示，其肌橋檢出率高，不僅對(duì)心肌橋的位置、長(zhǎng)度、厚度觀察，同時(shí)對(duì)心肌橋附近血管的觀察，盡早發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊，對(duì)預(yù)防心血管事件的發(fā)生有重要的價(jià)值[9]。

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*王志芳為本文通訊作者。