李秀蘭

1臨床資料

患者，張某，男，62歲，病歷號：226543，慢性咳嗽、咳痰、氣喘30年加重2月。

2011年5月29日就診，患者既往慢性氣管炎史30年，診斷慢阻肺史3年，長期應(yīng)用沙美特羅替卡松、噻托溴銨吸入，2月來長期在家吸氧，動(dòng)則氣短，不能獨(dú)自完成穿衣、沐浴等日常活動(dòng)，慢走不足50 m即需休息，每日咳痰，痰黏不易咳出，咳痰無力，食欲差，腹脹，大便稀，唇紫，舌暗紫，邊有瘀斑，舌苔白膩，脈雙關(guān)弦硬，寸尺沉。查FVC 1.27，F(xiàn)EV1 0.43，F(xiàn)EV1/FVC 34%，DLCOunc﹙ml/min/mmHg﹚31%，Raw﹙cmH2O/L/s﹚22.22，血?dú)夥治鰌H 7.35，PCO2 54.5 mmHg，PO2 65.25 mmHg，SO2 92.7%。西醫(yī)診斷[1]：慢性阻塞性肺疾病肺功能重度損傷。

從中醫(yī)角度辯證[2-4]：肺脾腎三臟俱虛，肺氣不降，腎不納氣，故采用降氣化痰，兼補(bǔ)益肺脾腎法，方藥[5]：沉香面4 g沖服，荊芥10 g，桔梗10 g，天冬10 g，元參10 g，牛蒡子10 g，黃芪10 g，黨參10 g，干姜10 g，山藥10 g，茯苓10 g，薏米10 g，雞內(nèi)金10 g，熟地10 g，杜仲10 g，當(dāng)歸10 g，甘草10g，口服，1付/d。6月11日復(fù)診，患者訴體力活動(dòng)明顯提高，在家里已經(jīng)停止吸氧，已經(jīng)能夠從事洗澡等日常生活，能每天慢走4 km，胸憋明顯減輕，咳嗽減輕，痰不黏，易咳出，痰量減少，食欲增加，腹瀉消失。復(fù)查查肺功能FVC 2.03，F(xiàn)EV1 0.79，F(xiàn)EV1/FVC 38%，DLCOunc﹙ml/min/mmHg﹚42%，Raw﹙cmH2O/L/s﹚3.11；血?dú)夥治鰌H 7.37，PCO2 44.8mmHg，PO2 77.3 mmHg， SO2 95%，治療繼服上述中藥加減共31付，患者生活自理，能從事一般體力活動(dòng)，停服中藥治療。

隨訪：因患者病程較長，為了進(jìn)一步觀察近期療效和遠(yuǎn)期療效，囑患者近6個(gè)月內(nèi)，2個(gè)月隨訪一次，如有不適及時(shí)就診。6個(gè)月后，每6個(gè)月隨訪一次，隨訪至今，患者無嚴(yán)重臨床復(fù)發(fā)。隨訪結(jié)果顯示本患者無近期復(fù)發(fā)，停藥6個(gè)月復(fù)查結(jié)果：肺功能FVC 2.05，F(xiàn)EV1 0.81，F(xiàn)EV1/FVC 39%，DLCOunc﹙ml/min/mmHg﹚43%，Raw﹙cmH2O/L/s﹚3.12；血?dú)夥治鰌H 7.36，PCO2 44.5 mmHg，PO2 79.5 mmHg，SO2 96%，本治療方案近期治療效果可靠。遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2011年7月～2015年11月患者共復(fù)發(fā)一次，經(jīng)及時(shí)治療后達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期隨訪效果良好。

2討論

慢性阻塞性肺疾病是臨床常見慢性疾病，臨床治療以藥物治療、機(jī)械輔助通氣、中醫(yī)治療為主。本患者病程長，慢阻肺病史達(dá)30年。且肺脾腎三臟俱虛，三臟的生理功能不能正常發(fā)揮，肺的宣發(fā)肅降功能弱，故反復(fù)咳嗽咳痰，脾[6]虛運(yùn)化水谷功能差，故腹脹腹瀉，脾[7-8]為后天生化之源，脾虛運(yùn)化不足，元?dú)獾貌坏匠漯B(yǎng)，故氣短，腎有納氣功能，腎虛納氣功能下降，故動(dòng)則氣喘。

回顧患者前期所服中藥均補(bǔ)益肺、脾、腎中藥為主，但效果不明顯，從辯證看患者肺、脾、腎三臟虛損明確，故基礎(chǔ)治療還要補(bǔ)益肺、脾、腎，但這種補(bǔ)不同于一般的滋補(bǔ)，而是順應(yīng)肺脾腎三臟功能的調(diào)補(bǔ)方法，以恢復(fù)肺、脾、腎三臟的功能為主導(dǎo)思想，使每個(gè)臟的陰陽平衡足具，那個(gè)相應(yīng)的臟器功能才能旺盛。針對肺[9]：應(yīng)用荊芥發(fā)散助肺陽宣發(fā)，應(yīng)用天冬補(bǔ)肺陰助肺降，針對脾[10]：應(yīng)用黃芪、黨參、干姜溫補(bǔ)脾陽助脾陽，應(yīng)用山藥補(bǔ)脾陰，應(yīng)用雞內(nèi)金助消化，應(yīng)用茯苓、苡米利脾濕止瀉，針對腎[11]：應(yīng)用杜仲補(bǔ)腎陽，應(yīng)用熟地補(bǔ)腎陰，抓住患者咳痰不易咳出，動(dòng)則氣喘非常明顯的癥狀，考慮肺氣不降、腎不納氣突出，而回顧患者以前處方?jīng)]有降氣藥物，《丹溪心法》云："善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣"，故本例治療中治療加用沉香，肅降肺氣，降氣化痰，納氣歸腎，納氣平喘。唐新衡和吳令波的研究[12]認(rèn)為加強(qiáng)患者的健康教育和隨訪，對鞏固臨床治療效果，降低復(fù)發(fā)具有重要臨床意義。所以，為了鞏固療效，提高患者生存質(zhì)量，本研究制定了長期的隨訪計(jì)劃，對患者隨訪時(shí)間長達(dá)4年4個(gè)月之久，取得滿意隨訪效果，也進(jìn)一步證實(shí)了中醫(yī)治療方案的可靠性，本研究方案為重癥患者的治療提供了新的選擇[13]。

隨訪患者至今，病情平穩(wěn)，生活質(zhì)量較前明顯提高。

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編輯/孫杰