胡維娟　張　翔

不典型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌合并膿腫的影像診斷要點(diǎn)

胡維娟張翔

目的探討不典型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌合并肝膿腫的影像表現(xiàn)特征和診斷要點(diǎn)。方法回顧性分析1例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌合并肝膿腫病人的臨床資料、影像表現(xiàn)特征并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果MDCT平掃顯示巨大不規(guī)則腫物，累及肝左葉及部分右前葉，腫物呈分葉狀，內(nèi)部密度不均，鄰近血管無(wú)受侵、肝包膜無(wú)凹陷征；增強(qiáng)CT檢查動(dòng)脈期顯示腫物呈多結(jié)節(jié)融合狀，病灶邊緣及內(nèi)部各結(jié)節(jié)呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，門(mén)靜脈期及平衡期腫物強(qiáng)化仍較明顯。肝臟MRI平掃腫物呈不規(guī)則形稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，于DWI序列上顯示不均勻較明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)類(lèi)似于增強(qiáng)CT表現(xiàn)，另于MRI增強(qiáng)掃描門(mén)靜脈期及平衡期可見(jiàn)腫物內(nèi)局部區(qū)域呈分房狀表現(xiàn)，增強(qiáng)程度更明顯。結(jié)論不典型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌合并肝膿腫兼具兩種病變的影像表現(xiàn)。正確診斷需結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲表現(xiàn)并注重影像表現(xiàn)的細(xì)節(jié)信息。

肝臟；膽管細(xì)胞癌；肝膿腫；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

Int J Med Radiol，2016，39（5）：555-558

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是一種較常見(jiàn)的肝臟原發(fā)惡性腫瘤，屬腺癌，起源于末梢膽管上皮或肝內(nèi)小膽管，好發(fā)于老年人[1]。肝膿腫是肝組織局限性化膿性炎癥，典型的肝膿腫在CT和MRI增強(qiáng)檢查中較易正確診斷[2]。然而，不典型的肝膿腫在影像診斷中需與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌鑒別。本文就1例膽管細(xì)胞癌合并膿腫的影像表現(xiàn)進(jìn)行分析回顧，總結(jié)其影像診斷要點(diǎn)。

1　病例資料

病人男，50歲，入院前12天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)間為下午，最高體溫達(dá)38.8℃，無(wú)寒戰(zhàn)及黃疸，無(wú)腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)腹瀉、便秘或血便。發(fā)病以來(lái)精神可，大小便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯下降。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞明顯升高（11.67× 109/L），中性粒細(xì)胞比例升高（76.2%，正常值為40%～75%）；C反應(yīng)蛋白明顯增高（129，正常值＜8）；腫瘤標(biāo)志：糖類(lèi)抗原19-9正常（5.55 μ/mL，正常值＜39）；血清甲胎蛋白（AFP）正常（0.76，正常值＜15）；空腹血糖正常（4.9）。

2　影像表現(xiàn)

CT平掃顯示巨大不規(guī)則腫物，累及肝左葉及部分右前葉，腫物呈分葉狀，邊界欠清晰，大小約為75.3 mm×103.2 mm×98.4 mm；腫物實(shí)性部分CT值約31 HU，內(nèi)部密度不均，鄰近血管分支無(wú)受侵，肝包膜無(wú)凹陷征（圖1）。增強(qiáng)CT動(dòng)脈期顯示腫物呈多結(jié)節(jié)融合狀，病灶邊緣及內(nèi)部各結(jié)節(jié)呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，病灶中央無(wú)強(qiáng)化；門(mén)靜脈期腫物邊界較動(dòng)脈期顯示更為清晰（圖2），腫物遠(yuǎn)端肝左外葉肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張；平衡期腫物強(qiáng)化仍較明顯，邊緣強(qiáng)化范圍較前增大，病灶內(nèi)部仍存在無(wú)強(qiáng)化區(qū)。

肝臟MRI平掃顯示腫物呈不規(guī)則形稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界欠清晰，內(nèi)部信號(hào)欠均勻，于T2WI上可見(jiàn)腫物遠(yuǎn)端膽管輕度擴(kuò)張（圖3）；DWI序列上病灶呈不均勻較明顯高信號(hào)（圖4）。增強(qiáng)掃描顯示腫物由多個(gè)結(jié)節(jié)融合呈團(tuán)塊狀，腫物邊緣及各結(jié)節(jié)邊緣明顯環(huán)形強(qiáng)化，延遲期病灶仍較明顯強(qiáng)化。另于增強(qiáng)掃描門(mén)靜脈期及平衡期可見(jiàn)腫物內(nèi)局部區(qū)域呈分房狀表現(xiàn)，增強(qiáng)程度較腫物邊緣強(qiáng)化更明顯（圖5）。

3　手術(shù)及病理

麻醉滿(mǎn)意后，取右上腹L形切口，逐層入腹，肝左葉可及質(zhì)硬腫物，約10 cm×10 cm大小，邊界清晰，與膈肌關(guān)系密切。解剖肝鐮狀韌帶等，游離左半肝，解剖第一肝門(mén)，結(jié)扎肝左動(dòng)脈并切斷，仔細(xì)分離腫物與膈肌之間關(guān)系，沿左右肝分界電刀打開(kāi)肝被膜，保留肝中靜脈，完整切除左半肝后移除標(biāo)本，術(shù)中超聲未發(fā)現(xiàn)其余可疑病灶。于文氏孔及肝創(chuàng)面各置引流管一根。術(shù)后切開(kāi)標(biāo)本腫瘤質(zhì)硬，切面呈灰白色，并可見(jiàn)散在化膿灶。病理結(jié)果為（左半肝）中-低分化腺癌（圖6），免疫組化：Vim（-），CK7（-），Hep（-），P53（+）,CK19（+）,GPC3（-）,CD34（-）。

圖1　CT平掃顯示肝左外葉及部分肝右葉巨大不規(guī)則低密度腫物，邊界欠清，密度欠均

圖2　增強(qiáng)CT門(mén)靜脈期顯示腫物呈多結(jié)節(jié)融合狀，腫物邊緣及內(nèi)部各結(jié)節(jié)呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，病灶中央無(wú)強(qiáng)化

圖3　MRI平掃T2WI顯示腫物呈不規(guī)則形稍高信號(hào)影，內(nèi)部信號(hào)不均，可見(jiàn)條片狀更高信號(hào)區(qū)，腫物遠(yuǎn)端膽管輕度增寬

圖4　DWI序列顯示病灶呈不均勻較明顯高信號(hào)

圖5　MRI增強(qiáng)門(mén)靜脈期顯示腫物邊緣及內(nèi)部各結(jié)節(jié)呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，病灶中央無(wú)強(qiáng)化；腫物內(nèi)左后緣局部區(qū)域呈分房狀表現(xiàn)，增強(qiáng)程度更顯著，提示為膿性灶

圖6　鏡下見(jiàn)異型腺體浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，可見(jiàn)病理性核分裂，與周?chē)谓M織可見(jiàn)移行（HE，×40）

4　討論

4.1肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌形態(tài)學(xué)分型及影像表現(xiàn)日本肝癌研究會(huì)提出將肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌分為腫塊型、管周浸潤(rùn)型、管內(nèi)生長(zhǎng)型[3]。腫塊型多發(fā)生于外周小膽管，向外穿透膽管壁后呈膨脹性生長(zhǎng)，形成結(jié)節(jié)狀腫瘤，此型在臨床最常見(jiàn)。其CT表現(xiàn)多為圓形、類(lèi)圓形、分葉狀及不規(guī)則形低密度腫塊，周?chē)Ｓ行l(wèi)星灶，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及門(mén)靜脈期病灶周?chē)霈F(xiàn)輕至中度連續(xù)或不連續(xù)的環(huán)形強(qiáng)化，中央無(wú)強(qiáng)化或呈分隔狀、斑片狀輕度強(qiáng)化，并出現(xiàn)延遲強(qiáng)化趨勢(shì)[4-5]。MRI檢查常呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)腫塊，增強(qiáng)表現(xiàn)類(lèi)似于CT。因腫瘤含有豐富的纖維組織，其牽拉、收縮也可引起病變所在肝葉萎縮及鄰近肝包膜回縮。

4.2肝膿腫的病理基礎(chǔ)及影像表現(xiàn)細(xì)菌性肝膿腫多見(jiàn)于糖尿病病人，或繼發(fā)于膽道感染相關(guān)疾病。早期肝膿腫（膿腔未形成時(shí)）影像表現(xiàn)常不典型；膿腔形成后，病變的影像表現(xiàn)典型[6]。典型肝膿腫CT平掃表現(xiàn)為均勻或不均勻的低密度腫塊，邊界模糊不清，MRI上呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)團(tuán)塊，內(nèi)部信號(hào)多不均勻，增強(qiáng)檢查顯示膿腫壁呈花簇狀、蜂窩狀強(qiáng)化，或呈完整的環(huán)狀強(qiáng)化，可顯示雙環(huán)或三環(huán)表現(xiàn)[7]。而不典型肝膿腫的影像表現(xiàn)包括膿腫邊緣可見(jiàn)到周?chē)溲[形成的環(huán)征，增強(qiáng)后膿腫邊緣與肝實(shí)質(zhì)呈等密度，兩者分界不清，整個(gè)病灶較增強(qiáng)前有縮小趨勢(shì)，需與肝臟腫瘤性病變相鑒別。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶旁出現(xiàn)楔形肝段強(qiáng)化，常呈短暫一過(guò)性，抗炎后該強(qiáng)化效果下降或消失，具有特征性。4.3膽管細(xì)胞癌伴發(fā)肝膿腫的影像學(xué)鑒別診斷意義肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌屬于惡性度很高的腫瘤，病人不可避免出現(xiàn)消瘦、免疫力下降，從而易于感染，合并膿腫情況出現(xiàn)。近年來(lái)，糖尿病發(fā)病率居高不下，也構(gòu)成肝膿腫的重要好發(fā)因素，如影像表現(xiàn)不典型時(shí)常需與膽管細(xì)胞癌相鑒別。臨床工作中，越來(lái)越多地面臨著這兩種病變的鑒別診斷問(wèn)題。由于腫瘤和膿腫的共存，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查同樣難以作出正確的術(shù)前診斷，加之兩種病變有著截然不同的治療方法，因此正確鑒別兩種不同性質(zhì)病變對(duì)臨床治療非常重要。影像檢查，尤其是CT及MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是發(fā)現(xiàn)和鑒別肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和肝膿腫最重要的手段。如肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的腫塊內(nèi)出現(xiàn)膿性灶，或因腫瘤遠(yuǎn)端膽管引流障礙造成感染，形成腫瘤旁的膿腫病灶，均會(huì)使影像表現(xiàn)不典型，因而應(yīng)該對(duì)腫瘤實(shí)性部分形態(tài)學(xué)細(xì)節(jié)特征、強(qiáng)化程度以及鄰近血管侵犯情況、是否有淋巴結(jié)腫大等進(jìn)行全方位細(xì)致評(píng)估。仔細(xì)觀察影像征象，不漏過(guò)細(xì)節(jié)，以及使用多種影像方法、不用類(lèi)型對(duì)比劑等都是取得正確診斷所需要的；同時(shí)要結(jié)合相關(guān)臨床、檢驗(yàn)、超聲及病程發(fā)展趨勢(shì)等方面情況進(jìn)行綜合分析，避免草率得出結(jié)論。

[1]王錚,蘇丹柯,賴(lài)少侶,等.肝內(nèi)腫塊型膽管細(xì)胞癌不典型CT表現(xiàn)與病理對(duì)照分析[J].中華腫瘤防治雜志,2016,23:30-34.

[2]鄒建華,鄭巧.不典型肝膿腫的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)及相關(guān)病理[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21:699-701.

[3]Kim SA,Lee JM,Lee KB,et al.Intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma:enhancement patterns at multiphasic CT,with special emphasis on arterial enhancement pattern-correlation with clinicopathologic findings[J].Radiology,2011,260:148-157.

[4]Hoffmann RT,Paprottka PM,Sch?n A,et al.Transarterial hepatic yttrium-90 radioembolization in patients with unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma:factors associated with prolonged survival[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2012,35:105-116.

[5]畢衛(wèi)群,馮維剛,劉士峰,等.肝膽管細(xì)胞癌并發(fā)肝膿腫的MSCT診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21:1834-1838.

[6]張雪琴,陳光文,王映林.不典型肝膿腫的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2010,48:79-80.

[7]鄒建華,鄭巧.不典型肝膿腫誤診為膽管細(xì)胞癌的CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)及病理[J].CT理論與應(yīng)用研究,2012,21:341-345.

（收稿2016-08-25）

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)（張翔）：事實(shí)上，我們?cè)谂R床工作中越來(lái)越多地遇到高熱且伴有增強(qiáng)CT或MRI檢查中肝內(nèi)巨大腫物的病人，如果輕率地附和臨床醫(yī)生的肝膿腫診斷，常使我們步入誤診的圈套中。與肝膿腫影像表現(xiàn)常常出現(xiàn)重疊的惡性腫瘤是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，這是一種惡性度非常高，且比較常見(jiàn)的腫瘤性病變。同時(shí)由于糖尿病發(fā)病率的居高不下，它已經(jīng)取代膽系感染病因成為肝膿腫的最好發(fā)因素，所以作為影像科醫(yī)師將越來(lái)越多地面臨這兩種病變的鑒別診斷。眾所周知，早期肝膿腫由于膿腔未完全形成時(shí)，其CT和MRI表現(xiàn)并不典型，需要與腫瘤性病變相鑒別。而肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌不典型的CT、MRI表現(xiàn)包括早期較明顯強(qiáng)化，腫瘤邊緣的完整或不完整的環(huán)狀強(qiáng)化，多結(jié)節(jié)的邊緣強(qiáng)化貌似肝膿腫的分房狀表現(xiàn)，以及腫瘤邊緣類(lèi)似于肝膿腫周?chē)[帶的低密度區(qū)和增強(qiáng)早期的段性強(qiáng)化。這些與肝膿腫可能出現(xiàn)重疊的影像表現(xiàn)給鑒別診斷帶來(lái)了明顯的困難。

我們經(jīng)過(guò)多病例的回顧性分析和對(duì)誤診病例的重新認(rèn)識(shí)，認(rèn)為以下幾方面需要引起影像科醫(yī)生的重視：①臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查十分重要，高熱寒戰(zhàn)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的病史無(wú)疑會(huì)使我們更加傾向肝膿腫診斷，但病人早期自行服藥后緩解了相關(guān)癥狀或病人對(duì)病史闡述有誤差時(shí)，極有可能誤導(dǎo)影像醫(yī)師對(duì)臨床資料的解讀，所以我們認(rèn)為病史追問(wèn)一定做到詳細(xì)、具體，才能夠充分采信。對(duì)于糖類(lèi)抗原CA19-9增高程度也要謹(jǐn)慎看待，多次檢查均呈多倍數(shù)的增高以及病程發(fā)展中持續(xù)性增高對(duì)于腫瘤診斷更有意義。②病程中多次超聲檢查對(duì)于兩種病變的鑒別也有重要意義。判斷腫物大小的動(dòng)態(tài)變化和腫物內(nèi)部是否液化以及液化區(qū)域是否變大，簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確的方法仍然是超聲檢查，我們應(yīng)充分利用其優(yōu)勢(shì)。③增強(qiáng)CT和MRI檢查是診斷兩種病變最主要的方法，能夠提供腫物更多的細(xì)節(jié)和特征。注重分析薄層CT上腫物邊緣及內(nèi)部細(xì)節(jié)的表現(xiàn)，包括鄰近血管和膽管的侵犯抑或壓迫，以及MRI檢查中T2WI和DWI上信號(hào)特征和增強(qiáng)影像上多期強(qiáng)化程度的變化會(huì)對(duì)鑒別診斷有重要作用。另外我們需注意腫瘤病灶中并存出現(xiàn)的局部膿腔，正如本病例中所呈現(xiàn)的那樣，這對(duì)正確診斷病變性質(zhì)和解釋臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果有積極意義?？傊敿?xì)追問(wèn)病史、客觀分析多次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、關(guān)注超聲檢查中腫物的變化、仔細(xì)分析CT和MRI增強(qiáng)表現(xiàn)中的細(xì)節(jié)是影像科醫(yī)師進(jìn)行鑒別診斷需要做到的。

·消息·

《雙能量CT臨床應(yīng)用指南》簡(jiǎn)介

《雙能量CT臨床應(yīng)用指南》已由人民衛(wèi)生出版社正式出版。該書(shū)由南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科盧光明教授和張龍江教授主編，基本上展現(xiàn)了雙能量CT科研和臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀。主要內(nèi)容包括雙能量CT成像的基本原理及雙能量CT在頭頸部、胸部、腹部、主動(dòng)脈和周?chē)芗肮趋兰∪庀到y(tǒng)的應(yīng)用。為了便于臨床實(shí)用操作，書(shū)末提供了雙源雙能量CT所應(yīng)用的圖像后處理操作指南，包括去骨（Head Bone Removal/Body Bone Removal）、腦血腫定性（Brain Hemorrhage）、痛風(fēng)（Gout）、硬斑塊分析（Hardplaques）、心肌灌注（Heart PBV）、腎結(jié)石（Kidney Stones）、虛擬平掃（Liver VNC）、肺結(jié)節(jié)（Lung Nodules）、肺灌注（Lung PBV）、肺血管增強(qiáng)（Lung Vessels）、單能譜分析（Monoenergetic）、最佳對(duì)比（Optimum Contrast）、肌腱分析（Tendon）、肺氙氣通氣成像（Xenon），以便于讀者更好地使用這些技術(shù)。該書(shū)的編者來(lái)自中美兩國(guó)共6家醫(yī)療單位，分別是南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、山東醫(yī)學(xué)影像研究所、上海瑞金醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)、美國(guó)南卡琳羅納醫(yī)科大學(xué)。各章責(zé)任編者均是在雙能量CT領(lǐng)域取得了卓越成就者。書(shū)中部分內(nèi)容曾獲得國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、江蘇省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)等科技獎(jiǎng)勵(lì)。適合于醫(yī)學(xué)影像科、心血管和其他臨床科室的醫(yī)師和研究生學(xué)習(xí)使用。

Imaging diagnostic essential of atypical intrahepatic cholangiocellular carcinoma accompanied by abscess

HU

ObjectiveTo investigate the imaging features and diagnostic essential of intrahepatic cholangiocellular carcinoma accompanied by abscess.MethodsThe clinical data and imaging features of one case of intrahepatic cholangiocellular carcinoma accompanied by abscess were retrospectively analyzed,and literature were reviewed.Results Plain CT scan showed a huge mass which involved the left lobe and right anterior lobe of the liver with the lobulated,illdefined boundary,inhomogenous internal density,and no vascular invasion and adjacent hepatic capsular retraction were found.Contrast enhanced CT examination of arterial phase showed a multi-nodule fusion mass,which has the evident enhanced edge of the lesion and the internal multiple nodules.The mass enhancement was still obvious on portal vein phase and equilibrium phase.Liver MRI scan showed an irregular shaped mass with slightly low signal on T1-weighted and slightly high signal on T2-weighted images;the mass were inhomogeneous high signal intensity on the DWI.Imaging appearances of contrast enhanced MR scanning were similar to enhanced CT.A local area with loculated enhanced more significantly than the edge of the mass were found within the mass on portal vein and equilibrium phase.Conclusion The imaging features of atypical cholangiocellular carcinoma accompanied by hepatic abscess include the characteristic signs of both diseases.To obtain a correct imaging diagnosis,clinical data,laboratory examination and ultrasonography findings should be concerned and most importantly,detailed CT and MR findings should be emphasized and analyzed.

Liver;Cholangiocellular carcinoma;Liver abscess;Tomography,X-ray computed;Magnetic resonance imaging

10.19300/j.2016.L4613

R445;R735

AWeijuan,ZHANG Xiang.Department of Radiology,Tianjin The Third Central Hospital,Tianjin,300170,China

天津市第三中心醫(yī)院，天津市肝膽研究所，天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，衛(wèi)生部人工細(xì)胞工程技術(shù)研究中心，天津市血液灌流企業(yè)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津醫(yī)科大學(xué)三中心臨床學(xué)院，天津300170

張翔，E-mail：zhangxiang1101@126.com