李　嵐　華　佳　陳　潔　成　芳　張科蓓　張　慶　華小蘭　康記文　王明瑤　耿小川*

比較Eklund攝影方法與傳統(tǒng)X線攝影對假體隆胸術(shù)后影像評估的價值

李嵐華佳陳潔成芳張科蓓張慶華小蘭康記文王明瑤耿小川*

目的比較Eklund攝影方法與傳統(tǒng)X線攝影方法對假體隆胸術(shù)后病人的影像評估的價值。方法對16例假體隆胸術(shù)后的女性病人（38～55歲，中位年齡44歲）行乳腺X線攝影，采用常規(guī)攝影方法及Eklund攝影方法，獲得常規(guī)攝影方法頭尾位、內(nèi)外斜位、Eklund攝影方法頭尾位、內(nèi)外斜位各32幅影像，并獲得相應(yīng)的壓迫力度（daN）及壓迫后乳腺厚度（mm）。通過Advantage Windows 4．4工作站測量乳頭到假體的最短距離（mm）。由2名放射科醫(yī)生采用盲法讀片對乳腺顯示的解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)進行評分。采用Graphpad prism 5．01統(tǒng)計分析軟件對傳統(tǒng)攝影方法、Eklund攝影方法的壓迫力度、壓迫后乳腺厚度、乳頭到假體距離進行t檢驗，對傳統(tǒng)攝影方法、Eklund攝影方法的解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)進行Wilcoxon檢驗。結(jié)果常規(guī)攝影方法頭尾位壓迫力度、壓迫后乳腺厚度、乳頭到假體的最短距離分別為（6．813±1．857）daN、（52．188±14．104）mm、（30．115±16．814）mm，解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)評分3分病人約占總數(shù)25．00%；常規(guī)攝影方法內(nèi)外斜位為（6．969±2．132）daN、（58．031±10．237）mm、（23．342± 10．190）mm，解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)評分3分病人約占總數(shù)90．63%；Eklund攝影方法頭尾位為（6．688±1．891）daN、（24．094±9．484）mm、（38．189±11．925）mm，解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)評分3分病人約占總數(shù)6．25%；Eklund攝影方法內(nèi)外斜位為（7．094±2．205）daN、（24．906±11．223）mm、（39．686±11．664）mm，解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)評分3分病人約占總數(shù)87．50%。兩組之間除了壓迫力度其余參數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論Eklund攝影方法對于假體隆胸術(shù)后病人的影像評估具有重要價值。

乳腺；隆胸手術(shù)；X線診斷；乳腺X線攝影

Int J Med Radiol，2016，39（5）：473-476

隆胸手術(shù)在我國越來越普及，隆胸術(shù)后并發(fā)癥也隨之增多，至少1%的病人在隆胸術(shù)后發(fā)生至少一種并發(fā)癥[1-2]。因此隆胸術(shù)后的病人需要定期行影像檢查復(fù)查。在美國，隆胸術(shù)后病人的乳腺癌篩查檢查中，乳腺X線攝影檢查是首選且最有效的影像檢查方式[3-4]。傳統(tǒng)的乳腺X線攝影中，由于乳腺假體對X線有不同程度的吸收，導(dǎo)致乳腺組織受到不同程度遮蓋，從而影響了對乳腺病變的顯示。美國有研究者[5]提出使用Eklund攝影方法來提高乳腺組織的顯示且對此進行了相關(guān)研究，然而由于東西方人種的差異，乳腺腺體類型不同，乳腺疾病的發(fā)病率不同，僅僅生搬硬套國外的做法有失妥當(dāng)。目前國內(nèi)Eklund攝影方法價值的相關(guān)研究成果鮮見報道，本次研究旨在通過一系列方法來探討Eklund攝影方法對于我國隆胸術(shù)后病人的應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月—2015年1月間于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院首診的假體隆胸術(shù)后女性病人16例，年齡38歲～55歲，中位年齡44歲，植入假體時長2～22年，中位時長8年，所有病人均為雙側(cè)假體植入。5例病人因乳房脹痛就診，1例病人超聲提示雙乳多發(fā)結(jié)節(jié)，1例病人超聲提示右乳鈣化灶，1例病人右乳觸診發(fā)現(xiàn)腫塊，2例病人發(fā)現(xiàn)乳頭溢液，6例病人無明顯癥狀。本研究由倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人對檢查知情同意并簽署知情同意書。

1.2儀器與方法采用GE Senographe 2000D型數(shù)

字化乳腺X線機，采用加壓固定法行乳腺X線攝片，首先拍攝雙側(cè)乳腺的標(biāo)準(zhǔn)頭尾位及內(nèi)外斜位。其次采用Eklund方法，在壓迫板下壓的同時將乳腺向背離胸壁的方向牽拉，在壓迫乳腺腺體的同時將假體推向胸壁。從而拍攝到只包含乳腺組織而沒有假體或僅包含少量假體的影像。所有病人均拍攝雙側(cè)乳腺片。每側(cè)乳腺均拍攝常規(guī)頭尾位、內(nèi)外斜位，Eklund方法頭尾位、內(nèi)外斜位，每例病人共拍攝8幅影像。16例病人拍攝獲得常規(guī)頭尾位、常規(guī)內(nèi)外斜位影像各32幅，Eklund方法頭尾位、內(nèi)外斜位影像各32幅。在拍攝的同時記錄乳腺壓迫力度（daN）以及壓迫后乳腺厚度（mm）。

1.3影像分析采用GE Advantage Windows 4.4工作站對乳腺X線攝影后數(shù)據(jù)進行處理，通過viewer功能觀察及測量。測量的主要參數(shù)包括壓迫力度（daN）、壓迫后乳腺厚度（mm）、乳頭到假體的最短距離（Eklund法攝影的影像有少量假體在照射野內(nèi)時為乳頭到假體的最短距離，照射野內(nèi)無假體時則為乳頭到腺體側(cè)影像邊緣的最短距離）。

由2名有5～6年乳腺X線檢查診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)生采用盲法閱片，對乳腺X線攝影影像中的腺體組織、皮膚、皮下脂肪、腺體后脂肪、乳頭顯示的解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)進行評分，根據(jù)《放射診斷QA、QC第3屆全國學(xué)術(shù)會議紀(jì)要》[6]分為3個級別：1分為隱約可見，解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可探知，但細(xì)節(jié)未顯示，即特征可見；2分為可見，解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)可見，但不能清晰地辨認(rèn),即為細(xì)節(jié)顯示；3分為清晰可見，解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)能清晰地辨認(rèn)，即為細(xì)節(jié)清晰。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用Graphpad prism 5.01軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例（%）表示，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。對壓迫力度、壓迫后乳腺厚度、乳頭到假體距離采用配對t檢驗，解剖和結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)評分采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有病人均一次性拍攝成功，在16例病人中，9例病人假體完全被推出照射野外。在頭尾位及內(nèi)外斜位時，常規(guī)方法與Eklund方法的壓迫力度差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而壓迫后乳腺腺體的厚度常規(guī)方法均大于Eklund法（P＜0.05），乳頭到假體的距離常規(guī)方法較Eklund法更近（P＜0.05）（表1）。Eklund方法對于解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)的顯示在頭尾位及內(nèi)外斜位均高于常規(guī)方法（P＜0.05）（表2，圖1）。

表1　2種乳腺攝影方法的壓迫力度、壓迫后乳腺厚度、乳頭到假體距離比較

表2　2種乳腺攝影方法在不同體位時解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)評分比較

圖1　女，50歲，假體隆胸術(shù)后15年。①②傳統(tǒng)攝影方法頭尾位及內(nèi)外斜位可見乳腺腺體部分被假體遮蓋，其余腺體顯示為比較致密的纖維腺體組織，腺體的解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)顯示不清，可能會遮蓋病變的顯示。③④Eklund攝影方法頭尾位及內(nèi)外斜位可見假體被推向胸壁，腺體得到更多的顯示及更充分的壓迫，解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)顯示得更加充分，可以清晰顯示鈣化。

3　討論

3.1Eklund攝影方法的提出20世紀(jì)80年代，美國每年約有150 000例隆胸手術(shù)的病人。由于常規(guī)乳腺X線檢查影像中假體常遮蓋部分腺體而影響病變顯示，故此法在隆胸后乳腺的隨訪中受到制約。這時Eklund等[5]提出了Eklund攝影方法以彌補常規(guī)X線攝影方法的不足。Eklund的研究結(jié)果表明，隆胸術(shù)后的病人在采用Eklund攝影方法后，約99%的隆胸病人乳腺顯示的細(xì)節(jié)顯著提高，同時99%的病人的乳腺組織得到了更多的顯示。但在隆胸術(shù)后的病人中常規(guī)的攝影方法又是必不可少的，因其可以較好地顯示乳腺后部及雙側(cè)的結(jié)構(gòu)。Nie等[7]采用3D MRI檢查對比了不同種族的女性乳腺纖維腺體組織后，發(fā)現(xiàn)亞洲女性的乳腺密度較白種人高[分別為（94±61）cm3、（82±61）cm3]。Habel等[8]采用乳腺X線攝影評價不同種族女性乳腺密度后發(fā)現(xiàn)，亞洲女性乳腺較其他種族較為致密。Eklund的研究樣本來自于歐美女性，由于亞洲女性的乳腺腺體密度較其他種族高，Eklund攝影方法是否也適用于我國隆胸術(shù)后病人的乳腺檢查，筆者對此進行了探討。

3.2常規(guī)乳腺攝影與Eklund方法的比較Eklund方法需要將假體推向胸壁，因此乳腺假體有破裂的風(fēng)險，而乳腺假體破裂是隆胸術(shù)后最常見并發(fā)癥[9]。美國食品和藥物管理局報道了66例隆胸術(shù)后乳腺X線檢查攝影中發(fā)生的意外事件，其中41例為攝影過程中發(fā)生假體破裂[10]。乳腺假體破裂主要與壓迫板的力度過大有關(guān)，然而本次研究攝影過程中無一例假體破裂發(fā)生。Eklund認(rèn)為采用Eklund攝影方法會增大乳腺的壓迫力度。本次研究中常規(guī)攝影方法壓迫力度頭尾位為（6.813±1.857）daN，內(nèi)外斜位為（6.969±2.132）daN，采用Eklund攝影方法頭尾位（6.688±1.891）daN，內(nèi)外斜位（7.094±2.205）daN，兩種攝影方法比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，因此Eklund方法的壓迫力度沒有明顯增大。壓迫板的力度過大易導(dǎo)致病人疼痛，丁等[11]認(rèn)為隆胸術(shù)后選擇18 daN的壓力進行攝片較為適宜，病人疼痛可以耐受。本次研究中乳腺的壓迫力度均小于18 daN，因而病人的耐受性應(yīng)該更佳。

在常規(guī)壓迫相攝影過程中，假體以及乳腺腺體一起被壓縮，假體有向前方移動擠壓前方腺體趨勢，同時由于假體較堅韌，腺體難以得到充分壓迫，導(dǎo)致乳腺腺體在影像上表現(xiàn)為致密的纖維腺體組織。本研究顯示Eklund攝影方法乳腺厚度較常規(guī)方法小，乳頭到假體的距離較常規(guī)方法大，表明乳腺腺體壓迫展開得更加充分，減少了腺體的重疊。而且與常規(guī)乳腺攝影方法相比，Eklund方法能夠更好地顯示了乳腺腺體解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)（P<0.05）。

目前假體植入術(shù)后的影像檢查方法有乳腺X線檢查、CT、MRI、超聲，每種檢查各有優(yōu)缺點。超聲可進行隆胸術(shù)后的病變篩查[12]。乳腺MRI是檢查隆胸術(shù)后假體破裂的最有效方法，但乳腺X線檢查是評價乳腺組織的最有效方法[3]。CT可以較好地顯示乳腺的解剖結(jié)構(gòu)，但輻射劑量較大，目前是否適用于乳腺檢查尚有爭議[13]。乳腺X線檢查廉價、輻射劑量小，操作簡單，但是敏感度略低[9]。在美國乳腺X線檢查是隆胸術(shù)后乳腺癌篩查的最常用檢查項目[3]，所有隆胸術(shù)后病人均會采用Eklund攝影方法檢查。目前國內(nèi)采用Eklund攝影方法的研究成果不多見，王等[14]認(rèn)為采用鉬銠雙靶X線機的假體優(yōu)化模式可以清晰顯示假體、腺體等結(jié)構(gòu)，有利于觀察乳腺假體的破裂和形態(tài)異常，是隆胸術(shù)后較為理想的影像評價方法；杜等[15]認(rèn)為對于硅膠假體破裂的診斷，X線攝影并不是令人滿意的方法。以上研究者僅檢查部分病人時采用了Eklund攝影方法且并未通過數(shù)據(jù)對Eklund攝影方法的影像價值進行深入研究。常規(guī)方法行乳腺X線檢查時，由于射線無法穿過乳腺假體，導(dǎo)致假體上方及下方的乳腺組織無法觀察到，因此假體會遮蓋22%～83%的腺體組織，減低病變的顯示[8]。常規(guī)方法雖然影響對腺體的顯示，但是乳腺假體破裂是最常見并發(fā)癥，通過常規(guī)方法攝影觀察假體本身的病變也是必要的。

3.3小結(jié)我國隆胸術(shù)后病人進行乳腺X線檢查時，采用Eklund攝影方法可以較常規(guī)方法顯示更多的腺體組織，增加腺體解剖結(jié)構(gòu)和細(xì)節(jié)的顯示，同時壓迫力度沒有明顯增大。因此，Eklund方法攝影是一種較好的評估假體隆胸術(shù)后病人的影像檢查方法。但本研究仍有以下不足之處：首先對于假體植入的術(shù)式及材質(zhì)不夠明確，在攝影時容易造成乳腺壓迫不到位以及病人不適，從而降低影像質(zhì)量。筆者認(rèn)為這與美容市場競爭激烈有較大關(guān)系，假體材質(zhì)及手術(shù)方法被列為商業(yè)機密，因此病人自始至終都不被告知假體類型及手術(shù)方式。其次，病例數(shù)偏少，我國女性沒有意識到隆胸術(shù)后影像檢查隨訪的重要性，以及思想保守，羞于就診，可能導(dǎo)致僅有少數(shù)病人就醫(yī)。由于本研究病例數(shù)較少，尚難對兩種攝影方法的病變檢出率進行比較，有待后續(xù)研究對此的進一步探討。

[1]U.S.Food and Drug Administration.FDA update on the safety of silicone gel-filled breast implants[EB/OL].2011[2015-10-18].http:// www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeeting-Materials/MedicalDevices/MedicalDevicesAdvisoryCommittee/GeneralandPlasticSurgeryDevicesPanel/UCM269715.pdf.

[2]U.S.Food and Drug Administration.Breast implant complications booklet[EB/OL].2011:[2015-10-18].http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/ BreastImplants/ucm259296.htm.

[3]American Cancer Society.Mammograms and other breast imaging procedures[EB/OL].[2015-10-18].http://www.cancer.org/acs/ groups/cid/documents/webcontent/003178-pdf.pdf.

[4]Imaginis.Breast biopsy for women with implants[EB/OL].[2015-10-18].http://www.imaginis.com/mammography/breast-implantimaging-2#breast-biopsy-for-women-with-implants.

[5]Eklund GW,Busby RC,Miller SH,et al.Improved imaging of the augmented breast[J].AJR,1988,151:469-473.

[6]史紅,周惠生,燕樹林.21世紀(jì)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)發(fā)展戰(zhàn)略研討會暨放射診斷QA、QC第3屆全國學(xué)術(shù)會議紀(jì)要[J].中華放射學(xué)雜志,2000,34:151-154.

[7]Nie K,Su M Y,Chau M K,et al.Age-and race-dependence of the fibroglandular breast density analyzed on 3D MRI[J].Med Phys, 2010,37:2770-2776.

[8]Habel L A,Capra A M,Oestreicher N,et al.Mammographic density in a multiethnic cohort[J].Menopause,2007,14:891-899.

[9]Medscape website.Imaging in breast implant rupture[EB/OL]. [2015-10-20]http://emedicine.medscape.com/article/345877-overview.

[10]Brown SL,Todd JF,Luu HM.Breast implant adverse events during mammography:reports to the Food and Drug Administration[J].J Womens Health(Larchmt),2004,13:371-378;discussion 379-380.

[11]丁素梅,張俊恩.女性隆乳術(shù)后乳腺X線檢查攝片的壓力探討[J].實用放射學(xué)雜志,2007,23:1524-1525.

[12]Tg O.Breast ultrasound[J].Radiol Technol,2007,78:222-242.

[13]Watson L.Appropriate use of breast imaging modalities[J].Radiol Technol,2012,83:371M-390M.

[14]王艷平,韓英,周劍,等.X線攝影的假體優(yōu)化模式在乳腺假體植入后影像學(xué)評價中的價值[J].實用放射學(xué)雜志,2015,31:506-508.

[15]杜牧,曹滿瑞,謝肇峰,等.X線鉬靶、高頻超聲及MRI對硅膠假體隆乳術(shù)后破裂的診斷價值[J].中國CT和MRI雜志,2014,12:23-26.

（收稿2015－10－18）

Comparison between Eklund and conventional mammography techniques in patients with augmented breasts

LI Lan,HUA Jia,CHEN Jie,CHENG Fang,ZHANG Kebei,ZHANG Qing,HUA Xiaolan,KANG Jiwen,WANG Mingyao, GENG Xiaochuan.Department of Radiology,Renji Hospital,School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200127，China

Objebtive To compare the application value between Eklund and conventional mammography techniques in patients with augmented breasts.MethodsA total of 16 female patients(age 38-55,median 44 years)with breast augmentation underwent mammography using conventional and Eklund technques(CC and MLO position).Thirty two images were obtained in each position as well as compression strength(daN)and breast thickness(mm).The distance(mm)between nipple and implant were measured at the workstation(Advantage Windows 4.4).The grade of anatomical structure and details were evaluated by two experienced radiologists blinded to any patients’information.Graphpad prism 5.01 was used to calculate the differences in these parameters between the conventional and Eklund techniques.A t-test was used for the comparisons of compression strength,breast thickness,and distance between nipple and implant.Wilcoxon test was used for the comparisons of grade of anatomical structure and details.ResultsThe compression strength,breast thickness,and distance between nipple and implant of conventional CC position were 6.813±1.857 daN,52.188±14.104 mm,and 30.115± 16.814 mm,respectively,grade 3 of anatomical structure and details account for 25.00%;6.969±2.132 daN,58.031±10.237 mm,and 23.342±10.190 mm,respectively,grade 3 of anatomical structure and details account for 90.63%in conventionalMLO position;6.688±1.891 daN,24.094±9.484 mm,and 38.189±11.925 mm,grade 3 of anatomical structure and details account for 6.25%in Eklund CC position;7.094±2.205 daN,24.906±11.223 mm,and 39.686±11.664 mm,respectively, grade 3 of anatomical structure and details account for 87.50%in Eklund MLO position.The statistical differences were found between conventional and Eklund techniques except for compression strength.ConclusionEklund technique is of great value for the evaluation of augmented breast.

Breast;Breast Implantation;X-ray diagnosis;Mammography

10.19300/j.2016.L3871

R445

A

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院放射科，上海200127通訊作者：耿小川，E-mail：gengxiaochuan1949@126.com

*審校者