劉曉琳 孫豐雷

【摘 要】張子和擅用汗吐下三法，主張“治病當(dāng)論藥攻”，反對濫用補(bǔ)藥，主張食補(bǔ)。老年人體質(zhì)多虛，張氏在治療老年病時寓補(bǔ)于攻，攻補(bǔ)結(jié)合，多取良效，這對于現(xiàn)代治療老年病有指導(dǎo)意義。筆者對張氏攻補(bǔ)結(jié)合治療老年病的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行闡述。

【關(guān)鍵詞】儒門事親；張子和；寓補(bǔ)于攻；老年病

【中圖分類號】R249.27.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1007-8517（2016）15-0072-03

Abstract：Zhang Zihe is good at using three method of“diaphoresis、emesis and purgative”and he advocates using drugs to treat diseases. He againsts the use of tonifying medicines， and advocates dietetic invigoration. The aged are most in delicate health ， Zhang Shi used the method of tonification involving purgation、reinforcement and elimination in combinstion to treat senile disease. And it often takes good effect， so it has guiding significance to modern treatment of senile diseases.This article elaborates the academic thought of Zhang Shi used reinforcement and elimination in combinstion to treat senile disease.

Keywords：Confucians′ Duties to Parents； Zhang Zihe； Tonification Involving Purgation；Senile Diseases

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活水平的提高，我國已進(jìn)入老齡化社會，老年醫(yī)學(xué)亟需發(fā)展，中醫(yī)藥在抗衰老和治療老年疾病的過程中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者現(xiàn)就《儒門事親》寓補(bǔ)于攻治療老年病的學(xué)術(shù)思想淺議如下。

1 老年病特點(diǎn)

老年人體質(zhì)多虛，《素問·陰陽應(yīng)象大論》“年四十，而陰氣自半，起居衰矣”，說明老年人腎氣腎精虛衰，各項(xiàng)機(jī)能減退，氣血流通不暢。張子和提出人體發(fā)病皆由邪氣所致，所謂“夫病之一物，非人身素有之。或自外而入，或由內(nèi)而生，皆邪氣也。邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也[1]50?！庇绕涫歉毁F之家飲食偏于膏粱厚味，并且世人皆喜溫補(bǔ)，惡攻下，加之庸工治病，純補(bǔ)其虛，不敢治實(shí)，患病更是以熱以實(shí)為主。這就為張氏主以寒涼運(yùn)用汗吐下三法、強(qiáng)調(diào)氣血通流為貴埋下了伏筆。就現(xiàn)代的老年人體質(zhì)特點(diǎn)是多虛、多痰多瘀，氣血流通不暢，攻邪可疏通氣血，調(diào)暢氣機(jī)，氣血調(diào)通則正氣恢復(fù)而身無病也。張氏在治療老年病時寓補(bǔ)于攻，攻不忘補(bǔ)，疏通氣血，多取良效。張氏亦在《儒門事親》中提到老年人體質(zhì)多虛，但亦有體壯之人，治療亦可以攻邪為主，只不過攻邪力量相對體壯的年輕人較弱，并且后續(xù)調(diào)以食療。

2 老年病的不同治法

張氏根據(jù)由來把病邪分為“天邪、地邪、人邪”三種，并根據(jù)病位采用汗吐下三種不同治法，確立了“治病首重邪氣，治病先論攻邪”的診治總原則。所謂“《內(nèi)經(jīng)》一書，惟以氣血通流為貴；世俗庸工，惟以閉塞為貴。又止知下之為瀉又豈知《內(nèi)經(jīng)》之所謂下者，乃所謂補(bǔ)也。陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌，不補(bǔ)之中有真補(bǔ)存焉[1]59?！薄叭羝溆啻蠓e大聚，大病大秘，大涸大堅，下藥乃補(bǔ)藥也。余嘗曰：瀉法兼補(bǔ)法，良以此夫！[1]64-65”說明了祛邪與扶正、攻邪與補(bǔ)益的辨證關(guān)系，攻邪的目的是扶正，攻邪即補(bǔ)益。張氏在治療老年病時寓補(bǔ)于攻，攻補(bǔ)結(jié)合，疏通氣血，多取良效。就老年人而言，因多痰多瘀，氣血流通不暢，攻邪可疏通氣血，調(diào)暢氣機(jī)，氣血調(diào)通則正氣恢復(fù)，而身無病也。

2.1 實(shí)證峻攻，不宜久用 《內(nèi)經(jīng)》曰“邪氣盛則實(shí)，實(shí)則瀉之?！毙皻馐⒍龤馕刺摚@時直接攻邪即可?！度彘T事章十形三療一火形之狂二十七》“一叟，年六十，值徭役煩擾，而暴發(fā)狂，口鼻覺如蟲行，兩手爬搔，數(shù)年不已。戴人診其兩手脈，皆洪大如絙繩……乃命置燠室，涌而汗出，如此三次。又以調(diào)胃承氣湯半斤，用水五升，煎半沸，分作三服，大下二十行，血水與瘀血相雜而下數(shù)升，取之乃康。以通圣散調(diào)其后矣。”老叟因徭役煩擾而化火發(fā)狂，子和在治療時先以汗出，再以半沸調(diào)胃承氣湯增加瀉下之力，大下其邪氣，故病愈，攻邪后根據(jù)年齡采取調(diào)養(yǎng)的方式繼續(xù)扶正。張氏在治療疾病時，雖以汗吐下攻邪，但中病即止，不必盡劑，過而生愆，即“攻疾之藥可暫用，豈可常服，疾去則止藥?！?/p>

2.2 緩攻緩下，輔以食療 《儒門事親·卷二偶有所遇厥疾獲瘳記十一》“頓有老人，年八十歲。臟腑澀滯，數(shù)日不便，每臨后時，目前星飛，頭目昏眩，鼻塞腰痛，積漸食減?？v得食，便結(jié)燥如彈。友人命食血藏葵羹、油汗渫菠薐菜，遂頓食之，日日不乏，前后皆利，食進(jìn)神清。年九十，無疾而終。”《圖經(jīng)》云：“菠菜寒利腸胃，芝麻油炒利大便?？麑捘c利小便。年老之人，大小便不利，最為急迫[1]45?！睆埵戏浅ＵJ(rèn)可此法，并且在后來的治病中也常用此法，如他省親時治療其姨表兄大便燥澀癥時，因別無他癥且兩手滑實(shí)脈，故而先大承氣湯下之，繼服神功丸、麻仁丸等藥，使食菠薐葵菜，及豬羊血作羹?！靶拔慈r，慎不可補(bǔ)也。”張氏用補(bǔ)法，必觀病人之可補(bǔ)方才補(bǔ)，而且是以攻藥居先，“病蠲之后，莫若以五谷養(yǎng)之，五果助之，五畜益之五菜充之，相五臟所宜[1]68?！敝委熌昀现?，攻邪之后囑病人食漿粥，調(diào)補(bǔ)養(yǎng)其胃氣。五谷五果為自然沖和之味，張氏認(rèn)為真補(bǔ)之道是使病者進(jìn)五谷，乃是補(bǔ)養(yǎng)胃氣，固護(hù)脾胃。李恒志[2]認(rèn)為對年老、體虛、產(chǎn)后便秘者不可攻之，應(yīng)養(yǎng)陰軟堅潤下為良法。

2.3 無邪真虛，治以藥補(bǔ) 張氏雖主張治病用藥攻，反對濫用補(bǔ)藥，但不拘于泥于改，書中仍有藥補(bǔ)之例，“凡是病人虛勞，多日無力，別無熱證者，宜補(bǔ)之，可用無比山藥丸則愈矣”。無比山藥丸在《儒門事親》中張氏把它歸為了調(diào)治劑，方中均為平和之藥，平補(bǔ)平瀉，補(bǔ)瀉結(jié)合。張氏在《儒門事親·七方十劑》中提到“所謂補(bǔ)劑者，補(bǔ)其不足也。俚人皆知山藥丸、鹿茸丸之補(bǔ)劑也，然此乃衰老下脫之人，方宜用之?！睆堄X人[3]亦認(rèn)為子和不是唯攻論者，并且稱贊張氏予補(bǔ)賦之以新意，攻中寓補(bǔ)，邪去正復(fù)?？梢?，張氏并非只有藥攻而無藥補(bǔ)，而是根據(jù)患者具體情況來確立理法方藥，多使用比較平和之藥調(diào)和氣血，使氣血流通，與其氣血貴在流通相應(yīng)。

2.4 禁忌癥 張氏或峻攻，或緩攻治療老年疾病，可是在《儒門事親·凡在上者皆可吐式十四》最后列出八不吐，其中包括老弱氣衰者，不可吐。這說明一方面張氏以藥峻攻，另一方面是根據(jù)具體情況來靈活選用合適的方式辨治疾病。

3 現(xiàn)代臨床應(yīng)用

張氏攻邪理論中運(yùn)用最多的還是下法，現(xiàn)代下法的運(yùn)用也很廣泛，在老年病治療中也起著非常重要的作用，如佟旭、孟慶剛[4]列舉下法廣泛地應(yīng)用于消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)以及婦科、兒科、皮膚科等多種疾病的治療中，既豐富了下法的理論內(nèi)涵，又拓展了下法的臨床應(yīng)用范圍。并認(rèn)為下法在各系統(tǒng)急癥、危重癥和痛癥，以及以“熱”以“積”為主要特點(diǎn)的病癥治療中更具優(yōu)勢。王霞等[5]運(yùn)用益氣潤下法治療老年性習(xí)慣性便秘，通過益氣潤下法達(dá)到健脾滋腎、潤腸通便的目的，臨床取得較好療效。留得一分津液，便有一分生機(jī)，《傷寒論》便提出“急下存陰”大概也是基于此。

4 驗(yàn)案舉例

孫豐雷教授在臨床治療老年病時運(yùn)用攻補(bǔ)兼施、寓補(bǔ)于攻的治療原則，吾跟師門診，受益匪淺，現(xiàn)舉一例來說明。

患者邵某，男，80歲。2015年03月13日初診：主訴口干乏力20余年，加重10d?？淘\：口干乏力，易疲倦，偶有胸悶，活動后加重，時有頭暈，嚴(yán)重時難以站立，無頭痛，皮膚瘙癢，頭皮尤重。納眠可，小便調(diào)，大便干，排便費(fèi)力，二日一行。舌暗紅苔黃，脈弦細(xì)。BP：150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）。今晨自測空腹血糖9.8mmol/L。既往史：2型糖尿病病史20余年，每晚應(yīng)用甘精胰島素20U；冠心病病史10余年，每晚服用可定10mg，QN，阿司匹林腸溶片100mg，1次/d。輔助檢查：心電圖示：電軸左偏，Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯，不完全右束支阻滯，T波改變。顱腦CT示：多發(fā)腔隙性腦梗塞，腦萎縮。（2015-03-06于本院）（病例來自山東省中醫(yī)院內(nèi)科雜病門診）中醫(yī)診斷：消渴?。怅巸商摷嫜鲎C）、胸痹；西醫(yī)診斷：2型糖尿病、冠心病、腦梗塞、便秘、皮膚瘙癢癥。治以補(bǔ)氣活血，祛風(fēng)通絡(luò)，清熱養(yǎng)陰生津，潤燥通便。選方：補(bǔ)陽還五湯合小承氣湯加減：黃芪60g，當(dāng)歸18g，天麻30g，黃芩9g，桑葉15g，桑枝15g，酒大黃12g，麩炒枳實(shí)15g，火麻仁30g，瓜蔞30g，薤白15g，炒苦杏仁9g，佩蘭9g，金銀花15g，生地黃18g，葛根30g，白鮮皮18g，地膚子18g，酒蓯蓉30g，鹽荔枝核30g，全蝎6g，翻白草30g，赤芍9g，炒桃仁9g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。囑其糖尿病飲食，復(fù)診。

2015年03月20日二診：病史同前，服藥后諸癥減輕，現(xiàn)癥見：稍口干、乏力，偶有胸悶，頭皮偶有發(fā)癢，尿少，納眠可，大便稍干，排便順利，一日一行。舌暗紅苔薄黃，脈滑。BP：156/90mmHg。今晨自測空腹血糖7.0mmol/L。處方：上方加川牛膝15g，繼服。

2015年03月27日三診：病史同前，服藥后諸癥減輕，現(xiàn)癥見：稍口干，偶有頭暈，活動后身體向后傾斜，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅苔白，脈細(xì)。BP：156/80mmHg。今晨自測空腹血糖6.6mmol/L。處方：上方加鉤藤30g，桑寄生15g，繼服。

2015年04月03日四診：病史同前，服藥后諸癥減輕，現(xiàn)癥見：稍口干，無頭暈，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅苔白，脈細(xì)。BP：150/80mmHg。今晨自測空腹血糖6.5mmol/L。守方繼服，糖尿病飲食，每晚繼續(xù)應(yīng)用胰島素控制血糖，可定10mg；阿司匹林腸溶片100mg，1次/d，定期復(fù)診。隨診1年，胰島素減量至12U，患者血糖控制在6～7mmol/L，無明顯不適，納眠可，二便調(diào)。

按語：病案中患者為老年男性，病機(jī)以虛、瘀為主。根據(jù)患者具體情況，方選補(bǔ)陽還五湯合小承氣湯加減，補(bǔ)氣活血通絡(luò)，清熱養(yǎng)陰生津，潤燥通便。赤芍、桃仁活血；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣血，同時增強(qiáng)活血作用；酒大黃、麩炒枳實(shí)輕下；瓜蔞、火麻仁潤腸通便；桑葉、生地黃、葛根生津潤燥；白鮮皮、地膚子祛風(fēng)止癢，緩解瘙癢；薤白、鹽荔枝核理氣；杏仁宣暢肺氣，肺氣得暢，上通下達(dá)，加強(qiáng)潤腸通便的作用；天麻、鉤藤息風(fēng)平肝；老年人以虛為主，腎為先天之本，酒蓯蓉、桑寄生補(bǔ)腎，川牛膝活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、利水通淋、引血下行，諸藥相伍，共奏補(bǔ)氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)、清熱養(yǎng)陰生津、潤燥通便之功。從現(xiàn)代中藥藥理來看，當(dāng)歸、鉤藤有降壓作用，生地、薤白、全蝎改善供血，大黃、生地黃、葛根、黃芪、黃芩、鹽荔枝核、桑葉、桑枝降低血糖，當(dāng)歸、葛根、瓜蔞、黃芪、黃芩、桃仁、紅花、金銀花保護(hù)心肌、改善動脈粥樣硬化，天麻、酒蓯蓉益智[6]。方中藥物酒大黃、麩炒枳實(shí)、瓜蔞、火麻仁緩攻緩下，大黃酒制后加強(qiáng)了活血作用，枳實(shí)麩炒后加強(qiáng)了健脾作用，減弱了攻下作用，適合老年人的體質(zhì)和本例患者的病情；黃芪、當(dāng)歸、酒蓯蓉、桑寄生補(bǔ)氣血、補(bǔ)腎。同時，方中補(bǔ)氣活血藥同用，氣的充足有利于血的運(yùn)行。如此，與張子和的理論相通，驗(yàn)案中運(yùn)用寓補(bǔ)于攻理論，患者諸癥狀緩解，胰島素用量較前減少，空腹血糖由就診時的9.8mmol/L降至6.5mmol/L，生活質(zhì)量提高。

5 結(jié)論

在《儒門事親》中，張氏首重邪氣致病，主張“治病當(dāng)論藥攻”、“邪去則正復(fù)”“氣血流通為貴”，擅用汗吐下三法，重視食補(bǔ)，攻不忘補(bǔ)、攻不妄補(bǔ)、攻中有補(bǔ)、攻補(bǔ)結(jié)合。將其攻邪理論運(yùn)用于現(xiàn)代多種疾病論治療中，對于老年病的治療有重要的指導(dǎo)意義。隨著現(xiàn)代社會老齡化程度的不斷增加，老年病種類也越來越多，病機(jī)也越來越復(fù)雜，若能準(zhǔn)確掌握張子和的攻邪理論和寓補(bǔ)于攻的學(xué)術(shù)思想，扶正不留邪，祛邪不傷正，攻補(bǔ)兼施，正邪兩顧，勿犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。對于推廣臨床治療效果是有一定幫助的。

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（編輯：劉 斌）