郭永平+周東芳+馬穎

【摘要】目的：探討妊娠期泌尿生殖系統(tǒng)、腸道、皮膚、口腔感染的相互關(guān)系。方法：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、臨床診斷、尿液和糞便樣本檢查研究262例孕婦的感染情況。利用多元回歸分析不同病原體感染之間的相互作用。結(jié)果：孕婦在各種感染下的患病率分別為：陰道炎90.2%， 陰道滴蟲(chóng)病76.0%，細(xì)菌性陰道炎63.0%，鉤蟲(chóng)58.0%，無(wú)癥狀菌尿或尿路感染61.5%，宮頸炎30.5%；陰道酵母菌（21.0%），陰道雙球菌（17.9%），蛔蟲(chóng)（34.0%），鞭蟲(chóng)（11.8%）；齲齒（19.1%），疥瘡（17.2%）。多重回歸分析顯示在妊娠期滴蟲(chóng)病和AB/UTI、雙球菌和蛔蟲(chóng)之間呈現(xiàn)正相關(guān)，而B(niǎo)V和滴蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)和雙球菌之間則呈現(xiàn)著負(fù)相關(guān)。妊娠期間陰道乳酸菌數(shù)量的增多減少了雙球菌出現(xiàn)的幾率，但是增加了蛔蟲(chóng)卵感染度和滴蟲(chóng)病出現(xiàn)的幾率。結(jié)論：當(dāng)我們只針對(duì)一種感染治療的時(shí)候可能增加其它病原體感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此當(dāng)臨床治療時(shí)需注意這些感染的正、負(fù)相關(guān)性，以確保一個(gè)合適的方案來(lái)治療與管理合并感染。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期；細(xì)菌感染；真菌感染；原生動(dòng)物感染；寄生蟲(chóng)

【Abstract】Objectives： To explore the interrelationships among urogenital， the intestinal tract， skin and oral infection in pregnancy through a cross-sectional survey. Methods： Questionnaire investigation， clinical diagnosis， urine and stool samples were applied to detect the infection of 262 pregnant women. And the relationship between different pathogen infections was examined by the multiple regression analysis. Results： The prevalence of pregnancy of different infections were： vaginitis （90.2 %）， vaginal trichomoniasis （76.0 %）， bacterial vaginosis （BV； 63.0 %）， hookworm （58.0 %）， asymptomatic bacteriuria/urinary tract infection （AB/UTI； 61.5 %）， cervicitis （30.5 %）， vaginal yeast 21.0 %）， Ascaris （34.0 %）， vaginal diplococci （17.9 %）， caries （19.1%）， scabies （17.2 %）， and Trichuris （11.8 %）. Multiple regression analysis revealed positive associations （trichomoniasis and AB/UTI or diplococcus and Ascaris） and negative associations （BV and trichomoniasis； hookworm and diplococci） during pregnancy. Vaginal lactobacillus reduced chances of getting diplococcus， but increased Ascaris eggs per gram （epg） and trichomoniasis infection in pregnancy. Conclusion：Treatment against one kind of infection may increase the risk of others. Therefore， attention should be paid to the positive and negative correlation between these infections， to ensure a proper solution for combined infection.

【Key words】Pregnancy； Bacterial infections； Fungal infection； Protozoa infections； Parasites

【中圖分類(lèi)號(hào)】R169【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

女性在妊娠期易發(fā)生一些生理變化，包括激素水平變化、機(jī)體免疫力下降和飲食生活習(xí)慣的改變等，而這一變化可能導(dǎo)致一些妊娠期感染性疾病惡化，從而影響母嬰生活，嚴(yán)重的話(huà)更會(huì)危及孕婦和胎兒的生命[1，2]。

通常情況下妊娠期感染主要是由于衛(wèi)生條件不佳、孕婦營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩引起的。在衛(wèi)生保健意識(shí)貧乏的地區(qū)，合并感染可能是常見(jiàn)的疾病[3]。然而對(duì)孕期合并感染的研究主要集中在艾滋病毒、瘧疾與其他病原體之間的聯(lián)系，或兩者分別與腸道或生殖系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)。例如，腸道線(xiàn)蟲(chóng)感染常與另外一種腸道線(xiàn)蟲(chóng)感染呈正相關(guān)[4]，BV常與普通的陰道病原體出現(xiàn)合并感染現(xiàn)象等[5]。但是陰道、腸道、泌尿道、皮膚、口腔感染之間的交互作用很少有人研究。

本研究以妊娠期患有感染性疾病的婦女為研究對(duì)象，感染的范圍包括口腔、皮膚、呼吸道、尿道、陰道和腸道，通過(guò)臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)以確定孕婦是否患感染性疾病，并且探討病原體和其他病原體之間存在的聯(lián)系。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

我們選取2010年8月至2014年10月間于婦產(chǎn)科就診的262例妊娠期婦女為調(diào)查對(duì)象，其滿(mǎn)足以下條件：（1）每一位孕婦或者家屬知情并同意本研究；（2）在健康體檢中心、社區(qū)衛(wèi)生工作者或醫(yī)院檢測(cè)顯示閉經(jīng)超過(guò)5周的孕婦；（3）孕婦家離社區(qū)衛(wèi)生院在2h步行的范圍內(nèi)；（4）孕育雙胞胎或者是異常懷孕（異位妊娠和葡萄胎）的孕婦不列為本次研究對(duì)象。endprint

1.2調(diào)查方法

所有孕婦都進(jìn)行了一個(gè)完整的臨床評(píng)價(jià)，包括產(chǎn)科史的問(wèn)卷調(diào)查（年齡、胎齡）和感染癥狀問(wèn)卷調(diào)查。體檢包括人體測(cè)量學(xué)和血壓BP檢測(cè)（使用歐姆龍HEM-790IT血壓計(jì)檢測(cè)）。對(duì)孕婦體重指數(shù)（BMI）檢測(cè)（（母體-胎兒體重）kg/孕婦身高的m2），其中胎兒的體重使用約翰遜公式計(jì)算，即胎兒體重（g）=聯(lián)合宮高（cm）-13×155[6]。根據(jù)泛美衛(wèi)生組織（PAHO）將孕婦分為營(yíng)養(yǎng)不良、正常和超重[7]。而血壓≥140/90的則認(rèn)為是高血壓[8]。HIV和梅毒作為產(chǎn)檢的一項(xiàng)評(píng)估程序，根據(jù)血清檢查結(jié)果記入統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

1.3實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1樣本收集陰道涂片樣本收集：用無(wú)菌拭子取陰道分泌物或排放物，然后將拭子放到裝有1mL無(wú)菌生理鹽水的2mL離心管中，冷藏保存，并立即送到實(shí)驗(yàn)室檢查。樣本分為兩種處理方法，一種是直接觀(guān)察，另一種則是革蘭氏染色法。

尿液和糞便樣本收集：在孕婦靜坐休息0.5h后方可搜集尿液樣本，收集尿標(biāo)本作物理、化學(xué)、細(xì)菌學(xué)及顯微鏡等檢查，以了解病情，協(xié)助診斷和治療。糞便樣本采用醫(yī)院提供容器收集并立刻送檢。

1.3.2試劑和檢測(cè)方法直接觀(guān)察檢測(cè)：臨床檢測(cè)用于診斷皮膚（（疥瘡、膿皰病和皮膚真菌病）、口腔（齲齒、牙齦炎）、呼吸系統(tǒng)（感冒，支氣管炎）和陰道（陰道炎、宮頸炎）感染。使用一次性陰道窺探器直接觀(guān)察陰道分泌物、紅斑、水腫情況并以此診斷是否患有陰道炎。

陰道涂片檢查：用顯微鏡直接觀(guān)察每個(gè)視野下陰道滴蟲(chóng)、出芽或菌絲酵母菌的數(shù)量。陰道酵母的嚴(yán)重程度是根據(jù)每個(gè)高倍視野（HPF）下的數(shù)量分級(jí)的，即： 0（沒(méi)有），1+（1/hpf），2+（2/hpf），3+（3/hpf），4+（≥4/hpf）[9]。另制涂片，采用革蘭氏染色法鑒定細(xì)菌或其它病原體。乳酸桿菌、擬桿菌/加德納菌屬和動(dòng)彎桿菌屬、陰道滴蟲(chóng)感染的嚴(yán)重程度分級(jí)記為：0（沒(méi)有），1+（1～5/hpf），2+（6～10/hpf），3+（11～20/hpf），4+（≥21/hpf）。根據(jù)紐金特得分將BV并分級(jí)，0～3：正常，4～6：中間陰道微生物群系，7～10：診斷為BV感染。而雙球菌的感染程度是根據(jù)每高清視野下白細(xì)胞數(shù)量分級(jí)，即： 0（沒(méi)有），1+（1/hpf），2+（2/hpf），3+（3/hpf），4+（≥4/hpf）。

尿液樣本檢查：將采集到的尿液樣本送到實(shí)驗(yàn)室（采用UriSCAN試劑盒）進(jìn)行分析。尿蛋白作為腎病理或子癇前期指標(biāo)，而葡萄糖作為妊娠期糖尿的指標(biāo)。此外，新鮮尿液3000 rpm 5min離心后去上清。將沉淀重新懸起，對(duì)懸濁液中細(xì)菌、白細(xì)胞、紅細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)、定位、定量鑒別診斷。其中黏液和上皮細(xì)胞數(shù)作為對(duì)照。通過(guò)顯微鏡檢查尿液細(xì)菌數(shù)診斷AB/UTI。當(dāng)我們?cè)陲@微鏡下觀(guān)察到發(fā)現(xiàn)大量的黏液和/或上皮細(xì)胞時(shí)則排除AB /UTI。

糞便樣本檢查：糞便樣本都直接采用涂片檢查。采用Kato-Katz法和 FLOTAC 技術(shù)記錄線(xiàn)蟲(chóng)密度（蛔蟲(chóng)卵數(shù)/g）。任何一個(gè)陽(yáng)性反應(yīng)都用3種方法來(lái)計(jì)算其線(xiàn)蟲(chóng)感染率。

1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

所有數(shù)據(jù)采用STATA 10軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來(lái)表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kruskal–Wallis非參數(shù)方差分析孕期三階段BV嚴(yán)重程度的差異，采用χ2測(cè)試法比較合并感染與預(yù)期的差異，并利用多元回歸分析感染之間的相互關(guān)系

2實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1一般資料

所有孕婦的臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)均適用，在子宮頸陰道測(cè)試和陰道涂片檢測(cè)時(shí)并沒(méi)有出現(xiàn)陰道出血的情況。本次研究收集了262位孕婦的尿液樣本和糞便樣本。應(yīng)用改良加藤氏法（Kato-Katz）檢測(cè)232位孕婦蛔蟲(chóng)卵感染度，并且使用FLOTAC法檢測(cè)了208位孕婦。

有效的患者共262例，年齡22～46歲，平均年齡（28±0.5）歲。其中孕早期的人數(shù)占11.5%，孕中期人數(shù)占38.1%，孕晚期人數(shù)占50.4%。根據(jù)身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）得出13.3%的人體重偏輕，而35 %的人體重超標(biāo)。血壓測(cè)量結(jié)果為平均收縮壓（110±16）mmHg ，舒張壓則是（65±7）mmHg。雖然未有高血壓陽(yáng)性反應(yīng)，但是在6個(gè)尿液樣本中檢查到了蛋白質(zhì)。沒(méi)有一個(gè)孕婦出現(xiàn)妊娠糖尿病。

2.2 妊娠期婦女感染的臨床診斷結(jié)果

檢查妊娠期婦女呼吸道、皮膚、口腔和陰道感染的結(jié)果如表1所示。呼吸道感染（包括上呼吸道感染和支氣管炎）率很低，為6.5 %，而皮膚真菌病、膿皰病和牙齦炎的患病率同樣也比較低。疥瘡在孕婦的中的患病率達(dá)到了17.4%，齲齒為19.7%。雖然很少有孕婦表示陰道不適，但通過(guò)可視化的陰道束、不同程度的子宮頸檢查、陰道分泌物特征分析發(fā)現(xiàn)89.7 %的孕婦患有陰道炎、30.5%的孕婦患有宮頸炎。見(jiàn)表1。

3.3妊娠期婦女感染的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室檢查后發(fā)現(xiàn)共有12種細(xì)菌、原生動(dòng)物和寄生蟲(chóng)。研究對(duì)象中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)HIV 陽(yáng)性反應(yīng)的患者。

AB/UTI感染率為61.5%，沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)雜的尿路感染，并且在孕期三階段AB/UTI感染率并沒(méi)有明顯差別。在陰道感染患者中，98.2%的孕婦被以下4種病原體之一感染：BV、陰道滴蟲(chóng)病、酵母菌和雙球菌。陰道微生物群落在孕期的三個(gè)階段沒(méi)有明顯差異。見(jiàn)表2。

革蘭氏染色法鑒定細(xì)菌發(fā)現(xiàn)有63.0 %的孕婦被細(xì)菌性陰道炎感染。加德納菌屬擬桿菌和動(dòng)彎桿菌屬的感染率相對(duì)較高，分別達(dá)到了92 %和80.9 %。陰道滴蟲(chóng)病感染率為76 %，并且嚴(yán)重程度為1+ 的較多。陰道酵母感染率為21.0%，并且嚴(yán)重程度在1+的較多。見(jiàn)表2、圖1。

在262位孕婦的宮頸炎和陰道炎臨床檢驗(yàn)中只有5位沒(méi)有被感染。不患有宮頸炎和陰道炎的17名婦女中有9位至少有一種陰道病原體檢測(cè)是呈陽(yáng)性反應(yīng)的。endprint

VDRL法檢查了223名孕婦，發(fā)現(xiàn)梅毒4例。在這4位孕婦中有3位患有陰道炎，而第4位患有皮膚疾病。

雖然在臨床檢驗(yàn)中沒(méi)有孕婦被確診患有胃腸道感染，但是在實(shí)驗(yàn)室分析顯示65.3%的孕婦至少被一種腸道病原體感染。其中蛔蟲(chóng)和鞭蟲(chóng)的不同嚴(yán)重程度患病率沒(méi)有明顯差別。

3.4合并感染

采用雙變量分析和χ2檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)一些病原體合并感染的幾率與期望相比有高有低。在妊娠期，BV病原體擬桿菌/加德納菌屬和動(dòng)彎桿菌屬合并感染的幾率大于期望值，但是乳酸桿菌和病原體擬桿菌/加德納菌屬合并感染的幾率低于預(yù)期。通過(guò)革蘭氏染色診斷患有BV感染的孕婦更容易被陰道雙球菌感染，而患陰道滴蟲(chóng)病的幾率相對(duì)來(lái)說(shuō)沒(méi)有預(yù)期高。乳酸桿菌和雙球菌合并感染的幾率并沒(méi)有我們認(rèn)為的高，但是乳酸桿菌和陰道滴蟲(chóng)病同時(shí)感染的幾率大于預(yù)期值。此外，鉤蟲(chóng)和鞭蟲(chóng)同時(shí)感染的幾率也大于預(yù)期。見(jiàn)表3。

基于細(xì)菌計(jì)數(shù)法，采用多元Logistic 回歸分析AB/UTI與其他病原體合并感染情況，AB/UTI與陰道滴蟲(chóng)病合并感染情況較為嚴(yán)重（OR=1.28，95% CI=0.97～1.75，P=0.030），而AB/UI與乳酸桿菌數(shù)量呈負(fù)相關(guān)（OR=0.65，95%CI=0.52～0.88，P=0.015）。見(jiàn)表4 。

胎齡；齲齒和疥瘡的存在；乳酸菌數(shù)量；擬桿菌/加德納菌屬，動(dòng)彎桿菌，陰道毛滴蟲(chóng)病，酵母和雙球菌感染作為變量進(jìn)入模型。整體模型P=0.022，N = 262，VIF= 1.85。

基于紐金特得分分析BV感染嚴(yán)重性，采用多元有序Logistic 回歸分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的病原體合并感染情況。在孕婦中同被BV和滴蟲(chóng)病感染的幾率較低（OR=0.33，95 % CI=0.23～0.45，P<0.0001），但是與雙球菌合并感染的幾率很高（OR= 1.73，95 % CI=1.43～2.12，P<0.0001）。通過(guò)革蘭氏染色鑒定單一細(xì)菌群感染發(fā)現(xiàn)患有嚴(yán)重滴蟲(chóng)病的孕婦更容易感染雙球菌（OR=1.52，95 % CI=1.07～1.83，P=0.022），并且乳酸桿菌種群數(shù)量也有增加的趨勢(shì)（OR=1.89，95 % CI=1.65～2.31，P<0.0001）?；加袊?yán)重的陰道酵母菌感染的孕婦陰道雙球菌感染率更高（OR=1.56，95 % CI=1.22～1.90，P=0.022），同時(shí)擬桿菌/加德納菌屬感染的嚴(yán)重程度也呈現(xiàn)升高趨勢(shì)（OR=1.81，95% CI=1.12～2.78，P=0.020）。而確診為雙球菌感染的孕婦再次被乳酸桿菌感染的幾率較低。見(jiàn)表5。

采用多元線(xiàn)性回歸分析和革蘭氏染色法研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)蛔蟲(chóng)感染度高時(shí)，AB/UTI和陰道雙球菌感染更為嚴(yán)重。AB/UTI和雙球菌感染與乳酸桿菌數(shù)量和蛔蟲(chóng)感染度都呈正相關(guān)。見(jiàn)表6。

在孕婦的陰道內(nèi)，陰道酵母、雙球菌感染和滴蟲(chóng)病之間有一定的聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)在妊娠期婦女的乳酸桿菌屬數(shù)量增多則降低了雙球菌的感染幾率，而增加了滴蟲(chóng)病的感染幾率。擬桿菌/加德納菌屬的出現(xiàn)增加了陰道酵母的感染幾率。

陰道微生物群落也與感染相關(guān)。妊娠期乳酸桿菌屬的數(shù)量和雙球桿菌感染的嚴(yán)重程度與蛔蟲(chóng)感染度呈現(xiàn)正相關(guān)。AB/UTI感染的孕婦感染滴蟲(chóng)病的概率較高，但是乳酸桿菌屬的數(shù)量會(huì)降低。

3討論

由于初級(jí)衛(wèi)生保健的限制在很多地區(qū)限制了孕婦感染篩查的可能性。而本次研究揭示孕婦感染這一現(xiàn)象的廣泛性。特別要注意陰道滴蟲(chóng)?。?6%）、BV（63%）和AB/UTI（61.5%），這三種感染在孕婦感染中幾率很高。齲齒、疥瘡、陰道酵母感染和雙球菌感染也比較常見(jiàn)，患病率在10%～30%之間。這些初步調(diào)查結(jié)果顯示了幾個(gè)可能存在的潛在聯(lián)系，但具體的相關(guān)性還有待進(jìn)一步研究。觀(guān)察妊娠期生理特征和激素水平的差異發(fā)現(xiàn)高水平的雌二醇分泌物和高糖原內(nèi)容物與陰道酵母有一定聯(lián)系[10]。孕激素的升高可以刺激雙球菌的繁殖。妊娠期內(nèi)，陰道菌群中乳酸桿菌數(shù)量最多。

有報(bào)道顯示，在非妊娠期內(nèi)的陰道感染、BV與滴蟲(chóng)之間合并感染的幾率較大[11-13]。但是我們研究顯示在妊娠期內(nèi)嚴(yán)重的滴蟲(chóng)病反而降低BV感染率，增加乳酸桿菌數(shù)量。這一結(jié)果表明在妊娠期內(nèi)乳酸桿菌不會(huì)預(yù)防滴蟲(chóng)病。研究結(jié)果表明陰道乳酸桿菌數(shù)量的增多降低了AB/UTI和雙球菌感染的幾率，但是增加了蛔蟲(chóng)感染度。乳酸桿菌具有調(diào)節(jié)尿路的氧化性能，并降低陰道pH的功能。乳酸菌屬也可以抑制病原體的附著[14]。另一方面，據(jù)報(bào)道顯示患有外陰道酵母感染的非妊娠期婦女乳酸菌占陰道微生物群的主導(dǎo)地位[15]。這說(shuō)明了乳酸菌的存在增加了酵母菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，干酪乳桿菌的增加嚙齒動(dòng)物腸道線(xiàn)蟲(chóng)的易感性，而乳桿菌降低了線(xiàn)蟲(chóng)感染的持續(xù)時(shí)間[16]。本次研究結(jié)果表明，陰道乳酸菌可能增加蛔蟲(chóng)的易感性或延長(zhǎng)感染時(shí)間。

土壤傳播的線(xiàn)蟲(chóng)不僅感染孕婦和處于生育年齡的女性，而且從一個(gè)巴西農(nóng)村的不同年齡調(diào)查報(bào)道得知[17]，其出現(xiàn)頻率很高。這種現(xiàn)象通常被解釋為：由于常見(jiàn)的接觸路線(xiàn)、普通家庭因素、常見(jiàn)的免疫反應(yīng)機(jī)制、共同宿主基因、其他病原體的存在而引起的。本次數(shù)據(jù)同樣顯示出鞭蟲(chóng)和鉤蟲(chóng)合并感染的現(xiàn)象，但是蛔蟲(chóng)與鉤蟲(chóng)或鞭蟲(chóng)都不具有相關(guān)性。這一結(jié)果與巴拿馬學(xué)前兒童嚴(yán)重患有蛔蟲(chóng)感染的空間集群不與鞭蟲(chóng)和鉤蟲(chóng)部分重疊的結(jié)果相符合[18]。有趣的是蛔蟲(chóng)感染度與AB/UTI、陰道乳酸桿菌數(shù)量和陰道雙球菌感染程度呈正相關(guān)。

本次研究將臨床感染測(cè)量法和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)相結(jié)合，以此來(lái)探究陰道感染、皮膚感染、口腔感染和腸道線(xiàn)蟲(chóng)之間的關(guān)系。通過(guò)使用多個(gè)診斷方法診斷腸道線(xiàn)蟲(chóng)和AB /UTI，我們減少了誤分類(lèi)導(dǎo)致虛假關(guān)聯(lián)的可能性[19]。當(dāng)然此次研究也存在一些局限性。由于我們是有選擇的選取了研究對(duì)象，這并不能代表所有的情況，可能會(huì)出現(xiàn)一些偏見(jiàn)。另外女性糞便樣本非常難得到，因此很難用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)方法檢測(cè)感染間是否存在負(fù)相關(guān)[20]。endprint

健康女性可能沒(méi)有明顯的身體不適感，但當(dāng)多重感染時(shí)可能會(huì)嚴(yán)重影響孕婦及胎兒的健康。因此改善衛(wèi)生、用水安全等來(lái)防止感染是非常有必要的。性傳播途徑是陰道感染的最大感染方式，在皮膚和口腔感染也占據(jù)了很大的比重。對(duì)于陰道感染的話(huà)題女士們更容易從生殖健康的角度來(lái)討論。但鑒于陰道感染的高發(fā)性，陰道感染檢查應(yīng)該作為產(chǎn)前護(hù)理的一部分。為此，醫(yī)療中心應(yīng)該提供一個(gè)全面的診斷而不是一個(gè)臨床的基礎(chǔ)研究。最后我們需要針對(duì)這些感染的正、負(fù)相關(guān)性做一個(gè)全面的調(diào)查，以確保一個(gè)合適的方案來(lái)治療與管理合并感染。

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（收稿日期：2015-09-29）endprint