任大斌 童武松 郭義君 曾勁松 陳偉 (上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科, 上海 201200)

慢性硬膜下血腫行單孔灌洗引流術(shù)臨床療效評價：135例報告

任大斌*童武松 郭義君 曾勁松 陳偉
(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科, 上海 201200)

慢性硬膜下血腫; 改良術(shù)式; 單孔灌洗引流術(shù); 療效評價

隨著我國老齡化進程加快，慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)呈高發(fā)勢態(tài)，已成為常見病、多發(fā)病。臨床常用鉆孔引流、置管沖洗治療CSDH，但仍存在有置管時易刺破血腫腔包膜、損傷腦組織以及術(shù)后血腫腔積氣、血腫復(fù)發(fā)等問題。我院采用單孔灌洗引流術(shù)治療CSDH患者135例取得良好效果，現(xiàn)報告如下：

一、對象與方法

1.一般資料：2010年03月至2013年3月期間，上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院收治CSDH患者135例，男112例，女23例。年齡67～94歲，平均年齡76.5歲。有頭部外傷史87例，無外傷史48例。

2.臨床表現(xiàn)：根據(jù)Bender分級標準，0級，無癥狀；Ⅰ級，頭痛、頭暈等一般癥狀，無意識障礙，無精神癥狀，無明顯局灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅱ級：嗜睡或意識障礙，有精神癥狀，有輕微局灶性功能缺失；Ⅲ級，木僵，有明顯精神癥狀和局灶性功能缺失；Ⅳ級，昏迷或有腦疝征象。(其中37例合并有中風(fēng)后遺癥)。本組135例CSDH患者情況：0級，23例；Ⅰ級，67例；Ⅱ級，27例；Ⅲ級，13例；Ⅳ級，5例。

3.影像學(xué)檢測：術(shù)前均行頭顱CT檢查確診，如無腦疝、意識障礙及精神癥狀常規(guī)行MRI檢查，排除多分隔血腫及其他病變。CT顯示CSDH右側(cè)66例，左側(cè)50例，雙側(cè)19例。慢性硬膜下血腫在CT上表現(xiàn)與血腫形成的不同時期有密切關(guān)系，多在顱骨內(nèi)板下呈新月形或半月形低密度影，部分為等密度或混雜密度。血腫量根據(jù)多田公式計算，血腫量在48～180 ml。

4.手術(shù)治療：常規(guī)用1%利多卡因做局部浸潤麻醉；如有煩躁、譫妄、不配合患者加用靜脈麻醉，切口在發(fā)跡內(nèi)避開頭皮主要血管神經(jīng)和腦功能區(qū)；在血腫中心區(qū)或最低處選擇切口。切開頭皮并撐開，顱骨鉆孔，骨臘封閉板障，電凝硬腦膜并“+”切開，常規(guī)在硬膜下血腫腔內(nèi)將引流管向額前方向置入，置管時引流管前端貼緊顱骨內(nèi)板緩慢置入約5 cm[1]，置管成功后明膠海綿填塞骨孔，逐層縫合頭皮。取50 ml注射器拔出內(nèi)芯將乳頭接引流管，降低注射器高度(外耳道下10 cm)使棕褐色陳血緩慢流出，注射器滿后倒掉陳血。再注滿生理鹽水抬高注射器(外耳道上10 cm)緩慢灌洗，若 CT為等密度或低密度僅單孔灌洗引流即可，術(shù)中生理鹽水灌洗至引流液清澈為止；若CT為混雜密度或陳血較粘稠可適當擴大引流管側(cè)孔，術(shù)中反復(fù)灌洗并調(diào)整手術(shù)床角度，以利于陳血流動提高引流效果。徹底灌洗至灌洗液清亮后行閉式外引流。次日復(fù)查CT若血腫腔有高密度影，從引流管注射尿激酶，因藥液向下流動溶解血凝塊，血凝塊溶解后腦組織因重力作用下沉將液體擠壓至額部以利于引流。通常在72 h內(nèi)反應(yīng)性腦水腫前拔除引流管，減少引流管對腦組織壓迫及損傷(圖1)。雙側(cè)血腫需先做占位效應(yīng)明顯一側(cè)，再行對側(cè)灌洗引流。

二、結(jié)果

1.治療結(jié)果：本組135例患者術(shù)后24 h癥狀均明顯改善，出院時按GOS評定療效：恢復(fù)良好118例；輕殘7例；中殘5例，重殘3例，植物生存1例，死亡1例(高齡肺部感染死亡)。

2.隨訪：本組97例得到隨訪，隨訪時間6個月至3年。3例鉆孔引流術(shù)后3次以上再復(fù)發(fā)，最后行開骨瓣清除血腫及包膜；1例出現(xiàn)硬膜外血腫，1例出現(xiàn)硬膜下血腫行開顱手術(shù)；除2例高齡患者放棄放棄治療外，未出現(xiàn)引流管堵塞、腦損傷和顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥。術(shù)后血腫腔殘余少量積液不必再手術(shù)，可通過飲水、患側(cè)臥位、適量運動等促使腦組織復(fù)位。隨訪復(fù)查CT，2個月左右血腫殘腔基本消失。

圖1 手術(shù)治療前后CT所見

A: 術(shù)前CT見混雜密度影中線移位明顯; B: 術(shù)后第1天CT低密度影減少，高密度影明顯注射尿激酶; C: 術(shù)后3 d血腫徹底引流完全; D: 術(shù)后1 w CT顱腦恢復(fù)正常

三、討論

CSDH多見于60歲以上老年男性患者，大多在發(fā)病前有頭部外傷史或輕微受傷未引起足夠重視，部分不能回憶頭部受傷史。有作者認為因男性患者體內(nèi)雄性激素突然下降，致橋靜脈自發(fā)撕裂出血[2]。也有報道在頭部受傷當時，CT常表現(xiàn)少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，這可能與CSDH的發(fā)生有關(guān)。本病起病隱襲，進程緩慢，無典型臨床癥狀，就診時患者常主訴有頭痛、一側(cè)肢體乏力，偏癱和精神異常、嚴重出現(xiàn)煩躁、譫妄甚至昏迷。臨床診斷缺乏特征性臨床癥狀和體征，CT為簡便快捷準確的診斷手段，并且能根據(jù)血腫的形態(tài)，密度推測血腫的形成時間。本病病因機制不詳，多數(shù)研究認為血腫腔的不斷擴大與腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高和凝血機制有關(guān)，主要是形成一種內(nèi)生性惡性生態(tài)圈[3]。手術(shù)可后改變血腫腔內(nèi)環(huán)境打破這種惡性生態(tài)循環(huán)，使血腫腔逐漸縮小直至消失。

CSDH常分為3種類型，Ⅰ型為外傷性，約占80%，主要是減速損傷引起，著力點位于額顳區(qū)或頂枕區(qū)域；Ⅱ型為生理性，較少見僅占15%，此類型常見老年患者，由于腦皮質(zhì)出現(xiàn)生理性萎縮，使得硬腦膜與腦皮質(zhì)之間的間隙擴大，橋靜脈受牽拉出血而形成。Ⅲ型為混合型，占10%左右，僅見于老年患者，既有腦皮質(zhì)萎縮的生理基礎(chǔ)，同時有外傷史致血腫形成。

CSDH無自限性，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。目前術(shù)式有開顱手術(shù)及鉆孔引流術(shù)，鉆孔引流術(shù)的方法有單孔法；雙孔法和微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)等。臨床上以單孔鉆孔引流術(shù)為首選。為了進一步提高手術(shù)療效，減少復(fù)發(fā)插管沖洗時發(fā)生刺破包膜、損傷腦組織以及術(shù)后積氣等問題，本組將CSDH單孔鉆孔引流術(shù)改良為單孔灌洗引流術(shù)。通過灌洗的流動效應(yīng)和局部壓力發(fā)生變化使血腫能充分引流，明顯減少了并發(fā)癥，提高了治愈率取得了良好效果[4]。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，血腫腔額顳部分通常最后消失，所以我們常規(guī)把引流管置入前額方向，同時因引流管虹吸作用使腦脊液滲透可進一步對額顳部血腫腔內(nèi)纖溶成分進行稀釋引流，這樣有利于血腫腔內(nèi)纖溶物質(zhì)及纖維蛋白降解產(chǎn)物充分引流，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。如果將引流管置入頂枕方向，術(shù)后血腫腔塌陷腦組織復(fù)位壓迫引流管致引流不暢。

改良手術(shù)與傳統(tǒng)單孔鉆孔引流術(shù)相比較其優(yōu)勢：①減少反復(fù)將引流管插入血腫腔多方位進行沖洗時，發(fā)生包膜刺破、損傷腦組織和橋靜脈風(fēng)險；②避免沖洗中壓力過高引起顱壓快速變化致腦功能紊亂；③鉆孔引流后血腫腔塌陷腦組織因重力作用下沉將頂枕部血腫擠壓向額顳部，引流管置入額前有利于充分引流；④血腫腔額顳部常常閉合最慢，引流管置入額前可將殘腔纖溶成分徹底引流，不會造成腦組織擠壓引流管側(cè)孔閉塞致引流不暢；⑤置管后迅速縫合切口，沖洗與排液均在密閉下進行，避免空氣進入形成氣顱；⑥灌洗過程中進行等容量自然置換，避免顱內(nèi)壓大幅波動；⑦改良術(shù)后不必大劑量補液及強調(diào)體位[5,6]。

綜上所述，目前CSDH單孔鉆孔沖洗引流術(shù)為多數(shù)醫(yī)生或患者所接受，為了進一步提高手術(shù)效果，我們將沖洗引流方法改良為灌洗引流，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)此方法不改變原操作規(guī)程，提高了手術(shù)療效，減少了并發(fā)癥，所以我們提出這一治療方案，即“單孔灌洗引流術(shù)”。

1Lega BC, Danish SF, Malhotra NR, et al. Choosing the best operation for chronic subdural hematoma: a decision analysis [J]. J Neurosurg, 2010, 113(3): 615-621.

2江基堯, 主編. 現(xiàn)代顱腦損傷學(xué) [M]. 第3版. 上海: 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2010: 180-184.

3王忠誠, 主編. 神經(jīng)外科學(xué) [M]. 武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005: 422-443.

4Kansal R, Nadkarni T, Goel A. Single versus double burr hole drainage of chronic subdural hematomas. A study of 267 cases [J]. J Clin Neurosci, 2010, 17(4): 428-429.

5郭世文, 閆忠軍. 慢性硬膜下血腫擴大的研究進展 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2010, 9(1): 84-85.

6梁峰, 曹穎. 改良單孔對沖引流法治療慢性硬膜下血腫分析 [J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2011, 5(24): 46-47.

1671-2897(2016)15-177-03

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任大斌，副主任醫(yī)師，E-mail:15000533365@163.com

*通訊作者：任大斌，副主任醫(yī)師，E-mail:15000533365@163.com

2014-11-13；

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