孫希鵬 劉春麗 李春曉 張黎 (山東省安丘市中醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 安丘 600; 衛(wèi)計委中日友好醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 0009)

雙側(cè)側(cè)腦室置管沖洗引流治療危重型高血壓腦室內(nèi)出血

孫希鵬1劉春麗1李春曉1張黎2*
(1山東省安丘市中醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 安丘 262100;2衛(wèi)計委中日友好醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100029)

高血壓腦出血; 腦室; 治療方法

危重型高血壓腦室內(nèi)出血主要指短時間內(nèi)全腦室鑄型者，起病急驟，病情兇險，死亡率極高，其致殘率與死亡率居所有腦血管疾病的第一位[1]。我院自2008年1月至2014年8月采取雙側(cè)側(cè)腦室穿刺置管沖洗引流血性腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)治療危重型高血壓腦室內(nèi)出血127例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

一、對象與方法

1.一般資料：本組127例患者，其中男性73例，女性54例；年齡36～93歲，平均61歲。高血壓病史2～35年。發(fā)病后就診時間：1 h內(nèi)10例； 1～6 h 45例；6～24 h 43例；超過24 h 29例。入院時GCS評分：3～8分40例；9～12分75例；12分以上12例。

2.臨床表現(xiàn): 本組病例均為急性發(fā)病，入院時頭痛、嘔吐25例，偏癱42例，瞳孔不等大49例，雙側(cè)瞳孔散大38例，體溫>38.5℃ 22例，收縮壓≥180 mmHg 118例，出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍39例。入院時意識障礙112例，其中：嗜睡或昏睡26例，淺昏迷35例，中度昏迷15例，深昏迷36例。本組所有病例均接受雙側(cè)側(cè)腦室穿刺置管沖洗引流治療。

3.影像學(xué)檢查：所有病例均在發(fā)現(xiàn)后急診頭顱CT檢查，均顯示雙側(cè)側(cè)腦室及第三、四腦室出血鑄型，CT值在50～80 Hu(圖1)，其中單純腦室內(nèi)出血18例(14.2%)、基底節(jié)區(qū)出血破入腦室103例(81.1%)、小腦出血破入腦室5例(3.9%)、腦干出血破入腦室1例(0.8%)。

4.手術(shù)治療：超早期采用雙側(cè)側(cè)腦室穿刺置管沖洗引流血性CSF進(jìn)行治療。患者仰臥位，床頭抬高20°。穿刺點選擇冠狀縫前2.5 cm、正中矢狀線左側(cè)旁開2.5 cm，及右側(cè)旁開2.8 cm處。常規(guī)消毒鋪無菌巾單，局麻后在穿刺點上縱行切一長約0.5 cm切口深達(dá)骨面。先用細(xì)顱鉆頭行顱骨鉆孔，戳破硬膜，再用與引流管等粗細(xì)的粗鉆頭擴孔。以帶導(dǎo)芯的腦室外引流管(威海世創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，微創(chuàng)顱腦引流套裝，型號：YSYL-I)向兩外耳道假想連線中點方向緩慢刺入，進(jìn)管約4～5 cm左右即可見血性CSF流出，拔出導(dǎo)芯，再進(jìn)管約2～3 cm，固定引流管。雙側(cè)引流管置入成功后，在高于兩外耳道假象連線中點20 cm水平高度開放雙側(cè)引流管，緩慢放出血性CSF，待CSF不再流出后，以36℃生理鹽水緩慢經(jīng)兩管反復(fù)交替沖洗腦室，直至沖出液澄清為止。引流管外接帶防逆流的無菌密閉引流裝置(威海世創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，微創(chuàng)顱腦引流套裝，型號：YSYL-I)，放置高度在穿刺點引流切口上10～20 cm。術(shù)后有效控制血壓，預(yù)防性使用抗生素及抑制胃酸藥物治療，積極防治電解質(zhì)紊亂等合并癥。24 h后復(fù)查頭顱CT，如果腦室內(nèi)仍有血腫，每天給予生理鹽水10 ml加尿激酶2萬U進(jìn)行1次腦室內(nèi)注入，注藥后夾管2 h。一般注藥4次左右即可見CSF轉(zhuǎn)清，復(fù)查頭顱CT可見腦室內(nèi)血腫消失。此后將引流裝置高度再上提15～20 cm，放置2 d，觀察意識、生命體征、瞳孔、肢體活動等變化。在各項生命指征穩(wěn)定、引流液明顯減少的情況下即可考慮拔管，平均約需7 d(圖2)。本組127例患者中死亡6例(4.7%)，其中1例腦干出血及1例第三腦室出血患者在術(shù)后因腦腫脹呼吸心跳停止于8 h內(nèi)死亡；2例丘腦出血患者發(fā)病即成深昏迷，雙瞳孔散大固定，就診時間超過2 h，于術(shù)后24 h內(nèi)因繼續(xù)出血腦疝死亡；1例小腦出血患者于術(shù)后7 d因肺部感染合并消化道出血等合并癥死亡；1例基底節(jié)區(qū)出血患者于術(shù)后第9天因原發(fā)部位再出血腦疝形成而死亡。全組病例術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)引流管周圍腦實質(zhì)內(nèi)出血3例，經(jīng)治療后出血吸收。全組未發(fā)現(xiàn)術(shù)后硬膜下出血及硬膜外出血病例。其中術(shù)后7 d內(nèi)體溫>38.5℃ 27例，均行CSF常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)，未見細(xì)菌生長，結(jié)合物理及藥物降溫，最終體溫恢復(fù)正常。存活的121例患者中術(shù)后2～12 h意識恢復(fù)清醒39例，1～3 d清醒56例，4～7 d清醒20例，6例持續(xù)昏迷。

圖1 基底節(jié)腦出血破入雙側(cè)側(cè)腦室，并第三、四腦室鑄型CT像

A: 頭部CT示腦出血第四腦室鑄型(箭頭所指); B: 頭部CT示右基底節(jié)區(qū)腦出血第三腦室鑄型(箭頭所指); C: 頭部CT示右基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室(箭頭所指); D: 頭部CT示右基底節(jié)區(qū)腦出血破入雙側(cè)側(cè)腦室(箭頭所指)

圖2 基底節(jié)腦出血鉆孔引流術(shù)后7 d的頭部CT像

A: 頭部CT示第四腦室血腫鑄型消失，恢復(fù)正常(箭頭所指); B: 頭部CT示第三腦室血腫鑄型消失(箭頭所指); C: 右側(cè)腦室血腫大部分消失，左側(cè)腦室血腫消失，可見引流管影(箭頭所指); D: 右側(cè)腦室血腫大部分消失，左側(cè)腦室血腫消失，可見引流管影(箭頭所指)

二、結(jié)果

按照日常生活能力(activity of daily living scale, ADL)評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定：127例患者中死亡6例(4.7%)；121例存活患者術(shù)后1個月行療效評定，按照日常生活能力(ADL)評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定：Ⅰ級40例(33.0%)；Ⅱ級61例(50.4%)；Ⅲ級13例(10.7%)；Ⅳ級5例(4.1%)；Ⅴ級2例(1.7%)。121例中120例獲得隨訪，隨訪3～36個月，平均12個月。隨訪期間療效：Ⅰ級60例(50.0%)；Ⅱ級45例(37.5%)；Ⅲ級10例(8.3%)；Ⅳ級3例(2.5%)；Ⅴ級2例(1.7%)。

三、討論

對于包括第三、四腦室、雙側(cè)側(cè)腦室全腦室出血鑄型的危重型高血壓腦室內(nèi)出血，由于血腫及周圍水腫組織壓迫、繼發(fā)急性梗阻性腦積水等因素引起顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP)急劇升高，可致腦疝、腦干功能受損等全腦損害而危及生命。重癥患者多在數(shù)小時內(nèi)死亡，經(jīng)搶救能存活者多致重度殘疾。因此在腦干功能不可逆性損害發(fā)生前早期或超早期清除血腫和降低ICP對挽救患者生命及改善預(yù)后至關(guān)重要[2～4]。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫中血紅蛋白及其分解產(chǎn)物及凝血酶等對腦水腫的形成起重要作用，同時血腫周圍腦組織因血腫壓迫可出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙等繼發(fā)性損害[5]。目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為盡早清除顱內(nèi)血腫可以減輕其對腦組織的損傷以及由此造成的顱內(nèi)高壓、腦疝等引起的一系列病理生理改變，控制腦水腫，避免或減輕血腫周圍腦組織出現(xiàn)的繼發(fā)性損害，從而有效保護神經(jīng)功能，最大限度地降低病死率及致殘率，提高患者生存質(zhì)量，加快患者的康復(fù)過程。因此一旦確診高血壓導(dǎo)致的全腦室系統(tǒng)出血鑄型，只要患者一般條件允許，應(yīng)立即行側(cè)腦室穿刺置管血性CSF外引流術(shù)以盡最大可能挽救患者生命。

傳統(tǒng)治療此類腦出血的穿刺引流一般采取單側(cè)引流，穿刺點定位在冠狀縫前2.5 cm、正中矢狀線左或右側(cè)各旁開2.5 cm處。用與引流管等粗細(xì)的鉆頭鉆孔。以室溫鹽水沖洗。穿刺過程中易出現(xiàn)硬膜下、硬膜外出血，沖洗時冷水刺激易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥。拔管前夾閉引流管易引起顱內(nèi)壓增高甚至腦疝。術(shù)后綜合文獻(xiàn)報道，死亡率在15%～22.3%之間。ADL評估：Ⅰ級15%；Ⅱ級25%；Ⅲ級30%；Ⅳ級25%；Ⅴ級5%。

作者在長期的臨床實踐中逐步對傳統(tǒng)的顱骨鉆孔側(cè)腦室置管血性CSF外引流術(shù)手術(shù)細(xì)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，獲得了優(yōu)良療效，具體應(yīng)注意：①雙側(cè)側(cè)腦室引流相比較單側(cè)引流抽吸血腫范圍大，血腫清除率高，雙側(cè)腦室間對流沖洗時為等壓沖洗，可防止因ICP驟升或驟降而引起再出血及腦損傷；注入尿激酶后能更大面積地接觸血腫，有利于血腫的溶解和引流；②右側(cè)穿刺點定位在正中線旁開2.8 cm處，因為上矢狀竇多位于顱頂中線偏右，竇兩側(cè)壁上有許多靜脈陷窩，蛛網(wǎng)膜絨毛(或蛛網(wǎng)膜顆粒)伸入其中，鉆孔位置略右偏，可避免在鉆顱過程中損傷上述結(jié)構(gòu)而造成出血[6]；③先用細(xì)顱鉆頭鉆孔，戳破硬膜后再用與引流管等粗細(xì)的粗鉆頭擴孔；避免直接用粗鉆頭鉆孔致硬膜暴力剝離而形成硬膜外血腫；④穿刺方向?qū)?zhǔn)兩外耳道假想連線中點，穿刺深度一般不超過5 cm，穿刺成功后即拔出針芯，避免帶導(dǎo)芯的引流管引起繼發(fā)腦損傷；拔出導(dǎo)芯后再進(jìn)管2～3 cm，使引流管側(cè)孔位置在側(cè)腦室中部近室間孔處，既可降低血塊阻塞引流管的幾率，又有利于CSF引流，能使尿激酶充分與第三、四腦室內(nèi)的血凝塊相接觸，加快腦內(nèi)血腫的溶解，減輕對腦血管刺激引起的痙攣，減少繼發(fā)性損害[7]。⑤用溫鹽水行腦室內(nèi)沖洗，可防止沖洗液的寒冷刺激引起腦血管痙攣，造成高熱寒顫、血壓升高、腦缺血、癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)；⑥術(shù)中沖洗盡量徹底，避免術(shù)后持續(xù)引流過程中出現(xiàn)血凝塊堵塞引流管，同時徹底沖洗可顯著降低CSF中血液成分的濃度，減輕血腫的代謝產(chǎn)物造成的繼發(fā)性損傷，利于血腫的徹底清除，進(jìn)而縮短引流時間；⑦拔管前將引流裝置上提15～20 cm放置48 h，利于觀察ICP變化，避免直接夾閉引流管所造成的腦室擴張、腦積水，減輕對丘腦下部和腦干上端的擠壓，從而避免該區(qū)灰質(zhì)核團發(fā)生缺血、缺氧性繼發(fā)損害，又能促進(jìn)CSF分泌吸收重新建立正常的生理平衡。

總之，雙側(cè)側(cè)腦室置管沖洗引流血性CSF治療危重型高血壓病腦室內(nèi)出血鑄型簡單易行，在不增加手術(shù)難度及醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上，可以明顯縮短患者住院時間，降低病死率，改善患者預(yù)后。

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1671-2897(2016)15-175-03

·經(jīng)驗交流·

R 743.34

B

孫希鵬，副主任醫(yī)師，E-mail：sdsxpchina@163.com

*通訊作者：張黎，教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail：18910586699@189.cn

2015-01-24；

2015-05-06)