鄒興菊 李進(jìn) 黃建 王靜 朱浩 黃冬 劉之榮 (第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710032)

卵圓孔未閉相關(guān)隱源性腦卒中影像學(xué)特征分析

鄒興菊 李進(jìn) 黃建 王靜 朱浩 黃冬 劉之榮*
(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710032)

目的探討卵圓孔未閉(PFO)與隱源性腦卒中(CS)間的關(guān)聯(lián)性,及伴有卵圓孔未閉的隱源性腦卒中患者頭顱磁共振-彌散加權(quán)成像(MRI-DWI)的特征。方法回顧性分析西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科139例隱源性腦卒中患者的MRI-DWI特征，具體分組為：CS-PFO(+)組(n=91，65.5%)和CS-PFO(-)組(n=48，34.5%)。結(jié)果合并PFO的CS患者所占比例明顯高于無(wú)PFO患者，而且彌散加權(quán)成像(DWI)顯示與CS-PFO(-)組相比CS-PFO(+)組梗死灶主要累及皮層及皮質(zhì)下≥15 mm 的單發(fā)梗死灶，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外兩組梗死灶在血管分布區(qū)域上均以大腦中動(dòng)脈(MCA)所占比例最多，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論卵圓孔未閉可能是隱源性腦卒中患者的一個(gè)重要致病因素，CS-PFO(+)患者梗死灶分布以累及皮層-皮質(zhì)下≥15 mm為主。

卵圓孔未閉; 隱源性腦卒中; 梗死灶; 彌散加權(quán)成像

卵圓孔未閉(patent foramen ovale, PFO)是指位于心房間隔的異常通道，可引起右向左分流。在正常人群中PFO的發(fā)病率約為30%[1]，在隱源性腦卒中(cryptogenic stroke, CS)患者中PFO檢出率高達(dá)50%[2]。于是有學(xué)者提出：PFO與CS間可能存在某種緊密的聯(lián)系，并認(rèn)為“矛盾栓塞”是其主要致病機(jī)制[3～5]，近年也有研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制也可能與“原位血栓形成或心律失?！庇嘘P(guān)[6]。此外，有研究提出約有三分之一的隱源性腦卒中患者與PFO無(wú)關(guān)[7]。所以長(zhǎng)期以來(lái)，PFO與隱源性腦卒中之間的關(guān)聯(lián)性仍不清楚。彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging, DWI)被公認(rèn)為在急性缺血性梗死灶的診斷中具有很高的特異性和靈敏性，為腦梗死的病因診斷提供了重要的信息，如動(dòng)脈粥樣硬化所致腦梗死和心源性腦梗死在DWI上表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)[8]。目前針對(duì)隱源性腦梗死患者影像學(xué)特征表現(xiàn)的研究卻不多，因此，本研究欲分析伴有PFO及不伴有PFO的隱源性腦卒中患者梗死灶的MRI-DWI資料，探討PFO與隱源性卒中間的相關(guān)性及其病灶分布特征，進(jìn)一步指導(dǎo)該類疾病的診治。

對(duì)象及方法

一、研究對(duì)象

收集2010年1月至2015年4月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦梗死患者，并依據(jù)關(guān)于10 172例急性缺血性腦卒中分型研究(the Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment, TOAST)中篩選出符合隱源性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例。具體的納入標(biāo)準(zhǔn)如下： 急性缺血性卒中，單一事件，局灶性神經(jīng)功能缺損>24 h持久的存在； 年齡≦60歲； 依據(jù)TOAST分型[9]，完整檢查后確定沒有任何其他卒中的病因，符合隱源性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；④自發(fā)病1 w以內(nèi)完成相關(guān)的影像學(xué)檢查包括：經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢測(cè)(transesophageal echocardiograph, TEE)、頭顱(MRI-DWI)檢查資料、雙側(cè)頸動(dòng)脈B超、CT血管造影成像(computed tomography angiography, CTA)或磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)或數(shù)字減影血管成像(digital subtraction angiography, DSA)等和臨床上一些其他的相關(guān)檢驗(yàn)如：血尿糞常規(guī)、肝腎功、血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合大動(dòng)脈粥樣硬化型、小動(dòng)脈閉塞型、心源性栓塞及其他明確病因型的急性缺血性腦卒中患者；②伴惡性腫瘤、血液病、膠原病、嚴(yán)重的心、肝、肺、腎臟系統(tǒng)疾??；③出血性卒中及瘤卒中；④短暫性腦缺血發(fā)作及偏頭痛患者；⑤MRI序列高度懷疑是由微血管病變引起的腔梗者；⑥影像學(xué)資料不完整及未簽署知情同意書者。總之，隱源性腦卒中的診斷可簡(jiǎn)單概括為：存在持續(xù)性神經(jīng)缺損癥狀，經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)有急性梗死灶，且找不到明確的病因者[4]。

二、超聲心動(dòng)圖

彩色多普勒超聲診斷儀多平面經(jīng)食管探頭，探測(cè)是否有房間隔缺失、若有回聲缺失進(jìn)一步測(cè)量缺失的大小。并行TCD發(fā)泡試驗(yàn)，具體方法如下：①患者仰臥于床上，在患者左或右肘靜脈留置通路，連接三通管一端安裝10 ml裝滿0.9%氯化鈉的注射器；②安裝栓子監(jiān)測(cè)設(shè)備，主要監(jiān)測(cè)一側(cè)或雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery, MCA)；③取10 ml注射器2支，1支抽取0.9氯化鈉9 ml，1支抽1 ml空氣，通過(guò)三通管將注射器相連，使空氣與0.9%氯化鈉充分混合，成為氣泡與0.9%氯化鈉的混合體，即激活氯化鈉；④將充分混合后的氣、水混合物彈丸式(2～3 s)注射，將步驟①中安裝好的10 ml 0.9%氯化鈉靜脈推注；⑤陰性者再次將氣、水混合物彈丸式注射后5 s行Valsalva動(dòng)作，監(jiān)測(cè)微氣泡信號(hào)，觀察左房是否有氣泡顯影及微泡數(shù)量。最后依據(jù)TEE檢查結(jié)果將患者分為兩大組：TEE證實(shí)卵圓孔間隙大于0者歸為CS-PFO(+)組，未檢出PFO且無(wú)其他明確致病因素的歸為CS-PFO(-)組。

三、彌散加權(quán)成像(MRI-DWI)

所有患者在入院1 w內(nèi)完成頭顱MRI檢查及DWI分析。采用美國(guó)GE公司Signa 1.5 Tesla超導(dǎo)型掃描機(jī)，梯度場(chǎng)200 mT/m。DWI采用單次激發(fā)EPI序列，擴(kuò)散敏感系數(shù)b值為1 000 s/mm2。脈沖重復(fù)時(shí)間(TR)/回波時(shí)間(TE)=10 000/20 ms，矩陣128×128，層厚5 mm，間距0，激勵(lì)次數(shù)INEX。影像分析由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射學(xué)醫(yī)師對(duì)所有影像資料進(jìn)行雙盲分析，意見不一致者經(jīng)討論后取得一致結(jié)果。主要分析不同患者梗死灶的分布情況及梗死灶面積。根據(jù)MRI-DWI病灶的數(shù)量分為：①單一梗死灶(皮質(zhì)、皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死灶<15 mm、或皮質(zhì)-皮質(zhì)下梗死灶>15 mm)；②多發(fā)性梗死灶(包括小的分散梗死灶和大的融合梗死灶)：血管支配區(qū)的多發(fā)梗死灶(單側(cè)大腦前循環(huán)動(dòng)脈、單側(cè)大腦后循環(huán)動(dòng)脈、雙側(cè)前循環(huán)、雙側(cè)后循環(huán)、大腦前后循環(huán)同時(shí)受累)。根據(jù)梗死灶相應(yīng)血管分布區(qū)域分為：大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前脈絡(luò)膜動(dòng)脈，小腦上動(dòng)脈、小腦下前動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，獨(dú)立樣本資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率構(gòu)成表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般臨床特征

共收集急性缺血性腦梗死患者6 950例，其中僅139例(2%)患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，年齡平均在44(13～60)歲，81%為男性。經(jīng)TEE及TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)檢出伴有PFO共91例(65.47%)，不伴有PFO共48例(34.53%)?；颊咭话闱闆r如表1所示。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析伴有PFO組患者與不伴有PFO組患者在年齡、性別、血管危險(xiǎn)因素及用于評(píng)價(jià)卒中嚴(yán)重程度的NIHSS評(píng)分間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，伴有PFO組合并房間隔瘤3例，不伴PFO組無(wú)房間隔瘤患者，兩組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，另外伴有PFO組合并心律失常患者(5例，5.5%)相對(duì)不伴有PFO組患者(1例，2.1%)要多，但兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

GroupnAge1MalesFemaleHypertensionDiabetesHyperlipidaemiaSmoking PFO(+)9144．05±10．03721936(39．6%)4(4．4%)16(17．6%)46(4．7%) PFO(-)4843．88±1．642822(45．8%)5(10．4%)8(17．7%)20(4．2%)

Note:1Mean and inter-quartile range

GroupnHyperhomocysteinemiaASAArrhythmiaCoronaryheartdiseaseNIHSSscore2 PFO(+)9147(51．6%)3(3．3%)5(5．5%)17(18．7%)3．44±2．84 PFO(-)4828(58．3%)0(0．0%)1(2．1%)9(18．8%)4．21±3．17

P: CS-PFO(+)vsCS-PFO(-)

Note:2Mean and inter-quartile range

二、梗死灶在DWI上的分布特點(diǎn)

兩組患者在DWI上梗死灶分布特點(diǎn)如表2所示，CS-PFO(+)組單發(fā)梗死灶比多發(fā)梗死灶所占比例高，其中皮層的單發(fā)病灶患者共13人(14.3%)，梗死灶累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下<15 mm患者12人(13.2%)，梗死灶累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下大于≥15 mm患者36例(42.9%)；CS-PFO(-)單發(fā)梗死灶比多發(fā)梗死灶所占比例相當(dāng)，其中皮層的單發(fā)病灶患者共6人(12.5%)，梗死灶累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下<15 mm患者11人(22.9%)，梗死灶累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下大于≥15 mm患者8例(16.7%)；經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)與CS-PFO(-)組相比CS-PFO(+)組患者梗死灶主要是累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下層≥15 mm的單發(fā)梗死灶，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組多發(fā)梗死灶在大腦前后循環(huán)分布特征上均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。梗死灶所涉及的血管分布區(qū)域同表3所示，CS-PFO(+)組和CS-PFO(-)組梗死灶位于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)域的比例分別占67.0%和52.1%，但兩組梗死灶在各血管分布差異上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 比較伴有卵圓孔未閉的隱源性腦卒中與不伴有卵圓孔組患者梗死灶在DWI上的分布特征(例數(shù),%)

Tab 3 Comparison of the features of infarcts distributions on diffusion weighted imaging between CS-PFO (+) and CS-PFO(-) (n,%)

GroupnSingleinfractCorticalCorticosubcorti?cal;15mmCorticosubcorti?cal≥15mmMultiplelesionsUnilateralACUnilateralPCBilateralACBilateralPCAnteriorandposteriorcirculations CS?PFO(+)9113(14．3%)12(13．2%)36(42．9%)a14(15．4%)1(1．1%)5(5．5%)3(3．3%)7(7．7%) CS?PFO(-)486(12．5%)11(22．9%)8(16．7%)8(16．7%)4(8．3%)3(8．3%)2(4．2%)5(12．5%) P?value0．9620．4190．0060．9780．0910．5180．7930．355

aP<0.05,vsCS-PFO(-)

Note : AC: anterior circulation; PC: posterior circulation.

表4 卵圓孔未閉陽(yáng)性組隱源性腦卒中患者與卵圓孔未閉陰性組患者間梗死灶在血管分布區(qū)域上的特點(diǎn)(例數(shù)，%)

Tab 4 Classification of arterial territories involved (n, %)

GroupnMCAACAAChAPCABAICASCAMCA CS?PFO(+)9157(64．8%)7(7．7%)3(3．3%)8(8．8%)7(7．7%)06(6．6%)3(3．3%) CS?PFO(-)4826(54．2%)1(2．1%)3(6．3%)9(18．8%)4(8．3%)02(4．2%)3(6．3%)

P: CS-PFO (+)vsCS-PFO(-)

Note: MCA: middle cerebral artery; ACA: anterior cerebral artery; AChA: anterior choroidal artery; PCA: posterior cerebral artery; BA: basilar artery; ICA: inferior cerebellar artery; SCA: superior cerebellar artery; MCA: middle cerebellar artery

討 論

早期的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：PFO是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，<55歲的年輕PFO患者中隱原性卒中的發(fā)生率增高[10]；且近年的前瞻性研究均發(fā)現(xiàn)PFO與隱原性卒中顯著相關(guān)[11,12]。本研究在病例收集時(shí)發(fā)現(xiàn)CS患者中CS-PFO(+)患者明顯多于CS-PFO(-)患者，并且兩組患者梗死灶的影像學(xué)分布特征具有顯著差異。本研究的主要目的在于，通過(guò)分析CS-PFO(+)患者與CS-PFO(-)患者梗死灶的影像學(xué)特征，探討PFO與CS梗死灶分布間的關(guān)系。目前有關(guān)PFO相關(guān)的CS患者梗死灶的影像學(xué)分布特點(diǎn)尚存在很大的爭(zhēng)議。之前的研究發(fā)現(xiàn)合并PFO者的梗死灶在DWI上多表現(xiàn)為單發(fā)的非區(qū)域性梗死[13]，黃洋洋[3]等發(fā)現(xiàn)：合并有PFO的CS患者其病灶主要是小的多發(fā)性梗死灶。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)伴有PFO的CS患者組主要以累及皮質(zhì)-皮質(zhì)下的單一梗死灶較多且梗死灶多≥15 mm，兩組間差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與之前的相關(guān)研究報(bào)導(dǎo)的皮層下大于15 mm的單發(fā)梗死灶可能與CS有關(guān)[14]的結(jié)論相一致。而不伴有PFO的CS患者組以多血管分布區(qū)域的多發(fā)梗死灶居多；本研究還發(fā)現(xiàn)兩組均有一部分病例合并房間隔瘤(atrial septal aneurysm, ASA)和心律失常，但CS-PFO(+)組較CS-PFO(-)組多，但兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示PFO伴發(fā)ASA或心律失常可能是CS的危險(xiǎn)因素。此外兩組患者梗死灶多分布在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域。

CS患者以大腦中動(dòng)脈分布區(qū)域的梗死灶居多，合并PFO的CS患者其梗死灶在DWI上主要分布于皮層-皮質(zhì)下≥15 mm的單發(fā)梗死灶，同時(shí)PFO合并ASA或心律失?？赡軙?huì)增加其腦梗死發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究屬于小樣本量的回顧性研究，因此需要更多大樣本前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)合并PFO的CS的影像學(xué)特征及其之間的關(guān)系。

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Brainmagneticresonanceimagingfindingsincryptogenicstrokepatientswithpatentforamenovale

ZOUXingju,LIJin,HUANGJian,WANGJing,ZHUHao,HUANGDong,LIUZhirong

DepartmentofNeurology,XijingHospital,FourthMiliaryMedicalUniversity,Xi'an710032, China

ObjectiveThe association between patent foramen ovale (PFO) and cryptogenic stroke (CS) and the characteristics of infarction on diffusion-weighted imaging (DWI) aid in PFO are discussed.MethodsThe clinical data of 139 cases with cryptogenic stroke, who admitted to Department of Neurology, Xijing Hospital, were analyzed retrospectively. All the subjects were divided into two groups: group with PFO (n=91, 65.5%) and group without PFO (n=48, 34.5%). Diffusion-weighted imaging of brain Magnetic Resonance Imaging (MRI) was performed by two radiologists blinded to clinical data.ResultsThe proportion of cryptogenic stroke with PFO was larger than that of the patients without PFO. A single involvement to the subcortical lesions larger than 15 mm was more likely to be PFO-associated (P<0.05). In addition, the majority of infarcts involved in middle cerebral artery in both groups.ConclusionThe different diffusion-weighted imaging characteristics between group with PFO and group without PFO suggest that PFO is related to cryptogenic stroke. A single and larger than 15 mm subcortical infarct seems to favor PFO as a stroke etiology.

Foramen ovale patent; Cryptogenic stroke; Infarct; DWI

1671-2897(2016)15-109-04

·腦血管疾病研究·

R 743.3

A

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81070950)

鄒興菊，碩士研究生，E-mail: 2008zouxingju@163.com

*通訊作者： 劉之榮，副教授、主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail: liuzhir@fmmu.edu.cn

2015-05-13；

2015-07-20)