王韌 徐濤 郭衍 陳炯 顧奕 高文偉 田恒力 (上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院神經外科, 上海 200233)

經顱開眶眼球后腫瘤切除手術探討

王韌 徐濤 郭衍 陳炯 顧奕 高文偉*田恒力
(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院神經外科, 上海 200233)

目的介紹經顱開眶切除眼球后腫瘤手術技術經驗及預后。方法回顧總結了經顱手術切除眶內腫瘤13 例臨床資料，探討手術過程中保留視力，美容重建等難點和技巧。結果其中血管瘤8例和1例視神經鞘腦膜瘤全部切除，2例視神經鞘腦膜瘤次全切，1例假性腫瘤和1例錯構瘤部分切除；隨訪7例(6例失去聯系)，其中6例術前突眼視力下降3～6個月內均恢復，1例突眼眼外展未恢復。結論經顱眶入路可根據腫瘤位置適當調整手術入路，更好的暴露眼眶內容物及腫瘤，能較好地保護眶內容物，基本不影響容貌。

眶內球后; 經顱; 腫瘤切除

眼眶部解剖關系復雜，該區(qū)顱神經脆弱容易受損傷，某些情況下眶內腫瘤又侵犯視神經管、海綿竇乃至顱底，增加了該區(qū)手術難度。我們總結了我科13例眶內球后腫瘤手術策略和經驗，匯報眼眶腫瘤的發(fā)病情況，術后隨訪癥狀改善及視覺功能情況，討論術區(qū)解剖特點，手術入路選擇，手術技巧，評估影響腫瘤全切的因素。

對象與方法

一、一般資料

我們回顧了2000年至2012年本中心診斷為眶內球后腫瘤并行手術治療13患者例病例資料，收集患者病例資料，影像學資料，眼科檢查資料。腫瘤大小以術前MRI或CT上腫瘤最大直徑測算[1]。根據Schick等[2]將腫瘤分級，Ⅰ級：腫瘤限于眶內(Ⅰa-腫瘤在視神經周圍且邊界平滑，Ⅰb-球形腫瘤包繞在視神經周圍，Ⅰc-視神經周圍外生性生長)；Ⅱ：眶內腫瘤累及視神經管：(Ⅱa-腫瘤累及視神經管，Ⅱb-腫瘤累及海綿竇)；Ⅲ：眶內腫瘤累及視交叉：(Ⅲa-腫瘤累及單側視交叉，Ⅲb-腫瘤累及雙側視交叉)。所有患者術后于1 w內，6個月，均行CT或MRI檢查，定量評估腫瘤切除及復發(fā)情況。同時對患者行視力，視野神經系統(tǒng)檢查。根據腫瘤切除程度分為全切，次全切(殘留1%～2%)，部分切除，活檢。

二、臨床表現

本組病例中男6例(46%)，女7例(54%)；平均年齡43.9(27～53)歲；病眼突出13例，視力下降4例，視物模糊9例，眼脹痛4例，原發(fā)性視神經萎縮2例，眼外展活動受限1例。大多數患者視力受影響為首要癥狀，比發(fā)現突眼要早一年，2例患者出現迅速視力喪失。眼眶腫瘤體積較大者臨床表現主要為眼眶痛，突眼或復視。突眼患者通常眼眶內腫瘤較大，但是并不一定出現視力喪失。

三、影像學檢查

13例全部作頭顱及眼眶CT及MRI檢查(圖1)，8例作病眼眶超聲(圖2)，均發(fā)現腫瘤存在。

圖1 患者MRI影像學檢查，示左側球后占位(箭頭)

Fig 1 MRI demonstrated the retrobular tumor on the left (arrow)

圖2 患者眼球B超檢查顯示球后占位(箭頭)

Fig 2 B-type ultrasonography indicated the retrobular tumor (arrow)

四、手術治療

1.手術入路解剖特點：經顱眶入路主要有額下眶頂入路、翼點入路、額顳眶顴入路[3]。額下眶頂入路可輕松到達和暴露位于眼眶中三分之一眶頂和眶內側腫瘤。翼點入路、額顳眶顴入路則可更好的暴露眼眶外側壁，以及眶內累及視交叉、海綿竇的腫瘤。開顱后主要由以下三個間隙[4]到達術區(qū)：①眶內側間隙：常用于視神經，視神經鞘腫瘤，不適合與視神經外側或累計眶上裂和海綿竇的病變；②眶中部間隙：可用于視神經眶內段中部病變活檢或切除，此入路是到達視神經眶內段后1/3最短最直接的入路；③眶外側間隙：外側入路視野比內側和中部入路寬闊，是三種入路中暴露眶尖部外側區(qū)域最好的[5]。

2.手術方法和技巧：之前的研究詳細介紹了不同入路手術方法，在此不做贅述[5,6]。由于眶內顱神經較脆弱，對該區(qū)手術操作帶來的損傷耐受性差，術前根據影像學資料仔細評估腫瘤與周圍組織關系如腫瘤位置，腫瘤與視神經關系，腫瘤是否累及視神經管或顱內(如視交叉、頸內動脈、海綿竇等)，腫瘤周圍顱骨的肥厚、有無侵蝕，選取不同的手術入路。手術完畢嚴密縫合眶骨膜，如有缺損可取部分肌筋膜及生物膠粘貼，再用多層明膠海綿生物膠修補窗口，骨窗比較大可用鈦板修補，硬膜外徹底止血后骨瓣復位固定逐層縫合關顱。術后為減輕眼區(qū)疼痛和眼內組織水腫，5 d內應給予鎮(zhèn)痛、適量激素及脫水治療。

結 果

一、手術及病理結果

腫瘤大小1～3.5 cm，平均2.5 cm。Ⅰa級6例，Ⅰb級4例，Ⅱa級2例，Ⅱb級1例。選擇經額下眶頂入路8例，選擇經翼點入路或額顳眶顴入路5例。9例患者腫瘤全切，2例患者腫瘤次全切，2例患者部分切除。經過病理證實8例為血管瘤，3例為視神經鞘腦膜瘤，1例為錯構瘤，1例為假性腫瘤。其中血管瘤全切率達到100%，視神經鞘腦膜瘤1例全切，其余2例視神經鞘腦膜瘤，1例錯構瘤，1例假性腫瘤部分切除。

二、隨訪及預后

隨訪包括短期隨訪(1 w)和長期隨訪(1年及以上)，本組13例患者均做隨訪。其中短期內隨訪動眼神經損傷表現4例，滑車神經損傷表現1例，外展神經損傷表現1例，眼球突出1例，復視5例，無腦脊液漏病例，另有一例無并發(fā)癥出現。除外展神經損傷及眼球突出的2例患者長期隨訪無恢復外，其他病例神經損傷表現均恢復或明顯好轉。該組病例中7例進行了長期隨訪，隨訪時間1年到7年，平均3.2年，其中6例術前突眼視力下降視物模糊3～6個月內均恢復，4例眼脹痛癥狀消失。所有手術均達到患者對術區(qū)的美觀要求。

討 論

盡管眼眶區(qū)腫瘤發(fā)病率低，其診斷與治療策略對于眼科和神經外科醫(yī)生有著重要的意義[7]。手術治療該區(qū)腫瘤會產生很多并發(fā)癥，如影響美容，視力下降甚至失明，視野缺損，眼球運動障礙，嚴重情況下甚至威脅生命。術前充分評估腫瘤位置、性質，選用合適的手術入路可防止術后出現視力障礙。

眼眶腫瘤的發(fā)生率隨著研究者興趣，是否僅包括了病理確診的病例，患者年齡范圍等因素的不同而有所不同[7,8]。神經外科醫(yī)師報道的眶內腫瘤更多包括神經系統(tǒng)腫瘤，如腦膜瘤，視覺通路膠質瘤。耳鼻喉科醫(yī)師報道的眶內腫瘤更多包括了繼發(fā)腫瘤如黏液囊腫，鼻旁竇腫瘤。而一般的眼科醫(yī)生匯報的病例中更多包含了甲狀腺功能亢進突眼，炎性假瘤。由于年齡段的不同腫瘤發(fā)生率及種類不同，兒童眶內腫瘤以皮樣囊腫、毛細血管瘤為主，老年人則以轉移瘤、淋巴瘤常見[9]。國外大樣本眶內腫瘤調查[7]發(fā)現眶內腫瘤發(fā)生率從高到底依次為淋巴瘤，特發(fā)性眼眶腫瘤，海綿狀血管瘤，淋巴管瘤，腦膜瘤，視神經膠質瘤，視神經鞘腦膜瘤[7]。本組腫瘤種類較少，但仍然以血管瘤，視神經鞘腦膜瘤多發(fā)。國內書國偉等[10]人報道的28例眶內腫瘤以淋巴瘤，假性腫瘤，腦膜瘤和血管瘤多發(fā)。國內目前尚缺乏眶內腫瘤大樣本量調查報告。

隨著現代科學技術的發(fā)展，眼眶內腫瘤的診斷并不困難。眼眶內腫瘤的主要臨床表現是非博動性單眼突出和視力下降視物模糊，個別可能出現眼球運動障礙；依靠眼眶的CT及MRI、超聲檢查，均可明確診斷，尤其眼眶的CT及MRI增強檢查可了解腫瘤大小、位置和性質，是否侵及顱內，與視神經的關系等。影像學檢查和診斷性治療是鑒別假性腫瘤的重要手段。必要時可對腫瘤行血管造影檢查，但有些學者認為即使血管瘤或腦膜瘤，由于血供不豐富，很難描繪病灶特點。然而對于搏動性突眼患者則需要做血管造影以排除其它疾病[5]。

眶內腫瘤常導致進行性視力下降，如果不做任何治療，腫瘤可通過視神經管累及顱內，引起癲癇，偏癱，雙側失明。目前眶內腫瘤的治療方法包括保守治療，手術切除，放療。眼眶內海綿狀血管瘤多在做CT或MRI無意間發(fā)現，此類患者可采取保守治療，定期隨訪，當視力或嚴重突眼美觀受影響時再手術治療。神經纖維瘤病完全切除比較困難甚至不可完成，但進行次全切是必要的[9]。

目前主要有2種手術入路[3,11]切除眶內腫瘤：經眼眶入路，眼科醫(yī)生從眶周開眶取瘤，通常用于眼眶前部腫瘤。但由于視野現露等問題，不能涉及擴展到視交叉和顱內的腫瘤。經顱眶入路彌補了經眼眶入路的不足。神經外科醫(yī)師可以根據腫瘤位置選擇不同的手術入路，例如，額下眶頂入路可輕松到達和暴露位于眼眶中三分之一眶頂和眶內側腫瘤。翼點入路、額顳眶顴入路則可更好的暴露眼眶外側壁，以及眶內累及視交叉、海綿竇的腫瘤。我們根據腫瘤位置、大小、與周圍位置關系選擇手術入路并作適當調整。術后并發(fā)癥相對較少。并發(fā)癥主要有：暫時性復視，出現暫時性復視主要原因為眼球或肌肉水腫，無神經或肌肉的損傷，術后未出現視覺功能的下降或功能紊亂。減輕暫時性復視主要靠輕柔的手術操作，避免眼球或肌肉的牽拉、壓迫。腦脊液漏，主要由于顱底損傷所致，故該組病例中所有患者進行了顱底，顱骨重建，避免腦脊液漏的同時基本保證了美觀要求?；颊咝g后出現未出現眼球內陷、搏動性突眼及其他視覺并發(fā)癥。我們的經驗表明，神經外科醫(yī)生經路眶內手術入路可以全切腫瘤。由于經顱眶內手術入路暴露完全，可視范圍廣，可到達眶內重要結構，本組中腫瘤全切率達到69%，其中血管瘤的全切率更是達到了100%。

總結我們的手術經驗，經顱手術的最大優(yōu)點在于：更好的暴露眼眶內容物及腫瘤情況；可根據腫瘤是否累及視交叉、海綿竇適當調整手術入路；能較好地保護眶內神經和眼肌；基本上不影響容貌。經顱眶內球后腫瘤手術技巧在于：保護好眼球功能，顯露腫瘤時必須避免損傷眼肌和神經；處理好眶內容物，避免過多吸除球后脂肪造成眼球內陷；缺損的眶板，須認真修補，以避免日后出現博動性突眼癥。

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2Koch KR, Matthaei M, Grau SJ, et al. Benign orbital angiomatous tumors with intracranial extension [J]. Eur J Med Res, 2015, 20(1): 63.

3Pfortner R, Mohr C, Daamen J, et al. Orbital tumors: operative and therapeutic strategies [J]. Facial Plast Surg, 2014, 30(5): 570-577.

4Surej Kumar LK, Vinod MK, Menon PV. Lateral orbital approach: Gateway to intraorbital lesions [J]. Natl J Maxillofac Surg, 2014, 5(2): 217-220.

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10書國偉, 張玨, 崔華, 等. 眶內球后腫瘤的外科治療探討 [J]. 中國臨床神經外科雜志, 2007, 12(10): 580-582.

11Cockerham KP, Bejjani GK, Kennerdell JS, et al. Surgery for orbital tumors. Part II: transorbital approaches [J]. Neurosurg Focus, 2001, 10(5): E3.

Transcranialretrobulartumorresection:surgicaltechniques

WANGRen,XUTao,GUOYan,CHENJiong,GUYi,GAOWenwei,TIANHengli

DepartmentofNeurosurgery,Shanghai6thPeople'sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200233, China

ObjectiveThe surgical treatment and curative effect of transcranial subfrontal unroofing retrobular tumor resection are introduced and the prognosis is discussed.MethodsThe clinical data of 13 patients with retrobular tumors treated in our department were collected retrospectively. All the patients underwent surgery through subfrontal unroofing approach to discuss the surgical challenges, which involved tumor removal, visual function preservation and cosmetic reconstruction.ResultsTotal resection of the tumors was achieved in 9 cases (8 angioma and 1 optic nerve neurinoma)，subtotal resection in 2 optic nerve neurinoma cases, and the partial resection in 1 pserdotumor and 1 hamartoma. Seven patients were followed-up for 6 months (6 patients was lost during follow-up). Of 7 patients, the visual acuity was improved in 6 patients and remained unchanged in 1 patient.ConclusionRetrobular tumor can be treated safely by transcranial approaches which provides a better exposure of the orbital cavity and tumors.

Unroofing retrobular; Transcranial; Tumor resection

1671-2897(2016)15-159-03

·論著·

R 651.1+1

A

王韌，副主任醫(yī)師，碩士，E-mail: wangren_sh@163.com

*通訊作者： 高文偉，副主任醫(yī)師，碩士，E-mail: sjtu_edu_cn@126.com

2015-07-20；

2015-10-10)