魏梁鋒 王守森 鄭兆聰 田君 薛亮 (第二軍醫(yī)大學(xué)福州臨床醫(yī)學(xué)院，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350025)

N9-N20峰間潛伏期在頸椎管內(nèi)腫瘤的應(yīng)用價值

魏梁鋒 王守森*鄭兆聰 田君 薛亮
(第二軍醫(yī)大學(xué)福州臨床醫(yī)學(xué)院，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 福州 350025)

目的探討頸椎管內(nèi)腫瘤患者中，正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位(MN-SLSEP)的N9-N20峰間潛伏期的變化特點及其與脊髓功能預(yù)后的關(guān)系。方法選取接受住院手術(shù)治療的頸椎管內(nèi)腫瘤22例作為試驗組，同時配對選取年齡完全匹配的健康受試者22例作為對照組。兩組均在術(shù)前3 d及術(shù)后1個月兩個時間點接受體感誘發(fā)電位(SEP)檢測。比較兩組間N9-N20峰間潛伏期的差異及試驗組術(shù)前后的變化。通過將N9-N20峰間潛伏期分為潛伏期延長(lat+)組和潛伏期正常(lat )組，進(jìn)一步比較其與脊髓功能預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果試驗組術(shù)前N9-N20峰間潛伏期較對照組明顯延長(t=3.053,P<0.05)。試驗組術(shù)后N9-N20峰間期較術(shù)前顯著縮短(t=2.198,P<0.05)。lat 組的預(yù)后改善率(100.0%)明顯高于lat+組(44.4%)(P<0.05)。結(jié)論N9-N20峰間潛伏期是MN-SLSEP的可靠分析指標(biāo)，可用于頸椎管內(nèi)腫瘤脊髓功能預(yù)后的判定。

N9-N20峰間潛伏期; 體感誘發(fā)電位; 頸椎管內(nèi)腫瘤

體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential, SEP)可反映脊髓感覺傳導(dǎo)通路的完整性。既往已有臨床研究證實，SEP反應(yīng)波潛伏期的延長是脊髓型頸椎病術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測因子[1]。甚至有研究發(fā)現(xiàn)，在慢性脊髓壓迫癥的大鼠模型中，SEP潛伏期的延長與否與脊髓顯微結(jié)構(gòu)的損害有較明顯的關(guān)聯(lián)性[2]。本文旨在探討頸椎管內(nèi)腫瘤患者中，正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位(median nerve short latency somatosensory evoked potential，MN-SLSEP)參量的特點及其對脊髓功能預(yù)后的評價作用。

對象與方法

一、一般資料及分組

收集2014年2月1日至2014年12月31日經(jīng)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科門診診斷為頸椎管內(nèi)腫瘤并接受住院治療的成年患者。對頸椎管內(nèi)腫瘤的界定：發(fā)生在頸段脊髓本身的，或位于頸椎管內(nèi)與脊髓相鄰的各種組織(如硬脊膜、神經(jīng)根、血管、脂肪組織和先天性殘余組織等)的，以及騎跨椎管內(nèi)外呈啞鈴型的原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤的集合。試驗組納入標(biāo)準(zhǔn)：①無磁共振掃描及誘發(fā)電位檢測禁忌；②有手術(shù)意愿且全身情況能夠耐受全麻手術(shù)；③術(shù)后病理確診為腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有頸段之外脊髓腫瘤或顱內(nèi)腫瘤的；②不能配合完成術(shù)后隨訪者。

同時設(shè)立對照組：在試驗組對象辦理住院當(dāng)天，從我院體檢中心隨機選擇年齡與試驗組完全匹配的健康受試者作為對照組，與試驗組對象形成配對。對照組要求無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及體征，且無誘發(fā)電位檢測禁忌。

經(jīng)納入標(biāo)準(zhǔn)納入試驗組和對照組對象各30例，經(jīng)剔除后最后入選各22例。試驗組中男12例，女10例，年齡16～78歲，平均(44.3±18.1)歲。腫瘤病理情況：神經(jīng)鞘瘤9例，脊膜瘤5例，室管膜瘤4例，海綿狀血管瘤2例，神經(jīng)纖維脂肪瘤2例。腫瘤的橫向定位分類：脊髓髓內(nèi)6例，髓外硬膜下8例，硬脊膜外5例，啞鈴型3例。腫瘤的縱向定位分類：上頸段(C1～C4水平)9例，下頸段(C5～C7水平)6例，上下頸段皆受累的7例。試驗經(jīng)南京軍區(qū)福州總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有試驗組及對照組對象均在志愿協(xié)議書上簽字。

試驗組臨床表現(xiàn)：頸部或肢體根性痛11例，肢體肌力不同程度下降14例，肢體或軀干麻木10例，淺深感覺減退或消失9例，雙上肢肌肉萎縮5例，無不適癥狀因體檢發(fā)現(xiàn)2例。

二、MN-SLSEP檢測

試驗組所有受試者均在術(shù)前3 d及術(shù)后1個月兩個時間點接受MN-SLSEP檢測。對照組也在對應(yīng)時間點進(jìn)行相應(yīng)檢查。

1.儀器及參數(shù)設(shè)定：采用丹麥Medtronic公司Keypoint型肌電誘發(fā)電位儀。設(shè)定調(diào)節(jié)靈敏度為5 μv/D，掃描速率5 ms/D，濾波20～1 KHz，刺激頻率1.9 Hz，自動平均次數(shù)256次，分析時間50 ms。

2.電極安放：標(biāo)記電極安放點并安放電極，連接導(dǎo)線，所有受檢者均使用針狀電極。采用腦電圖國際10～20系統(tǒng)標(biāo)記頭部記錄電極。頭皮記錄電極分別置于C3′或C4′點(分別位于中線向左、右兩側(cè)旁開7 cm，Cz后2 cm處)；選第7頸椎(C7)棘突記錄脊髓SEP；選擇Erb′s點(鎖骨中點上方)記錄周圍神經(jīng)電位。刺激電極置于正中神經(jīng)腕點。記錄電極與刺激電極配對情況：C3′對應(yīng)右側(cè)正中神經(jīng)刺激；C4′對應(yīng)左側(cè)正中神經(jīng)刺激。參考電極放置于FPz。導(dǎo)聯(lián)分別設(shè)置C4′-FPz (P15、N20、P25)、C7-FPz(N13)及Erb′s(N9)三導(dǎo)。

3.檢測過程：調(diào)整刺激強度為次強刺激，電流5～20 mA，刺激頻率1.9 Hz。每次刺激次數(shù)以平均后各導(dǎo)聯(lián)平穩(wěn)為準(zhǔn)。將測得的N20和N9峰潛伏期相減得到N9-N20峰間潛伏期(圖1)。重復(fù)測量兩次取平均值為最后的測量值。

圖1 N9-N20峰間潛伏期的檢測

Fig 1 Detection of N9-N20 interpeak latency：21.6-10.6=11.0 (ms)

三、脊髓功能及預(yù)后評價

脊髓功能評估采用目前公認(rèn)的McCormick分級法[3]。其中，Ⅰ級：輕度神經(jīng)功能障礙但不影響受累肢體功能，輕度強直或反射異常，步態(tài)正常；Ⅱ級：有感覺運動障礙，影響受累肢體功能，輕至中度步態(tài)困難，嚴(yán)重疼痛影響患者的生活質(zhì)量但仍能生活自理和獨立行走；Ⅲ級：嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，行走需要拐杖或支架，明顯的雙上肢功能受損，生活能自理或不能自理；Ⅳ級：嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，需要輪椅、拐杖或支架，雙上肢功能受損，生活完全不能自理。

將試驗組術(shù)后McCormick級別下降的或術(shù)前后都是Ⅰ級的視為脊髓功能改善，其余的視為脊髓功能無改善。

四、手術(shù)及術(shù)中電生理監(jiān)測方法

所有患者均采用氣管插管全麻手術(shù)。其中，經(jīng)頸后正中入路手術(shù)17例，經(jīng)頸部極外側(cè)入路手術(shù)5例。術(shù)中在神經(jīng)電生理監(jiān)測下盡可能全切除腫瘤，并最大限度保護(hù)脊髓和相關(guān)神經(jīng)根結(jié)構(gòu)。術(shù)中神經(jīng)電生理包括SEP、運動誘發(fā)電位(motor evoked potential, MEP)及肌電圖(electromyography, EMG)監(jiān)測，采取持續(xù)監(jiān)測，當(dāng)潛伏期較術(shù)前基線延長10%和/或波幅降低50%時報警，提醒手術(shù)醫(yī)師注意糾正或停止當(dāng)前的操作，待潛伏期和波幅回穩(wěn)后繼續(xù)操作。腫瘤標(biāo)本送病理學(xué)檢查。術(shù)后常規(guī)給予脫水、激素沖擊等治療。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、腫瘤切除情況及預(yù)后

本組全切除腫瘤19例(86.4%)，次全切除3例(15.8%)，后者包括神經(jīng)纖維脂肪瘤2例和髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤1例。并發(fā)傷口感染及愈合不良各1例，加強全身抗感染治療及延長住院時間后治愈。無腦脊液漏發(fā)生。術(shù)后1個月時脊髓功能改善17例(77.3%)，無改善5例(22.7%)。

二、兩組N9-N20峰間潛伏期的比較

所有受檢者均檢出N9和N20波。試驗組術(shù)前N9-N20峰間潛伏期為(10.13 ±1.22)ms，對照組(9.21±0.54)ms。經(jīng)配對t檢驗，t=3.053，P=0.006，表明試驗組術(shù)前N9-N20峰間潛伏期較對照組明顯延長(P<0.05)。

三、試驗組術(shù)前后N9-N20峰間潛伏期的對比

試驗組術(shù)后N9-N20峰間潛伏期為(9.57±1.16)ms。經(jīng)配對t檢驗，t=2.198，P=0.039，說明試驗組術(shù)后N9-N20峰間潛伏期較術(shù)前顯著縮短(P<0.05)。

四、N9-N20峰間潛伏期與脊髓功能預(yù)后

對照組N9-N20峰間潛伏期值分布行K-S檢驗，Z=0.724，P=0.671，符合正態(tài)分布。由此可將對照組 的值(7.83, 10.59)ms做為其99%的正常值范圍。然后依此將試驗組術(shù)前分成潛伏期延長(lat+)組和潛伏期正常(lat )組，其中N9-N20峰間潛伏期>10.59(ms)的納入lat+組，其余的歸為lat 組。再將此兩組與脊髓功能預(yù)后做比較，通過Fisher精確概率法檢驗，P=0.005，lat 組的預(yù)后改善率(100.0%)明顯高于lat+組(44.4%)(P<0.05，表1)。

表1 試驗組術(shù)前N9-N20峰間潛伏期與預(yù)后的關(guān)系(例數(shù), %)

Tab 1 Relationship between pre-operative N9-N20 interpeak latency and prognosis of spinal cord function in study group (n, %)

GroupnPrognosisImprovementNon?improvement latgroup1313(100)a0(0) lat+group94(44．4)5(55．6)

aP<0.05,vslat+group

討 論

一、誘發(fā)電位監(jiān)測的術(shù)中應(yīng)用

在進(jìn)行可能影響脊髓血供或涉及脊髓操作的手術(shù)時，可以通過電刺激周圍神經(jīng)來產(chǎn)生傳入沖動，并在頭皮放置記錄電極來監(jiān)測SEP。本研究在電刺激正中神經(jīng)時，同時在Erb′s點記錄臂叢產(chǎn)生的電位，用以判斷正中神經(jīng)在電刺激下是否得到適當(dāng)?shù)呐d奮。比較SEP不同峰的潛伏期與Erb′s點電位的潛伏期的差異，可以消除正中神經(jīng)傳導(dǎo)異常的影響。

在頸髓損傷和腫瘤手術(shù)中，采用SEP、MEP和EMG聯(lián)合監(jiān)測可減少單獨一項神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)帶來的假陰性，更加全面地放映脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能[4,5]。目前已普遍接受以下觀點：具有高敏感性和特異度的術(shù)中監(jiān)測，可確保減少術(shù)中醫(yī)源性頸髓損傷的發(fā)生，在最小神經(jīng)損傷的基礎(chǔ)上最大程度地切除腫瘤，從而改善患者預(yù)后[6～9]。Sala等[7]的病例對照研究表明，將術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用于脊髓髓內(nèi)腫瘤的切除，術(shù)后McCormick分級評分平均提升了0.28，而未接受術(shù)中監(jiān)測的對照組平均下降了0.16，兩組間差異顯著。

二、上肢SEP刺激電極放置點的選擇

有兩類周圍神經(jīng)可供選用，即感覺神經(jīng)和混合神經(jīng)。由于刺激混合神經(jīng)時所引起的運動反應(yīng)可作為刺激強度的一個標(biāo)志；并且可使周圍神經(jīng)的監(jiān)護(hù)電位變得更為清晰；同時所用的刺激強度較小，無明顯不適感，比刺激純感覺神經(jīng)更易于耐受，所以臨床常規(guī)檢查多選用混合神經(jīng)。而作為混合神經(jīng)，正中神經(jīng)比尺神經(jīng)和橈神經(jīng)刺激的SLSEP波幅約高出一倍[10]。

三、MN-SLSEP參量的評估價值

目前臨床SEP最常用的刺激為電脈沖刺激或稱電刺激。按電刺激頻率的不同又可檢出兩類性質(zhì)不同的SEP，即穩(wěn)態(tài)SEP和瞬態(tài)SEP。穩(wěn)態(tài)SEP由較快的連續(xù)脈沖刺激(如>20次/s的連續(xù)脈沖)誘發(fā)，這類SEP極少用于臨床。瞬態(tài)SEP則由慢速(1～10次/s)的單次電脈沖重復(fù)刺激所檢出。臨床常規(guī)檢測的上肢和下肢SEP均為瞬態(tài)SEP。瞬態(tài)SEP按其各成分的峰潛伏期長短又可分為SLSEP、中潛伏期和長潛伏期SEP。后兩者的早成分和晚成分均受意識狀態(tài)的影響較大，使其臨床應(yīng)用受限。故評價頸髓感覺傳導(dǎo)功能，常采用腕正中神經(jīng)刺激產(chǎn)生瞬態(tài)短潛伏期體感誘發(fā)電位，即MN-SLSEP。

而MN-SLSEP可選用的反應(yīng)波及波組合有很多，參量也可以涉及潛伏期或波幅。以往國內(nèi)外學(xué)者多采用N20等各波的峰潛伏期或波幅作為MN-SLSEP是否異常的判定指標(biāo)。但是，這些指標(biāo)的干擾因素較多，使MN-SLSEP臨床應(yīng)用的準(zhǔn)確性降低。本研究選擇N9-N20峰間潛伏期來評估頸椎管內(nèi)腫瘤患者頸髓感覺傳導(dǎo)功能，則可提高準(zhǔn)確性。

1.峰潛伏期：峰潛伏期的測定值首先需排除一些物理性因素的影響。在實際操作過程中，受檢肢體的低溫是SLSEP各反應(yīng)波潛伏期延長常見的直接或間接的物理性因素。采用N20峰潛伏期作為分析指標(biāo)，如一旦出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，即N9峰潛伏期(臂叢電位)的延長，就會對頸髓功能做出錯誤評估。此外，受檢者臂長也會影響N9峰潛伏期的結(jié)果，最終影響MN-SLSEP的判定。

2.峰間潛伏期：本文作者認(rèn)為，N9-N20峰間潛伏期可避開N9峰潛伏期的影響，減少了測定誤差，其評估價值大于峰潛伏期。

3.波幅：因存在較大變異，選擇波幅作為脊髓功能評價指標(biāo)需慎重?？剂糠矫嬗幸粋?cè)波幅降低、雙側(cè)相應(yīng)波幅差值及波形缺失。其中，雙側(cè)相應(yīng)波幅差值是指，當(dāng)病變僅限于一側(cè)，雙側(cè)周圍神經(jīng)監(jiān)護(hù)電位波幅無明顯差別時，雙側(cè)SLSEP各相應(yīng)波幅差值>50%，可考慮為異常。

4.異常值的界定：當(dāng)所檢測的SEP參量呈正態(tài)分布時，就可用均數(shù)±2、2.5或3個標(biāo)準(zhǔn)差為其正常值范圍?，F(xiàn)臨床上對于刺激相關(guān)電位多選用均數(shù)±2.5或3個標(biāo)準(zhǔn)差作為其98.8%或99.7%正常值范圍。本研究結(jié)合神經(jīng)電生理檢查室實際情況，采用均數(shù)±2.56S為其99%的正常值范圍。以此計算的正常值范圍來判定N9-N20峰間潛伏期的是否延長情況，利用了前瞻性研究的優(yōu)勢，其結(jié)果更具可比性。

四、刺激周圍神經(jīng)誘發(fā)SEP的局限性

當(dāng)然，MN-SLSEP的臨床應(yīng)用也存在局限性。通過刺激周圍神經(jīng)誘發(fā)SEP進(jìn)行脊髓功能檢測時，由于周圍神經(jīng)是混合神經(jīng)，所誘發(fā)的SEP代表了多根神經(jīng)根的傳導(dǎo)功能的集合，導(dǎo)致特異性較差。某一特定神經(jīng)背根或特定脊髓水平遭受損害時，因其他完好背根的存在，可以掩蓋單個背根或單個脊髓水平的損傷，帶來檢測敏感性的降低。而通過刺激一小塊明確分界的皮膚(即單個皮節(jié)范圍)，可以對單個(或數(shù)個)背根或脊髓水平的神經(jīng)傳導(dǎo)進(jìn)行檢測。但由于皮節(jié)SEP波幅多偏低，且變異性較大，未能在臨床應(yīng)用中普及。

1Hu Y, Ding Y, Ruan D, et al. Prognostic value of somatosensoryevoked potentials in the surgical management of cervical spondylotic myelopathy [J]. Spine, 2008, 33(10): E305-E310.

2Hu Y, Wen CY, Li TH, et al. Somatosensory-evoked potentials as an indicator for the extent of ultrastructural damage of the spinal cord after chronic compressive injuries in a rat model [J]. Clin Neurophysiol, 2011, 122(7): 1440-1447.

3McCormick PC, Torres R, Post KD, et al. Intramedullary ependymoma of the spinal cord [J]. J Neurosurg, 1990, 72(4): 523-532.

4Li F, Gorji R, Allott G, et al. The usefulness of intraoperative neurophysiological monitoring in cervical spine surgery: a retrospective analysis of 200 consecutive patients [J]. J Neurosurg Anesthesiol, 2012, 24(3): 185-190.

5Epstein NE. The need to add motor evoked potential monitoring to somatosensory and electromyographic monitoring in cervical spine surgery [J]. Surg Neurol Int, 2013, 4(Suppl 5): S383-S391.

6龍海波, 康建平, 馮大熊, 等. 頸脊髓損傷患者應(yīng)用體感誘發(fā)電位監(jiān)測的價值 [J]. 華西醫(yī)學(xué), 2013, 28(3): 356-360.

7Sala F, Palandri G, Basso E, et al. Motor evoked potential monitoring improves outcome after surgery for intramedullary spinal cord tumors: a historical control study [J]. Neurosurgery, 2006, 58(6): 1129-1143.

8李群喜, 趙曉晶, 朱軍, 等. 體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位聯(lián)合監(jiān)測在脊髓髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用 [J]. 山東醫(yī)藥, 2014, 54(44): 89-90.

9Sutter M, Eggspuehler A, Muller A, et al. Multimodal intraoperative monitoring: an overview and proposal of methodology based on 1,017 cases [J]. Eur Spine J, 2007, 16(Suppl 2): S153-S161.

10潘映幅. 體感誘發(fā)電位檢測方法學(xué) [A]. 見: 潘映幅, 主編. 臨床誘發(fā)電位學(xué) [M]. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2000: 75-92.

ApplicationvalueofN9-N20interpeaklatencyincervicalintraspinaltumors

WEILiangfeng,WANGShousen,ZHENGZhaocong,TIANJun,XUELiang

DepartmentofNeurosurgery,FuzhouGeneralHospitalofPLA,NanjingMilitaryCommand,FuzhouClinicalMedicineSchoolofSecondMilitaryMedicalUniversity,Fuzhou350025,China

ObjectiveThe changes of N9-N20 interpeak latency of median nerve short latency somatosensory evoked potential (MN-SLSEP) in patients with cervical intraspinal tumors are investigated, and its association with prognosis of spinal cord function is discussed.MethodsTwenty-two patients suffering from cervical intraspinal tumors were enrolled into study group. Meanwhile, twenty-two age-matched volunteers were selected as control group. The somatosensory evoked potential (SEP) detection was performed at pre-operative 3 d and post-operative one month, respectively. The difference of N9-N20 interpeak latency value between two groups was compared. Comparative analysis of discrepancy was made between pre-operative and post-operative value. Study group was further divided into delayed latency group (lat+ group) and normal latency group (lat group), and the relationship was explored between N9-N20 interpeak latency and prognosis of spinal cord function.ResultsPre-operative N9-N20 interpeak latency of study group was significantly longer than that of control group (P<0.05). Post-operative N9-N20 interpeak latency of study group was significantly shorter than that of pre-operative value (P<0.05). Improvement rate of spinal cord function of lat group (100.0%) was significantly higher than that of lat+ group (44.4%,P<0.05).ConclusionN9-N20 interpeak latency is a dependable index to MN-SLSEP and can be used to determine the prognosis of cervical intraspinal tumors.

N9-N20 interpeak latency; Somatosensory evoked potential; Cervical intraspinal tumor

1671-2897(2016)15-152-04

·論著·

R 739.42；R 741.044

A

福建省科技計劃引導(dǎo)性項目資助項目(2016Y0070)

魏梁鋒，副教授、副主任醫(yī)師，E-mail：wlf74@163.com

*通訊作者： 王守森，教授、主任醫(yī)師，E-mail：wshsen@126.com

2015-06-10；

2015-07-03)