文/翟方明

權(quán)利均等化：我國基本醫(yī)療保險制度的未來走向

文/翟方明

2016年1月12日，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（以下簡稱“整合意見”），目標(biāo)對現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度進(jìn)行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。由于該意見僅僅是一個政策框架，整合之后制度的具體內(nèi)容，主要是由各統(tǒng)籌地區(qū)在因地制宜基礎(chǔ)上自行確定。因此，厘清醫(yī)療保險制度的一些基本理論問題，為地方乃至全國性的制度設(shè)計提供方向性指引，具有迫切而重要的現(xiàn)實(shí)意義。而我國醫(yī)療保險制度的未來走向或發(fā)展目標(biāo)問題，乃是其中應(yīng)予明確的首要議題。

我國基本醫(yī)療保險制度未來走向的認(rèn)識分歧

《湖北社會科學(xué)》雜志2014年第12期刊載了《差異化原則與中國特色社會主義福利制度》一文（以下簡稱“‘差異化原則’一文”）。該文的主要觀點(diǎn)有三：一是我國的福利制度必須堅持“普惠型”發(fā)展方向；二是我國福利制度最根本的特點(diǎn)是要強(qiáng)調(diào)福利水平的“適度性”；三是我國在構(gòu)建適度普惠型福利制度過程中，必須遵循“差異化”原則。前兩個觀點(diǎn)結(jié)合起來，即認(rèn)為我國應(yīng)該構(gòu)建“適度普惠型”社會福利制度，對此，筆者深以為然，并且也已經(jīng)成為多個學(xué)者的共識。但對于后一個觀點(diǎn)，原文作者認(rèn)為“差異化原則是適度普惠型福利的本質(zhì)要求”，進(jìn)而提出我國在進(jìn)行公民福利待遇項(xiàng)目和待遇水平設(shè)計時，“要能夠體現(xiàn)出城鄉(xiāng)差異、區(qū)域差異和行業(yè)差異的客觀現(xiàn)實(shí)，使社會福利待遇項(xiàng)目具有選擇性，社會福利水平具有梯度性。”

從“差異化原則”一文的行文內(nèi)容來看，它依循了“大社會福利”的觀點(diǎn)，將我國的基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等制度視為具體的社會福利項(xiàng)目，進(jìn)而主張在這些具體的社會福利制度建設(shè)中，應(yīng)該體現(xiàn)差異化原則。實(shí)際上，就醫(yī)療保險而言，其制度整合問題已經(jīng)成為近幾年學(xué)術(shù)討論的熱點(diǎn)問題，許多學(xué)者都提出了整合的目標(biāo)應(yīng)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度一體化，但對于一體化的內(nèi)涵理解并不一致。一種意見認(rèn)為我國未來應(yīng)該實(shí)行“有差別的統(tǒng)一”模式，即“一種制度，多種標(biāo)準(zhǔn)”；另一種意見則認(rèn)為應(yīng)該逐步消除醫(yī)保待遇之間的差距，最終實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的全民醫(yī)保體系。筆者認(rèn)為，差異化原則不符合基本醫(yī)療保險制度的本質(zhì)，也不應(yīng)成為我國未來的發(fā)展方向。鑒于社會醫(yī)療保險制度的根本目的在于保障民眾的基本醫(yī)療保障權(quán)，它在性質(zhì)上屬于現(xiàn)代社會的一項(xiàng)基本權(quán)利，所以我國基本醫(yī)療保險制度未來的發(fā)展方向，應(yīng)該是在堅持普惠、適度的基礎(chǔ)上，朝著實(shí)現(xiàn)權(quán)利均等化的目標(biāo)邁進(jìn)。

社會福利與社會保障的概念界分

由于“差異化原則”一文的篇名，即開宗明義地定位于探討“中國特色社會主義福利制度”，而“社會福利”作為一個西方的舶來詞匯，在不同的學(xué)術(shù)話語體系中所指代的具體意涵并不完全相同，特別是與社會保障之間容易發(fā)生混淆。故有必要對兩者之間的關(guān)系進(jìn)行簡單的梳理，以作為進(jìn)一步討論的基礎(chǔ)。

社會福利對應(yīng)的英文詞匯為“social welfare”，其中“福利”一詞由well（好）與fare（生活）兩部分組成，意即幸福的人生或美好的生活。從歷史發(fā)展上看，社會福利是一個動態(tài)的概念，在不同時期與不同國家都可能具有不同的含義。例如，它既可以指一種慈善或助人的活動，也可以指一種制度意義上的社會集體行動方案，還可以指一門專門的學(xué)科或研究領(lǐng)域，甚至是指一種民眾生存或生活的狀態(tài)。當(dāng)然，雖然它具有多個層面的意涵，但更多是指一種社會制度。此時它可以被視為一種修補(bǔ)社會結(jié)構(gòu)體系的制度，并與既有的政治、經(jīng)濟(jì)以及文化制度相互共同作用與影響的，可以由正式或非正式的制度組成。同樣，理論上關(guān)于社會保障的概念，也存在不同的解讀，有的側(cè)重國民收入再分配機(jī)制，有的側(cè)重公共福利提供與社會安全保護(hù)，有的側(cè)重基本人權(quán)和生存權(quán)保障等。應(yīng)該說，不同的概念界定本身并無正確與錯誤之分，而只有周延與否之別。國際勞工局社會保障司編著的《社會保障導(dǎo)論》（Introduction to Social Security）一書中，將社會保障一詞概括為：這一詞匯在一些國家的解釋比在另一些國家的含義要廣，不過，它基本上可以解釋為社會通過一系列的公共措施向其成員提供的用以抵御疾病、生育、工傷、失業(yè)、傷殘、年老和死亡而喪失收入或收入銳減引起的經(jīng)濟(jì)和社會災(zāi)難的保護(hù)、醫(yī)療保險的提供以及有子女家庭補(bǔ)貼的提供。筆者認(rèn)為，這一概念界定相對客觀和周延，也基本符合我國社會保障的制度實(shí)踐。

在兩者的關(guān)系上，國內(nèi)學(xué)術(shù)界自20世紀(jì)90年代開始，就一直存在著激烈的爭論。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，社會福利是社會保障體系的一個組成部分，屬于社會保障的下位概念，另一種觀點(diǎn)恰好相反，認(rèn)為社會保障是個小概念，而社會福利則是個大概念，前者應(yīng)包含在后者之中。之所以出現(xiàn)如此大的理論分歧，一方面可能由于各國的制度實(shí)踐存在模式或內(nèi)容方面的差異，另一方面也是因?yàn)椴煌瑢W(xué)者在進(jìn)行相關(guān)研究時，各自采用了廣義或狹義的視角去理解，從而造成當(dāng)前“大社會保障”與“大社會福利”的觀點(diǎn)分歧。但無論是社會福利還是社會保障，都會因特定國家的歷史發(fā)展、社會環(huán)境變化以及不同國家之間的相互影響而存在差異或發(fā)生變動。學(xué)術(shù)上的研究也無法避免受到本國制度、文化傳統(tǒng)與描述視角等因素的影響，從而造成概念界定與比較上的困難。因此，從特定國別的角度去理解相關(guān)概念的意涵以及所包含的內(nèi)容，不失為一種可行的路徑。

與我國學(xué)術(shù)理論上存在巨大分歧不同，在制度實(shí)踐層面我國基本依循“大社會保障”的理念，將社會福利涵蓋在社會保障之中。筆者認(rèn)為，許多理論上的概念，在內(nèi)涵上都是發(fā)展變化的，而外延上卻又常有廣義與俠義之分。既然我國在國家制度層面對此已經(jīng)形成了某種用語習(xí)慣，似乎沒有必要再強(qiáng)行予以扭轉(zhuǎn)。一方面，無論是社會福利還是社會保障，作為一種概念，都是人們對于客觀存在的社會制度或現(xiàn)象所作出的理論概括，屬于主觀認(rèn)識問題，無法避免存在見仁見智的現(xiàn)象。另一方面，從實(shí)際效果來看，即使用“社會福利”取代“社會保障”，也并不具有帶動我國相關(guān)制度和政策改變的實(shí)質(zhì)性意義。因此，與其通過羅列一些西方國家的制度安排，或是在特定語境下形成的概念體系，進(jìn)而視其為所謂的國際慣例，并要求我國也必須與之相符，不如仔細(xì)研究到底應(yīng)該如何構(gòu)建或完善我國的相關(guān)具體制度。

我國基本醫(yī)療保險制度未來走向的應(yīng)然定位

社會保險制度雖然只是整個社會保障體系的一個組成部分，但因?yàn)樗裱氖恰白灾c互助”的保險理念，所需的資金主要由被保險人與用人單位所繳納的保險費(fèi)予以承擔(dān)。即使政府部門也提供一定的財政補(bǔ)貼，但并非也不會成為主要的資金來源。如此安排，既能有效地分散年老、疾病等社會風(fēng)險，也可以大大減輕國家財政的負(fù)擔(dān)，避免“福利國家困境”，因此成為世界各國社會保障制度的主體內(nèi)容。我國也不例外，社會保險已經(jīng)構(gòu)成社會保障體系的核心組成部分。同時，在我國現(xiàn)有的五項(xiàng)社會保險中，養(yǎng)老與醫(yī)療保險的涉及面最寬，近乎全民皆保險，影響也最為重要。

就醫(yī)療保險制度而言，我國自20世紀(jì)90年代中期開始進(jìn)行醫(yī)療保險制度改革以來，已經(jīng)逐步形成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險三項(xiàng)制度。目前這三項(xiàng)醫(yī)療保險的覆蓋率穩(wěn)定維持在95%以上，可謂基本實(shí)現(xiàn)了“廣覆蓋、?；尽钡淖畛踔贫饶繕?biāo)。但它們是以城鄉(xiāng)二元分界以及不同職業(yè)劃分為依據(jù)，并且基本都以縣市一級為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，從而使得這一制度處于縱橫割裂的“碎片化”狀態(tài)?？梢哉f，目前遠(yuǎn)未形成統(tǒng)一、穩(wěn)定的全國性制度。上述國務(wù)院發(fā)布的整合意見，可謂正式地開啟了制度之間的整合之路。但如何具體實(shí)現(xiàn)整合，仍有待各地進(jìn)一步的摸索。尤其是關(guān)于制度的未來走向，到底是繼續(xù)依循差異化，還是應(yīng)該逐步實(shí)現(xiàn)均等化，乃是需要進(jìn)行頂層設(shè)計的方向性問題。

首先，差異化原則不符合基本醫(yī)療保險制度的本質(zhì)。前述“差異化原則”一文的作者認(rèn)為，“適度普惠型社會福利制度就是要把權(quán)利的平等性和待遇的差異性有機(jī)地結(jié)合起來”，主張我國“在強(qiáng)調(diào)社會福利制度普遍性原則的同時”，“每個公民所能夠享受到的現(xiàn)實(shí)的、具體的社會福利項(xiàng)目和水平應(yīng)該是有所差異的”，并且這種差異化原則，“要能夠反映出我國社會福利客觀存在的城鄉(xiāng)差異、區(qū)域差異和行業(yè)差異”。不可否認(rèn)，我國確實(shí)存在作者所言的“經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平客觀存在的城鄉(xiāng)差異、區(qū)域差異和行業(yè)差異”的社會現(xiàn)實(shí)，但這種客觀存在的現(xiàn)實(shí)差異，不足以構(gòu)成不同人群所享有權(quán)利差異性的理由，更不應(yīng)該成為人們當(dāng)前醫(yī)療保險權(quán)利存在事實(shí)上差異的固化劑。因?yàn)榛踞t(yī)療保險的制度目標(biāo)，本來就是滿足人們基本醫(yī)療費(fèi)用保障的需求，進(jìn)而達(dá)到維護(hù)公民健康權(quán)的目的。而公民的健康權(quán)，在現(xiàn)代社會已經(jīng)構(gòu)成一項(xiàng)基本的、獨(dú)立的人權(quán)，此點(diǎn)不僅已為多個國際條約所確認(rèn)，而且許多國家在各自的憲法中也對其做出了相應(yīng)的規(guī)定。換言之，享有基本的醫(yī)療保障，在當(dāng)今時代，已經(jīng)屬于公民的基本權(quán)利范疇，不僅應(yīng)該人人享有，也應(yīng)該人人公平地享有，根本不應(yīng)該存在所謂的權(quán)利高低之分。

對于差異性原則，原文作者甚至引證了美國著名學(xué)者羅爾斯有關(guān)社會正義的兩大原則，特別是其關(guān)于差別原則的相關(guān)論斷，認(rèn)為“羅爾斯期望達(dá)到一種事實(shí)上的平等，而這種平等實(shí)際上需要以一種不平等為前提，即對先天不利者和有利者使用并非平等的而是不平等的尺度，因?yàn)閷κ聦?shí)上不同等的個人使用同等的尺度必然會造成差距”。在此基礎(chǔ)之上，作者進(jìn)一步認(rèn)為，我國“在社會福利制度的頂層設(shè)計上”，對于具體的“公民福利待遇項(xiàng)目和待遇水平”，應(yīng)該“體現(xiàn)出城鄉(xiāng)差異、區(qū)域差異和行業(yè)差異的客觀現(xiàn)實(shí)”。筆者認(rèn)為恰恰相反，雖然羅爾斯闡述的差別原則，確實(shí)是主張制度設(shè)計時對不同群體進(jìn)行區(qū)別對待，但他強(qiáng)調(diào)的是，正義“應(yīng)該有利于社會之最不利成員的最大利益”，進(jìn)而主張在不同的制度選擇上，“應(yīng)該通過觀察在每種體制下最不利者的狀況改善了多少來比較各種合作體制”，最后從中選擇對不利者最有利的體制。顯然，如果以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量，我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度安排，因人們的職業(yè)、地域等因素的不同而享有各異的權(quán)利，并且總體上是越發(fā)達(dá)地區(qū)、越高收入群體的待遇越高，并不符合正義的差別原則。

其次，我國基本醫(yī)療保險制度的未來目標(biāo)應(yīng)是實(shí)現(xiàn)權(quán)利均等化。雖然我國醫(yī)療保險制度當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)狀況，是按照人群與職業(yè)屬性劃分為不同的制度，并且停留在縣市一級的統(tǒng)籌層次，制度相互之間以及同一制度在不同地區(qū)之間都存在相當(dāng)?shù)牟町?。究其原因，一方面是源?0世紀(jì)90年代中期開始，我國醫(yī)療保險制度在新一輪的改革與發(fā)展過程中，是依循分階段、按人群、依地域進(jìn)行試點(diǎn)推行的結(jié)果。另一方面，也是在我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展嚴(yán)重不平衡的現(xiàn)實(shí)條件約束下，所作出的無奈之舉。但并不能因此認(rèn)為現(xiàn)行的制度就是合理的，甚至以此為理由，進(jìn)一步維護(hù)或固化此種制度差異。事實(shí)上，當(dāng)前我國醫(yī)療保險在制度之間、地區(qū)之間存在的巨大差異性，引發(fā)了一系列問題，如經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)、人員重復(fù)參保與人口流動接續(xù)困難等，以至于只能在原有制度基礎(chǔ)上，不斷通過 “打補(bǔ)丁”的方式予以將就維持運(yùn)行。

正因?yàn)槿绱?，近些年來，?shí)現(xiàn)醫(yī)療保險制度整合不僅在理論上呼聲很高，一些地方在實(shí)踐中也在不斷探索整合的途徑與方法。而國家頂層的政策導(dǎo)向也很明確，即要建立更加公平、更可持續(xù)的社會保障制度。例如，2015年10月29日，黨的十八屆五中全會通過的《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》指出：要建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度。應(yīng)該說，這是在對黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會有關(guān)精神的繼承、豐富和發(fā)展基礎(chǔ)上所做出的決定。而本次國務(wù)院在發(fā)布的整合意見中，更是明確提出：遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)（醫(yī)療保險）保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障?？梢姡@既是一種政策性導(dǎo)向，也是一項(xiàng)方向性的要求，目的就是要最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在享有基本醫(yī)療保險權(quán)利方面的平等性。

結(jié)語

基本醫(yī)療保險作為我國社會保險制度的重要組成部分，目前存在城鄉(xiāng)二元分割、地域差異化巨大的“碎片化”困擾。當(dāng)前，不同群體在享有基本醫(yī)療保險待遇方面存在差異的現(xiàn)實(shí)狀況，并不合理，更不應(yīng)該以城鄉(xiāng)、地域以及行業(yè)發(fā)展不平衡為借口，進(jìn)一步去維護(hù)或固化現(xiàn)存的差異，否則有違基本醫(yī)療醫(yī)療保險制度的本質(zhì)。近期黨和國家發(fā)布的相關(guān)政策也進(jìn)一步昭示，推動“三險”之間的整合，提升制度內(nèi)在的公平性與可持續(xù)性，將是它在未來一個時期內(nèi)的主要任務(wù)和迫切要求。當(dāng)然，考慮到我國的社會狀況與現(xiàn)行制度存在巨大差異的現(xiàn)實(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險權(quán)利均等化并非一日之功，但卻是應(yīng)予堅持的發(fā)展方向。

誠如“差異化原則”一文的作者所言，“適度福利就是滿足公民的基本需要，而不是全部需要”。但作者在主張福利適度性的基礎(chǔ)上，卻認(rèn)為福利制度安排只有適用“差異化原則”，并體現(xiàn)出福利享有的“梯度性”，才能“激發(fā)人們就業(yè)和勞動的積極性”。這一觀點(diǎn)也顯然值得商榷，如果連人們基本醫(yī)療保障需要的滿足都要呈現(xiàn)出差異性，不僅有違基本權(quán)利的平等保護(hù)原則，也背離了社會保險制度所包含的社會再分配的目的，更遑論激發(fā)人們勞動的積極性。同時，作者在原文中以養(yǎng)老保險為例，認(rèn)為可以通過設(shè)定菜單的方式，“在全國統(tǒng)一基礎(chǔ)養(yǎng)老金的基礎(chǔ)上，公民根據(jù)自己的收入狀況，選擇不同的繳費(fèi)和待遇層次補(bǔ)充養(yǎng)老金。這樣就實(shí)現(xiàn)了普遍性和差異性的統(tǒng)一”。筆者認(rèn)為這樣的制度設(shè)計并非不可取，只是這樣的附加方式已經(jīng)脫離了基本養(yǎng)老保險制度的范疇，而不再屬于在同一具體制度框架內(nèi)探討待遇或權(quán)利的平等性問題了，此點(diǎn)同樣適用于基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險之間的關(guān)系。

（作者系廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院副教授；摘自《湖北社會科學(xué)》2016年第4期；原題為《我國基本醫(yī)療保險制度發(fā)展的價值取向：差異化還是均等化？——兼與周愛國老師商榷》）