王永才 金河天 賈成武

(解放軍第202醫(yī)院放療科，遼寧 沈陽 110000)

·簡報·

伽瑪?shù)吨委燂D葉內(nèi)側(cè)癲癇療效及并發(fā)癥評估

王永才 金河天*賈成武

(解放軍第202醫(yī)院放療科，遼寧 沈陽 110000)

伽瑪?shù)吨委? 難治性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇; 并發(fā)癥; 生活質(zhì)量評分; 數(shù)字符號轉(zhuǎn)換量表

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見多發(fā)病，雖然抗癲癇藥物對癲癇治療有了長足進步，但仍有25%左右的患者不能被藥物控制而成為難治性癲癇。一項歐洲多中心2年前瞻性研究表明：給予24 Gy的處方劑量，50%的劑量曲線治療體積包括杏仁核、海馬頭，和海馬旁回，可以取得65%有效率[1]，因此伽瑪?shù)侗徽J為是治療難治性內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的手術(shù)替代治療。本研究對2009年12月至2013年12月我院放射治療中心經(jīng)伽瑪?shù)吨委煹?3例難治性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的療效及并發(fā)癥做了分析評估，結(jié)果滿意?，F(xiàn)報道如下：

一、對象與方法

1.臨床表現(xiàn)：本研究共收治難治性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇13例，其中右側(cè)癲癇9例，左側(cè)4例。具體發(fā)作類型為：全面性發(fā)作6例，單純部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作3例，復(fù)雜部分性發(fā)作2例，單純部分性發(fā)作1例，復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作1例。其中男性8例，女性5例，年齡10～62歲，病程3～20年。所有患者經(jīng)腦電圖及頭部磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、磁共振波譜分析(magnetic resonance spectroscopy, MRS )診斷明確；所有患者均進行正規(guī)服藥3年以上；在規(guī)律足量服藥條件下每月發(fā)作≥2次。

2.輔助檢查

腦電圖檢查：患者伽瑪?shù)吨委熐霸谕庠夯虮驹壕邮苣X電圖(electroencephalogram, EEG)及長程視頻腦電圖(video-electroencephalogram, VEEG)檢查。所有患者的長程VEEG 監(jiān)測均顯示為顳葉內(nèi)側(cè)異常腦電活動，主要為陣發(fā)或散在的棘波、尖波或棘慢綜合波等典型的癲癇波，少數(shù)為廣泛性癲癇波。

MRI檢查：伽瑪?shù)吨委熐?.5T MRI檢查除外顱內(nèi)占位性疾病，MRS檢查提示伴海馬萎縮9例，伽瑪?shù)吨委熀?2個月，24個月，36個月分別行頭部MRI平掃及擴散加權(quán)相(diffusion weighted imaging, DWI)評估治療后并發(fā)癥及放射性壞死。

3.伽瑪?shù)吨委煟翰捎脟a(chǎn)OUR公司生產(chǎn)的旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)吨委熛到y(tǒng)。治療靶區(qū)包括海馬頭，側(cè)腦室脈絡(luò)叢前份海馬體，部分杏仁體，體積范圍：V6 000 mm3≤V≤V9 000 mm3，平均體積為(V8 400 ±240)mm3，適當(dāng)擴展病灶外延1～2 mm 作為治 療靶點，保證治療最大體積≤V9 000 mm3，靶點周邊劑量10～13 Gy，中心計量為20～26 Gy，平均25 Gy的處方劑量。治療1次完成。

二、結(jié)果

1.癲癇療效評定：伽瑪?shù)吨委熀?個月1例患者意外死亡失隨訪，其他12例患者治療后12個月EngleⅠ級5例，Ⅱ～Ⅲ級3例，Ⅳ級4例；治療后24個月EngleⅠ級5例，Ⅱ～Ⅲ級4例，Ⅳ級3例；治療后36個月EngleⅠ級6例，Ⅱ～Ⅲ級3例，Ⅳ級3例。

2.生活質(zhì)量評分-31(quality of life in epilepsy inventory-31, QOLIE-31)評分結(jié)果(見表1)。

QOL指標(biāo)治療前治療后12月治療后24月治療后36月 情緒健康51．6±11．464．6±10．3a60．6±4．762．4±5．1 社會功能46．0±10．258．6±5．5a62．5±5．859．6±6．6 認知功能55．5±5．964．3±8．2a71．6±11．579．6±12．3b 藥物影響43．5±10．364．6±13．5a61．4±7．460．5±1．3 擔(dān)心發(fā)作44．5±13．457．8±3．3a69．2±12．578．4±10．2c 精力狀況50．3±7．671．0±4．7a70．3±8．675．6±7．8 總體健康水平55．4±10．766．1±11．3a67．1±7．663．3±13．2 綜合生活質(zhì)量52．6±5．463．4±8．4a62．4±9．167．8±2．4

aPlt;0.05,vs治療前各項基線評分；bPlt;0.05,vs治療后24個月認知功能評分；cPlt;0.05,vs治療后24個月?lián)陌l(fā)作評分

4.并發(fā)癥評估結(jié)果：治療后12個月輕至中度頭痛8例，治療后24個月輕度頭痛7例，治療后36個月輕度頭痛5例。頭部MRI檢查提示靶區(qū)內(nèi)腦組織治療后改變，呈長T1，長T2信號，增強MRI未見治療靶區(qū)內(nèi)放射性腦壞死增強信號(瑞士奶酪征)。DWI檢查提示治療后12個月12例患者靶區(qū)周圍DWI的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)值不同程度降低(呈高信號區(qū))，治療后24個月8例患者靶區(qū)周圍ADC值不同程度降低，治療后36個月4例患者靶區(qū)周圍ADC值不同程度降低。

三、討論

近年來，伽瑪?shù)蹲鰹橹委熾y治性癲癇的方法應(yīng)用于臨床，報道不一。本研究結(jié)合Jeha等療效評價標(biāo)準，把EngleⅠ級-Ⅲ級定義為療效滿意：把EngleⅣ級定義為無效。在13例癲癇患者中，伽瑪?shù)吨委熀?個月1例患者意外死亡失隨訪，12個月后隨訪12例，癲癇控制滿意率為66.7%。24個月隨訪癲癇控制滿意率為75%，伽瑪?shù)吨委熀?6個月滿意率為75%。療效滿意，優(yōu)于Regis的報道。

癲癇發(fā)作的突然性，服藥的長期性，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。Mark等在2011年研究指出：伽瑪?shù)吨委熾y治性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者生活質(zhì)量評分及智能改善至少可以取得與開顱手術(shù)等同的療效[2]。本文對患者伽瑪?shù)吨委熐凹爸委熀?2個月、24個月、36個月采用生活質(zhì)量評分-31(quality of life in epilepsy inventory-31, QOLIE-31)，對患者情緒健康、社會功能、認知功能、藥物影響、發(fā)作擔(dān)憂、精力狀況、總體健康水平和綜合生活質(zhì)量等8方面綜合評價，得出治療后12個月較治療前都有顯著的改善。而且在認知功能和發(fā)作擔(dān)憂方面，在治療后24個月及36個月隨訪時仍有顯著性提高，對此，國內(nèi)外文獻報道甚少。

DST評價患者的智能改變，DST反應(yīng)受試者注意力、學(xué)習(xí)能力及反應(yīng)速度。本研究治療后DST評分與基線比較，Plt;0.05；治療后12個月、24個月、36個月DST比較Pgt;0.05。結(jié)果表明了在伽瑪?shù)吨委熐昂蠡颊咧悄芩接酗@著改善，而治療后智能水平與隨訪時間無相關(guān)性。

Flickinger報道：放射性腦壞死與照射劑量和照射體積有關(guān)。腦組織對放射線的耐受量與被照射腦組織體積的大小成反比，體積越小耐受量越大；腦組織的放射反應(yīng)大小與劑量成正比，與潛伏期成反比，劑量越大，反應(yīng)越大，潛伏期越短[3]。Chang等報道：伽瑪?shù)吨委燂D葉癲癇后，大多數(shù)病例在治療1年后會出現(xiàn)急性腦損傷和腦水腫，在隨后幾年內(nèi)水腫會逐漸消退。水腫期有70%的患者會出現(xiàn)頭痛，頭痛癥狀應(yīng)用激素類藥物治療敏感[4]。Barbaro報道：通過對一例內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的患者3年的追蹤隨訪，得出給以24 Gy的處方劑量，伽瑪?shù)吨委焹?nèi)側(cè)顳葉癲癇是可以替代手術(shù)的療法[5]。Usami報道：通過對7例顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的長期隨訪，得出給以25 Gy的治療劑量，50%的等劑量曲線包繞V7 800～V12 300 mm3，癲癇控制良好，但會產(chǎn)生嚴重的晚期放射性腦壞死(隨訪5～10年以上)，給以18 Gy的處方劑量治療顳葉內(nèi)側(cè)癲癇無效[6]。本研究結(jié)果表明伽瑪?shù)吨委熀?2個月，24個月，36個月頭痛并發(fā)率分別為62%，58%，42%，頭痛對激素類藥物治療有效，無難治性頭痛并發(fā)癥出現(xiàn)。與每種手術(shù)方式均有不同程度的單側(cè)偏癱，記憶力下降以及語言能力下降比較而言，伽瑪?shù)兜闹委煵l(fā)癥輕?？紤]與本研究嚴格控制治療靶區(qū)體積及選擇適宜的治療劑量有關(guān)。本研究建議伽瑪?shù)吨委熾y治性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的平均處方劑量為25 Gy，50%的等劑量曲線包繞(V8 400±V240)mm3靶區(qū)腦體積，治療顳葉內(nèi)側(cè)癲癇是有效的，能有效控制癲癇發(fā)作，提高日常生活質(zhì)量，避免嚴重放射性腦壞死的發(fā)生。而且在長達3年的隨訪中，腦部MRI檢查未出現(xiàn)放射性腦壞死，DWI檢查發(fā)現(xiàn)治療后12個月所有治療患者靶區(qū)周圍正常腦組織出現(xiàn)水腫，24個月后水腫率為66.7%，36個月后為33.4%，與頭痛的出現(xiàn)有一定相關(guān)性。在今后的隨訪工作中將計算DWI的ADC值，明確水腫范圍大小及與頭痛并發(fā)癥的數(shù)值關(guān)系。隨著本院3.0T磁共振的臨床應(yīng)用，擬行海馬結(jié)構(gòu)的功能成像，明確伽瑪?shù)吨委熐昂蠛ｑR區(qū)谷氨酰胺及γ-氨基丁酸的變化[7]，為癲癇的控制尋找分子水平循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1Regis J, Rey M, Bartolomei F, et al. Gamma knife surgery in mesial temporal lobe epilepsy: a prospective multicenter study [J]. Epilepsia, 2004, 45(5): 504-515.

2Quigg M, Broshek DK, Barbaro NM, et al. Neuropsychological outcomes after Gamma Knife radiosurgery for mesial temporal lobe epilepsy: a prospective multicenter study [J]. Epilepsia, 2011, 52(5): 909-916.

3Flickinger JC, Schell MC, Larson DA. Estimation of complications for linear accelerator radiosurgery with the integrated logistic formula [J]. Int J Radiat?Oncol Biol Phys, 1990, 19(1): 143-148.

4Chang EF, Quigg M, Oh MC, et al. Predictors of efficacy after stereotactic radiosurgery for medial temporal lobe epilepsy [J]. Neurology, 2010, 74(2): 165-172.

5Barbaro NM, Quigg M, Broshek DK, et al. A multicenter prospective pilot study of gamma knife radiosurgery for mesial temporal lobe epilepsy [J]. Ann Neurol, 2009, 65(12): 167-175.

6Usami K, Kawai K, Koga T, et al. Delayed complication after Gamma Knife surgery for mesial temporal lobe epilepsy [J]. Neurosurgery, 2012, 116(6): 1221-1225.

7Liu X, Wang Y, Gu J, et al. No association between polymorphisms in the calcium homeostasis modulator 1 gene and mesial temporal lobe epilepsy risk in a Chinese population [J]. Seizure, 2014, 23(3): 231-233.

1671-2897(2016)15-075-02

R 742.1

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王永才，主治醫(yī)師，E-mail：ben_2169@163.xom

*通訊作者：金河天，主任醫(yī)師，E-mail：jht@163.xom

2014-09-05；

2015-01-20)