江金如+陳明初+黃文星

摘 要 目的：探討腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)對(duì)肝膽結(jié)石患者療效及并發(fā)癥的影響。方法：選取肝膽管結(jié)石患者112例隨機(jī)分為聯(lián)合組和開(kāi)腹組各56例，開(kāi)腹組患者給予開(kāi)腹碎石術(shù)治療，聯(lián)合組患者給予腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療，統(tǒng)計(jì)分析所有患者住院時(shí)間、T管拔出時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后結(jié)石取凈和并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)前（T0）、插管時(shí)（T1）、開(kāi)切口或穿刺時(shí)（T2）、取石時(shí)（T3）、術(shù)畢時(shí)（T4）的心率變化。結(jié)果：聯(lián)合組患者住院和腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率和再手術(shù)率及在T2、T3、T4時(shí)刻心率變化明顯少于或低于開(kāi)腹組、T管拔出時(shí)間和結(jié)石取凈率則明顯長(zhǎng)于或高于開(kāi)腹組（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)可有效減少取石過(guò)程中對(duì)患者的創(chuàng)傷和刺激，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于促進(jìn)患者身體恢復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高臨床療效和改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù) 肝膽管結(jié)石 療效 并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R657.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）21-0047-04

Effect of laparoscopic ureteroscopy combined lithotripsy on the curative efficacy and complications in the treatment of 56 cases of patients with hepatolith*

JANG Jinru**， CHEN Mingchu， HUANG Wenxing（Traditional Chinese Medicine Hospital of Duchang County in Jiujiang City， Jiujiang 332000， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the effect of laparoscopic ureteroscopy combined lithotripsy on the curative efficacy and complications in the treatment of patients with hepatolith. Methods： One hundred and twelve patients with hepatolith were randomly divided into a combination group and a laparotomy group with 56 cases each. The laparotomy group underwent open laparotomy lithotripsy， and the combination group underwent laparoscopic ureteroscopy combined lithotripsy. The time for hospitalization and pulling out T tube， the amount of intraoperative blood loss， the time for the recovery of bowel function， the situation of postoperative calculus removal and complications and the changes of heart rate preoperative （T0）， at intubation （T1）， incision or puncture （T2）， the stone removal （T3） and surgery completion （T4） were analyzed. Results： The time for hospitalization and the recovery of bowel function， the amount of intraoperative blood loss， the incidence of complications and reoperation and the changes of heart rate at T2， T3 and T4 were significantly less or lower while the time for pulling out T tube and stone removal rate were significantly longer or higher in the combination group than in the laparotomy group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic ureteroscopy combined lithotripsy can effectively reduce the trauma and irritation and stress response to the patients during stone removal， which is of benefit to promoting patients recovery and reducing the incidence of complications and furthermore improving the clinical curative effect and the prognosis as well.

KEY WORDS laparoscopic ureteroscopy combined lithotripsy； hepatolith； curative efficacy； complication

可導(dǎo)致上腹部疼痛、黃疸、寒戰(zhàn)發(fā)熱等癥狀，隨病情進(jìn)展可引發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1-2]。目前，手術(shù)治療是肝膽管結(jié)石常用治療手段之一，可有效取出管內(nèi)結(jié)石，但傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后身體恢復(fù)，導(dǎo)致療效欠佳。而腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)[3]。對(duì)此，本研究通過(guò)給予患者腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療，探討其對(duì)肝膽結(jié)石療效及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料

選取2012年6月至2015年7月期間我院確診治療的肝膽結(jié)石患者112例，依據(jù)隨機(jī)分配原則分為聯(lián)合組和開(kāi)腹組各56例。聯(lián)合組：男34例，女22例，年齡20～61歲，平均年齡（37.85±11.74）歲，結(jié)石直徑7～34 mm，平均直徑（2.46±0.87）mm，其中單發(fā)21例，多發(fā)35例；開(kāi)腹組：男32例，女24例，年齡20～62歲，平均年齡（38.79±11.99）歲，結(jié)石直徑7～36 mm，平均直徑（2.57±0.91）mm，其中單發(fā)23例，多發(fā)33例，兩組患者在性別、年齡、結(jié)石直徑水平等資料上比較無(wú)顯著差異（P>0.05），一般資料具有可比性。

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、血常規(guī)、尿常規(guī)、超聲或CT檢查等證實(shí)為肝膽管結(jié)石；②無(wú)合并急性梗阻性化膿性膽管炎；③患者或其家屬簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肺、腦等重要器官嚴(yán)重性疾??；②精神病病史；③血液系統(tǒng)嚴(yán)重性疾病。

1.2 方法

開(kāi)腹組患者給予開(kāi)腹碎石術(shù)治療，聯(lián)合組患者給予腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療，所有患者于術(shù)后2個(gè)月經(jīng)T管膽道造影確認(rèn)結(jié)石取凈情況，統(tǒng)計(jì)分析所有患者住院時(shí)間、T管拔出時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后結(jié)石取凈和并發(fā)癥（膽瘺、腹腔感染、膽道出血等）發(fā)生情況以及術(shù)前（T0）、插管時(shí)（T1）、開(kāi)切口或穿刺時(shí)（T2）、取石時(shí)（T3）、術(shù)畢時(shí)（T4）的心率變化，具體如下。

1.2.1 開(kāi)腹碎石術(shù)

患者待體征穩(wěn)定后擇期行手術(shù)治療，即取平臥位后給予常規(guī)硬膜外麻醉、插管、腹部消毒等術(shù)前準(zhǔn)備，完畢后行常規(guī)開(kāi)腹術(shù)，即切開(kāi)腹部皮膚及肌肉組織，游離游離膽囊管及周圍血管，顯露膽總管，常規(guī)經(jīng)尿道置入輸尿管鏡作為膽道探鏡，觀察結(jié)石情況并確定取石方案，對(duì)有膽囊結(jié)石者行膽囊切除，對(duì)有膽總管結(jié)石者穿刺膽總管，見(jiàn)膽汁后切開(kāi)膽總管管壁將結(jié)石取出，對(duì)有肝外膽管內(nèi)結(jié)石者盡量取出所有可見(jiàn)結(jié)石，取石過(guò)程中對(duì)于較硬及較大的結(jié)石則選取鈥激光碎石術(shù)（Sphinx鈥激光治療儀，上海康奧實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司）將結(jié)石擊碎后再取出，同時(shí)從膽總管的切口置入輸尿管鏡（型號(hào)：8.0/9.8F）連接沖洗液，所有結(jié)石盡量通過(guò)取石鉗進(jìn)行取出，但對(duì)膏狀及泥沙樣的結(jié)石巢選取生理鹽水將結(jié)石沖洗取出來(lái)，取石結(jié)束后沖洗膽總管、肝外膽管等并確認(rèn)取石滿意后常規(guī)留置T管和腹腔引流管、縫合、抗感染等處理。

1.2.2 腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)

患者體征穩(wěn)定后擇期行手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備同開(kāi)腹碎石術(shù)，完畢后建立氣腹，氣腹壓力12～15 mmHg，采用四孔法腹腔鏡手術(shù)于劍突下，右鎖骨中線肋緣下，右腋前線肋緣下行常規(guī)穿刺，孔直徑約1 cm，成功后置入10、5、5 mm的Trocar，在影像學(xué)圖像及腹腔鏡協(xié)助下探查膽總管情況后通過(guò)彎鉗游離膽囊三角、彈簧鉗牽引膽囊等操作，并暴露膽總管，吸凈外溢的膽汁，解除氣腹，更換輸尿管鏡，輸尿管鏡從鞘管邊沖水邊進(jìn)入，探查膽總管上段及肝總管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后推擠膽總管或肝管壁，將膽管內(nèi)結(jié)石擠出膽管或擠至合適位置，通過(guò)取石鉗進(jìn)行取出，若結(jié)石>1 cm則選取鈥激光碎石術(shù)將結(jié)石擊碎后再取出，同時(shí)進(jìn)行連接沖洗液，對(duì)有膽囊結(jié)石者行膽囊切除，所有結(jié)石盡量通過(guò)取石鉗進(jìn)行取出，但對(duì)膏狀及泥沙樣的結(jié)石巢選取生理鹽水將結(jié)石沖洗取出來(lái)，取石結(jié)束后沖洗膽總管、肝外膽管等并確認(rèn)取石滿意后常規(guī)留置T管和腹腔引流管、抗感染等處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，在P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、T管拔出時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

聯(lián)合組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯低于開(kāi)腹組，前者T管拔出時(shí)間明顯長(zhǎng)于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 兩組患者在術(shù)前及手術(shù)中不同時(shí)刻的心率水平比較

聯(lián)合組和開(kāi)腹組患者在T0、T1時(shí)刻心率水平基本相同，無(wú)顯著差異（P>0.05），聯(lián)合組患者在T2、T3、T4時(shí)刻心率水平明顯低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石取凈情況比較

聯(lián)合組患者術(shù)后結(jié)石取凈率明顯高于開(kāi)腹組，前者并發(fā)癥發(fā)生率（3.57% vs 72.17%）和再手術(shù)率（0% vs 10.71%）明顯低于后者，其中聯(lián)合組患者術(shù)后無(wú)膽瘺的發(fā)生且術(shù)后有殘石者均可將殘石自行排出，無(wú)需進(jìn)行二次手術(shù)取石，所有患者經(jīng)二次取石治療后均全部取凈結(jié)石，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

3 討論

肝膽結(jié)石是臨床上最常見(jiàn)的一種體內(nèi)結(jié)石疾病，早期無(wú)明顯臨床癥狀，隨病情進(jìn)展可逐漸出現(xiàn)疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸等癥狀，至后期結(jié)石可遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)，甚至并發(fā)多種肝功能異常疾病，嚴(yán)重影響患者的身心健康[4]。肝膽管結(jié)石常規(guī)治療方法是手術(shù)治療，通過(guò)碎石和取石器械可有效擊碎結(jié)石并清理出體內(nèi)，但由于開(kāi)腹手術(shù)對(duì)膽管及其周圍組織損傷較大，易引起膽瘺、膽道出血等并發(fā)癥，影響療效，故如何有效減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)提高臨床療效及避免并發(fā)癥發(fā)生具有重要的價(jià)值[5-6]。

有研究顯示，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)，具有低創(chuàng)、簡(jiǎn)單等特點(diǎn)[7-8]。而莫琰等[9]研究表明，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)已逐漸被應(yīng)用于膽結(jié)石治療中，且具有良好的臨床療效。對(duì)此，本研究通過(guò)給予患者腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者住院時(shí)間、T管拔出時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯低于開(kāi)腹組，表明微創(chuàng)手術(shù)可有效避免手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，有利于加快患者身體恢復(fù)；聯(lián)合組患者術(shù)后結(jié)石取凈率明顯高于開(kāi)腹組，前者并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率明顯低于后者，表明微創(chuàng)手術(shù)可有效取凈結(jié)石，減少并發(fā)癥及再手術(shù)的發(fā)生。本研究結(jié)果提示，在傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)過(guò)程中，需切開(kāi)大量皮膚組織，對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷和出血量，且易使血液積聚于膽管周圍會(huì)影響術(shù)野，不利于醫(yī)師清晰觀察膽管結(jié)石情況，增加手術(shù)難度，同時(shí)需長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)腹進(jìn)行手術(shù)操作，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染、膽瘺、膽道出血等并發(fā)癥，不利于患者的身體恢復(fù)，延長(zhǎng)腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等，繼而影響臨床療效[10-11]。而在腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)過(guò)程中，通過(guò)四孔法穿刺腹腔可有效減少手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，同時(shí)由于避免不必要的創(chuàng)傷，可減少對(duì)膽管周圍血供的損傷，從而降低出血量，減少血液積聚對(duì)膽管周圍術(shù)野的影響，有利于醫(yī)師更清晰探查和觀察結(jié)石，縮短手術(shù)所需時(shí)間，從而減少腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免膽瘺、膽道出血等手術(shù)創(chuàng)傷所致并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而有利于患者術(shù)后的身體康復(fù)，縮短腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等，最終確保臨床療效[12-13]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者在T2、T3、T4時(shí)刻心率水平明顯低于開(kāi)腹組，表明微創(chuàng)手術(shù)可有效減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，這可能是由于穿刺時(shí)對(duì)患者的創(chuàng)傷較開(kāi)腹小，患者的疼痛程度較低，使患者應(yīng)激反應(yīng)降低，而取石時(shí)可能由于不必不斷清理血液，減少對(duì)膽管周圍組織的干擾，從而減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，于術(shù)畢時(shí)可能開(kāi)腹手術(shù)由于切口大，縫合時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者造成較為明顯的刺激，從而引起患者較為劇烈的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)可有效減少取石過(guò)程中對(duì)肝膽結(jié)石患者的創(chuàng)傷和刺激，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于促進(jìn)患者身體恢復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高臨床療效和改善預(yù)后。

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