趙　娟

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠期高血壓母兒結(jié)局的影響

趙娟

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

目的探討腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛（Combined Spinal Epidural Analgesia，CSEA）對(duì)妊娠期高血壓（Pregnancy Induced Hypertension Syndrome，PIHS）母兒結(jié)局的影響。方法選擇2015年1月至12月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院確診的妊娠期高血壓初產(chǎn)婦370例，觀察母兒結(jié)局。將使用腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的186例作為實(shí)驗(yàn)組，不使用腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的184例作為對(duì)照組。結(jié)果兩組產(chǎn)婦活躍期1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)末梢血糖值比較，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組活躍期血糖相對(duì)平穩(wěn)；活躍期末兩組產(chǎn)婦血清皮質(zhì)醇水平比較，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組臍血皮質(zhì)醇水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組新生兒血糖明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組活躍期時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛能縮短妊娠期高血壓產(chǎn)婦的活躍期產(chǎn)程，可以減輕妊娠期高血壓產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中內(nèi)分泌的改變，改善新生兒血糖，對(duì)母兒結(jié)局無(wú)不良影響。

腰硬聯(lián)合麻醉；分娩鎮(zhèn)痛；妊娠期高血壓；母兒結(jié)局

分娩鎮(zhèn)痛是維生期亟待解決的重要課題，目前腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛（CSEA）應(yīng)用廣泛，效果肯定，但其對(duì)妊娠合并癥的影響國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。妊娠期高血壓是常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響母嬰安全，由于分娩疼痛刺激，可使產(chǎn)婦血壓急劇增高，從而引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如何有效緩解妊娠期高血壓產(chǎn)婦分娩疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，一直是產(chǎn)科麻醉研究的熱點(diǎn)。

本研究通過(guò)對(duì)妊娠期高血壓且無(wú)其他剖宮產(chǎn)指征，自愿使用腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進(jìn)行研究。觀察其產(chǎn)程、產(chǎn)時(shí)內(nèi)分泌的變化及母兒結(jié)局。探討腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于妊娠期高血壓產(chǎn)婦對(duì)母兒結(jié)局的影響。

1　資料與方法

1.1病例選擇與實(shí)驗(yàn)分組

隨機(jī)雙盲選擇2015年1月至12月我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的妊娠期高血壓初產(chǎn)婦370例，ASA II～I(xiàn)II級(jí)，孕周35～40周；年齡25～42歲；身高152～170 cm；體重69～108 kg；血壓19～24/ 12～18 kPa。以采用腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的186例為實(shí)驗(yàn)組，不采用腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛的184例為對(duì)照組。

1.2麻醉方法

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦在宮口開(kāi)大3 cm左右時(shí)使用分娩鎮(zhèn)痛，L3～L4間隙進(jìn)行麻醉穿刺，操作成功蛛網(wǎng)膜下腔給予舒芬太尼2.5 μg（容量3 mL），硬膜外腔留置管接PCEA泵，予以0.125%羅哌卡因+舒芬太尼（0.2 μg/mL）持續(xù)劑量5 mL/小時(shí)，自控給藥量6 mL/次，鎖定時(shí)間20分鐘，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不完全時(shí)，由產(chǎn)婦或助產(chǎn)師按自控鍵給藥，直至鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意。

1.3觀察指標(biāo)

分別監(jiān)測(cè)所有產(chǎn)婦活躍期（檢查發(fā)現(xiàn)宮口開(kāi)大3～4 cm）0小時(shí)（T0）、1小時(shí)（T1）、2小時(shí)（T2）、3小時(shí)（T3）血糖；活躍期T0及宮口開(kāi)全時(shí)（T4）產(chǎn)婦靜脈血皮質(zhì)醇（Cor）；產(chǎn)程及分娩方式；新生兒臍血皮質(zhì)醇及血?dú)夥治觯錾?小時(shí)內(nèi)末梢血糖及阿氏評(píng)分值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦一般情況比較

兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、新生兒體重、產(chǎn)前糖化血紅蛋白（HbA1c）、活躍期始靜脈血皮質(zhì)醇（Cor）水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組產(chǎn)婦一般情況比較（x±s）

2.2CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)PIHS產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)內(nèi)分泌的影響

兩組產(chǎn)婦活躍期始末梢血糖值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；活躍期1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)末梢血糖值比較，實(shí)驗(yàn)組均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組活躍期血糖相對(duì)平穩(wěn)?；钴S期末（T4）兩組產(chǎn)婦血清皮質(zhì)醇水平比較，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2　CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)PIHS產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)血糖、皮質(zhì)醇的影響（x±s）

2.3CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)PIHS產(chǎn)婦新生兒結(jié)局的影響

實(shí)驗(yàn)組臍血皮質(zhì)醇水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組新生兒血糖明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3　CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)PIHS產(chǎn)婦新生兒結(jié)局的影響（x±s）

2.4CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)PIHS產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩方式的影響

實(shí)驗(yàn)組活躍期時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組縮宮素使用率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。實(shí)驗(yàn)組剖宮產(chǎn)率（26.9%）明顯低于對(duì)照組（35.9%），兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4　CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)PIHS產(chǎn)婦產(chǎn)程的影響（x±s，分鐘）

表5　CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)PIHS產(chǎn)婦分娩方式的影響（例）

3　討論

3.1CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)PIHS產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)內(nèi)分泌的影響分析

Kirwan等［1］研究顯示，妊娠糖尿病產(chǎn)婦與健康產(chǎn)婦的血Cor水平均與胰島素抵抗呈正相關(guān)。Cor水平升高可以刺激糖異生、肌肉蛋白水解、糖原分解，誘導(dǎo)胰島素外周（肌肉）抵抗，從而限制肌肉組織攝取葡萄糖。本研究中，兩組活躍期末（T4）血清皮質(zhì)醇水平比較，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)時(shí)血糖水平較對(duì)照組平穩(wěn)。原因可能是分娩鎮(zhèn)痛減輕了產(chǎn)婦疼痛刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低了產(chǎn)婦的皮質(zhì)醇水平，也減輕了應(yīng)急性高血壓反應(yīng)，使產(chǎn)時(shí)血糖相對(duì)平穩(wěn)。

3.2CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)PIHS產(chǎn)婦新生兒結(jié)局的影響分析

鄒永純等［2］研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒血清皮質(zhì)醇水平與其低血糖有關(guān)，皮質(zhì)醇水平越低，早產(chǎn)兒越易發(fā)生低血糖。但本研究中，妊娠期高血壓產(chǎn)婦的新生兒血糖并未因臍血皮質(zhì)醇的降低而降低，其原因有待進(jìn)一步積累病例研究。

目前的臨床資料普遍認(rèn)為腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒的胎心率、臍血血?dú)?、Apgar評(píng)分、新生兒窒息率均無(wú)不良影響［3-5］。本研究中，新生兒窒息發(fā)生率兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與報(bào)道一致。

3.3CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)PIHS產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩方式的影響分析

對(duì)于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響至今仍存在不同的意見(jiàn)。一是認(rèn)為椎管內(nèi)阻滯后子宮收縮力減弱，第一、二產(chǎn)程延長(zhǎng)，催產(chǎn)素的使用率和手術(shù)助產(chǎn)率增加［6-8］；而另一些研究則認(rèn)為，因分娩鎮(zhèn)痛可促使機(jī)體釋放大量?jī)翰璺影?，抑制子宮的有效節(jié)律性、對(duì)稱(chēng)性和積極性宮縮，因此對(duì)分娩不采取任何鎮(zhèn)痛措施，同樣會(huì)使產(chǎn)程延長(zhǎng)。腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)子宮收縮基本無(wú)影響，也不影響第一、二產(chǎn)程，甚至可縮短第一產(chǎn)程活躍期及第二產(chǎn)程［9-10］。本研究中，實(shí)驗(yàn)組使用縮宮素的幾率增加，實(shí)驗(yàn)組活躍期時(shí)間明顯縮短，第二產(chǎn)程時(shí)間與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異。這說(shuō)明只要合理使用縮宮素，腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠期高血壓產(chǎn)婦產(chǎn)程的進(jìn)展無(wú)不良影響。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛可以縮短妊娠期高血壓產(chǎn)婦活躍期產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中血糖及皮質(zhì)醇等內(nèi)分泌指標(biāo)的波動(dòng)，減輕產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中因疼痛所承受的痛苦，降低剖宮產(chǎn)率，改善新生兒結(jié)局，值得進(jìn)一步在妊娠期高血壓產(chǎn)婦分娩時(shí)推廣使用。

［1］Kirwan J P，Hauguel De Mouzon S，Lepercq J，et al.Alpha is a predictor of insulin resistance in human pregnancy［J］.Diabetes，2002，51（7）：2207-2213.

［2］鄒永純，龔放，李喬紅，等.早產(chǎn)兒低血糖與胰島素、C肽、瘦素及皮質(zhì)醇的關(guān)系研究［J］.臨床兒科雜志，2009，27（10）：959-962.

［3］張渺，楊慧霞.產(chǎn)程中腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛對(duì)母兒影響的研究［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，8（4）：265-267.

［4］Shokry M，Manaa E M，Shoukry R A，et al.Effects of intrapartumepidural analgesia at high altitudes：A randomized controllde trial of two formulations of analgesics［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（7）：909-915.

［5］滕奔琦，侯紅瑛.蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外腔阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)臍血血?dú)饧叭焉锝Y(jié)局的影響［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2011，32（6）：799-802.

［6］Bodnr-Adller B，Bodner K，Kimberger O，et al.The effect of epidural analgesia on obstetric lacerations and neonatal outcome during spontaneous vaginal delivery［J］.Arch Gynecol Obset，2003，267（3）：1070-1072.

［7］唐桂圣，沈洪.腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯用于妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2004，33（2）：259-260.

［8］孟凌新.分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒和新生兒的影響［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（2）：102-103.

［9］李瓊，李傳翔，劉艷，等.羅哌卡因配伍芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和母兒預(yù)后的影響［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，28（6）：1070-1072.

［10］欒樹(shù)榮，王慶華，于金香，等.硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)重度妊娠高血壓綜合征剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009（12）：66-69.

R195

B

1671-1246（2016）22-0119-02