曾蕾，柳晨，王駿

斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復的相關(guān)因素分析①

曾蕾，柳晨，王駿

目的探討斷臂再植術(shù)后影響上肢功能恢復的相關(guān)因素。方法回顧分析2009年9月～2014年3月24例斷臂再植患者的臨床資料，以末次隨訪的上肢功能評定表（DASH）對斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復情況進行隨訪評定。采用Logistic回歸模型對性別、年齡、受傷時間、斷臂離斷水平、離斷方式、缺血時間、損傷是否為優(yōu)勢手、有無康復訓練及住院康復周期等因素與術(shù)后DASH評分的相關(guān)性進行分析。結(jié)果本組患者術(shù)后DASH值＞28.50分15例，DASH值≤28.50分9例。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，離斷方式、有無康復訓練對上肢功能恢復影響較大（χ2＞7.360，P＜0.05），其他均無明顯相關(guān)性（χ2＜3.789，t=1.515，P＞0.05）。結(jié)論斷臂的離斷方式及術(shù)后的康復治療是影響斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復的主要因素。

斷臂再植；功能恢復；上肢功能評定表；相關(guān)因素

［本文著錄格式］曾蕾，柳晨，王駿.斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復的相關(guān)因素分析［J］.中國康復理論與實踐，2016，22（10）：1214-1217.

CITED AS：Zeng L，Liu C，Wang J.Relative factors of functional recovery after upper limb replantation［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（10）：1214-1217.

近年來，隨著顯微外科技術(shù)及神經(jīng)修復水平的不斷提高，對離斷肢體再植的成活率也不斷攀升。然而再植的目的不僅僅是存活，重要的是最大限度地恢復肢體的功能［1］。斷臂再植術(shù)后因制動時間長，易造成關(guān)節(jié)僵硬，肌腱粘連。

大量資料顯示，斷臂再植術(shù)后普遍存在水腫、肌腱粘連［2］、瘢痕、關(guān)節(jié)攣縮或僵硬、肌肉萎縮等問題。手外傷后康復治療的最終目的是盡可能恢復患手的功能，提高患者的生活質(zhì)量，爭取重返工作崗位。但受不同年齡、性別、受傷機制以及是否進行系統(tǒng)的康復治療等因素影響，患肢的功能恢復情況都不盡相同。本文對在本院手外科行斷臂再植術(shù)24例患者的一般資料、受傷機制以及功能恢復等情況進行臨床分析，探討影響斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復的相關(guān)因素，旨在明確斷臂再植術(shù)后康復介入的必要性與時效性，及對不同離斷方式的患肢功能恢復及傷殘等級的預估。

1　資料與方法

1.1一般資料

回訪本院2009年9月～2014年3月收治的24例斷臂再植患者。納入標準：①符合前臂完全離斷再植標準；②具有完整的臨床資料，能夠配合如實填寫隨訪表。排除標準：①肘關(guān)節(jié)以上及腕關(guān)節(jié)以下離斷；②不完全性離斷。

其中男性18例，女性6例；年齡23～58歲，平均38.8歲；致傷原因為切割傷6例，擠壓傷15例，撕脫傷3例；損傷為優(yōu)勢手12例，非優(yōu)勢手12例；受傷部位為遠端14例，中部9例，近端1例；隨訪時間4～58個月，平均33.7個月；接受康復治療13例，平均住院康復周期1.5個月；未接受康復治療11例。

隨訪內(nèi)容主要包括一般情況（年齡、性別、受傷至回訪時間、損傷是否為優(yōu)勢手等）、受傷情況（受傷機制、受傷至回植時間、離斷水平）、患側(cè)上肢功能恢復情況、康復治療情況（接受、未接受）及住院康復周期。

1.2方法

目前上肢功能評定的方法較多，包括上肢功能評定表（Disability of Arm Shoulder and Hand，DASH）、上肢功能指數(shù)評定（Upper Extrem ity Functional Index，UEFI）［3］、Jebsen手功能測試量表、Michigan問卷以及評價腕功能的腕關(guān)節(jié)自我評估問卷（Patient-Rated Wrist Evaluation Questionnaire，PRWE）［4］等，其中DASH在評價上肢功能上具有相當高的有效性、靈敏性和可重復性［5-6］，其信度和效度上都具有較高的認可度，是臨床上常用的評價上肢功能的量表。

根據(jù)患者DASH評分將患者分為DASH值＞28.50分（七級傷殘）［7］15例和DASH值≤28.50分9例。分析兩組患者的一般情況、受傷情況以及康復情況對患者上肢功能恢復的影響。

1.3統(tǒng)計學分析

采用Excel2003建立臨床隨訪資料數(shù)據(jù)庫。應用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學分析。以末次隨訪時DASH值為因變量，以性別、年齡、斷臂離斷水平、離斷方式、缺血時間、損傷是否為優(yōu)勢手、受傷時間、有無康復治療及住院康復周期等為自變量，進行單因素χ2檢驗或t檢驗，將有統(tǒng)計學意義的自變量采用二分類Logistic回歸模型進行多因素分析。顯著性水平α= 0.05。

2　結(jié)果

2.1單因素分析

斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復的主要相關(guān)影響因素包括離斷方式和是否行康復治療（P＜0.05）。而性別、年齡、受傷時間、斷臂離斷水平、缺血時間、損傷是否為優(yōu)勢手及住院康復周期等與術(shù)后患肢功能恢復無關(guān)（P＞0.05）。見表1。

表1　斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復單因素分析（n）

2.2多因素Logistic回歸分析

切割傷后患肢功能恢復較擠壓傷及撕脫傷后恢復效果好（P＜0.05），術(shù)后行康復治療對患肢功能的恢復有顯著作用（P＜0.05）。見表2。

表2　斷臂再植術(shù)后上肢功能恢復多因素Logistic回歸分析

3　討論

隨著顯微外科技術(shù)不斷發(fā)展，大部分前臂再植患肢的存活率達到86.0%［8］，但致殘率也相對較高［9-10］。根據(jù)傷殘等級劃分，七級傷殘代表：①日常生活有關(guān)活動的能力嚴重受限；②短暫活動不受限，長時間活動受限；③工作時間需要明顯縮短；④社會交往能力降低。其相對應的DASH值為28.50分。本文通過七級傷殘等級對應的DASH值劃分病例，發(fā)現(xiàn)影響患肢術(shù)后功能恢復的主要因素是離斷方式及是否行康復治療。

黃耀添等研究發(fā)現(xiàn)，從損傷類型看，切割傷所致斷腕無論從外形、功能上均比擠壓傷、碾挫撕脫傷恢復要好［11］，本文研究結(jié)果與之相一致。由于切割傷形成的傷口創(chuàng)緣整齊且較清潔，離斷的肢體有一定的完整性，有可供修復的神經(jīng)、血管、肌肉及肌腱，再植成活率高，軟組織損傷程度低，恢復較容易。而對于主要神經(jīng)存在連續(xù)性的斷臂類型，其神經(jīng)損傷為暫時性失功能（SunderlandⅠ度），再植術(shù)后短期內(nèi)便會出現(xiàn)神經(jīng)功能恢復的征象［12］。而對于嚴重的碾軋傷或撕脫性離斷傷常由高能量暴力外傷導致，斷離的骨性平面多位于關(guān)節(jié)部位，肌肉以及神經(jīng)的離斷主要是旋轉(zhuǎn)撕脫暴力的作用［13］，因而往往伴有粉碎性骨折、皮膚及軟組織碾挫傷及缺損等。由于組織損傷廣泛，部分血管床被破壞，即便再植成活也留有肌肉、肌腱及神經(jīng)的缺失。所以這一損傷類型的患肢功能恢復均不理想。

Schmucker等認為肌肉缺血超過6 h便會出現(xiàn)變性壞死，從而影響手部功能恢復［14］。但本文研究發(fā)現(xiàn)，缺血時間在6 h內(nèi)與6 h以上的患肢功能恢復無明顯差異，可見肌肉未變性壞死的患肢若未得到系統(tǒng)的康復治療，仍然達不到良好的功能恢復。離斷肢體再植成活為再植肢體功能恢復提供了基本條件，但再植術(shù)后的功能康復亦非常重要。從斷肢再植真正意義上講，是肢體綜合功能的恢復，以期達到日常生活的需要，并能勝任一般性工作［15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論前臂任何水平的離斷，患肢功能恢復均無顯著性差異。Gulgonen等發(fā)現(xiàn)前臂遠端三分之一到中段的離斷肢體再植功能恢復相對肘部及以上部分離斷再植的功能恢復較好［16］。本文與之并不矛盾。本研究對象均為肘關(guān)節(jié)以下及腕關(guān)節(jié)以上離斷的患肢，而肘關(guān)節(jié)及以上離斷本身造成的關(guān)節(jié)、肌肉及神經(jīng)損傷更重，加之涉及到肘關(guān)節(jié)的功能損傷，對上肢整體的功能影響就更為突出。分析其原因可能與神經(jīng)再生的距離、前臂神經(jīng)肌肉終板的存在與否、手術(shù)操作的難易、局部缺血的耐受性有關(guān)。

我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后系統(tǒng)康復治療對斷臂再植術(shù)后患肢的功能恢復具有顯著意義，而住院康復周期對患肢的功能恢復無明顯影響。分析其原因如下。系統(tǒng)康復治療分為住院康復和家庭康復兩個階段。本院康復科收治的患者住院期間除了完成常規(guī)理療等治療項目外，更強調(diào)患者在住院期間掌握基本的康復鍛煉方法，并進行運動指導及神經(jīng)肌肉再教育［17］。根據(jù)個人不同的受傷情況及需求設(shè)計合適的運動處方，即利用家庭日常生活用品訓練上肢功能（如抓筷子，從多到少逐漸鍛煉手的抓握功能），讓患者出院后也能延續(xù)康復效果，最大化恢復患肢功能。這就要求我們在有限的住院康復治療期間盡可能地讓患者掌握康復方法，調(diào)動其本人的主觀能動性，從而縮短平均住院日，提高康復效果。

斷臂再植術(shù)后患肢各關(guān)節(jié)活動度受限嚴重，這除了與患肢的受傷機制密切相關(guān)外，長時間的制動所造成的關(guān)節(jié)囊攣縮及肌肉肌腱、神經(jīng)等軟組織的粘連也是導致關(guān)節(jié)僵硬的主要原因。關(guān)節(jié)運動和肌力是手運動的基礎(chǔ)，只要關(guān)節(jié)活動和肌力恢復50%，就可以從事日常生活活動［18］，所以運動療法作為康復治療中的重要部分，是增加關(guān)節(jié)活動度和肌力的主要方法。要想恢復手的精細活動功能，良好的對指是基礎(chǔ)［19］，其中必須要有內(nèi)在肌的參與，而手內(nèi)在肌功能受損是前臂再植最常見的后遺癥［20］，是導致術(shù)后上肢功能障礙的主要原因。國內(nèi)有文獻報道，手內(nèi)在肌攣縮發(fā)生率達65%［21］，肌肉缺血或損傷發(fā)生變性壞死是導致攣縮的直接原因?？s短缺血時間及改善再植肢體的血液循環(huán)是預防肌攣縮的有效措施。神經(jīng)生長速度緩慢也是斷臂再植術(shù)后上肢功能障礙的主要因素之一［22］。神經(jīng)損傷后大約以1mm/d的速度進行再生，再生速度極為緩慢，恢復期較肌腱、血管明顯延長，術(shù)后功能恢復的優(yōu)良率較差；手內(nèi)在肌因長時間失神經(jīng)支配而萎縮，預后較差［23］。系統(tǒng)的康復治療可以促進消腫、改善血液循環(huán)、減輕粘連和攣縮、改善神經(jīng)生長的內(nèi)環(huán)境，使神經(jīng)的生長有一定的方向性［24］，在預防、治療手的內(nèi)在肌攣縮上顯得尤為重要?？傊?，上肢功能康復要以這四個方面為側(cè)重點。①早期介入，防止肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬；②改善外觀，增加患者自信；③加強內(nèi)在肌刺激和訓練，提高患者精細運動能力；④加強外在肌力量訓練，提高患者日常生活能力［25］。

Schier等研究發(fā)現(xiàn)手外傷患者的康復治療對恢復其在社會中各個角色的表現(xiàn)具有重要影響［26］。根據(jù)對以上病例的研究，我們認為，為了減少患者痛苦，縮短療程，更有效地恢復其功能，防治傷殘的發(fā)生，并讓患者早日重返社會，重視術(shù)后的康復治療相當迫切與必要。

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Relative Factorsof FunctionalRecovery after Upper Limb Replantation

ZENG Lei，LIU Chen，WANG Jun
Departmentof Rehabilitation，WuxiNinth People'sHospital，Wuxi，Jiangsu 214000，China
Correspondence to WANG Jun.E-mail：185674588@qq.com

Objective To analyze the relative factors of functional recovery after upper limbs replantation. Methods From September，2009 to March，2014，24 consecutive patients after upper limb replantation for amputation were retrospectively analyzed.The Disability of Arm Shoulder and Hand（DASH）was used to assess the functional recovery of the upper limbs at the last follow-up.The non-conditional Logistic regression was used to analyze the correlation of gender，age，time from injury to surgery，amputated level，amputatedmethod，ischemia hours，dominanthand or not，rehabilitation treatment，rehabilitation duration，and the DASH scores.Results The DASH scorewas＞28.50 in 15 patients，while≤28.50 in 9 patients.The Logistic regression analysis demonstrated that amputated method and rehabilitation treatment correlated with the functional recovery of upper limbs（χ2＞7.360，P＜0.05），and no correlation was found in the other factors（χ2＜3.789，t=1.515，P＞0.05）.Conclusion The amputatedmethod and rehabilitation treatmentafter operation are the factors related to the functional recovery afterupper limb replantation.

amputated upper limb replantation；functional recovery；Disability of Arm Shoulderand Hand；relative factors

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.10.022

R658.1

A

1006-9771（2016）10-1214-04

無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇無錫市214000。作者簡介：曾蕾（1980-），女，漢族，江蘇無錫市人，主治醫(yī)師，主要研究方向：手外傷患者的康復治療。通訊作者：王駿。E-mail：185674588@qq.com。

（2016-05-16

2016-07-29）