王利江，劉秋燕，于曉明，侯梅

肌電生物反饋治療痙攣型腦性癱瘓患兒尖足的效果①

王利江，劉秋燕，于曉明，侯梅

目的探討肌電生物反饋技術(shù)治療痙攣型腦癱患兒尖足的臨床療效。方法2014年6月～2015年12月，本院80例痙攣型腦癱尖足患兒，分為常規(guī)治療組（n=40）和肌電生物反饋組（n=80）。常規(guī)治療組接受運動療法結(jié)合推拿治療，肌電生物反饋組加用生物反饋治療。比較治療前及治療8周后踝關(guān)節(jié)被動背屈角度（PROM）、表面肌電評價結(jié)果和選擇性控制評定結(jié)果。結(jié)果治療后，兩組患兒踝關(guān)節(jié)PROM較治療前顯著減?。╰＞9.142，P＜0.001），脛前肌積分肌電值（iEMG）、均方根值（RMS）及踝關(guān)節(jié)選擇性運動控制評分均較治療前明顯增大（t＞3.456，Z＞3.178，P＜0.01）；且肌電生物反饋組均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組（t＞3.737，Z=-2.748，P＜0.01）。結(jié)論肌電生物反饋治療能更好改善痙攣型腦癱患兒足背曲，改善其尖足步態(tài)。

腦性癱瘓；痙攣型；尖足；生物反饋技術(shù)；表面肌電圖；推拿

［本文著錄格式］王利江，劉秋燕，于曉明，等.肌電生物反饋治療痙攣型腦性癱瘓患兒尖足的效果［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2016，22（10）：1209-1213.

CITED AS：Wang LJ，Liu QY，Yu XM，etal.Effectof electromyographic biofeedback on pointed foot in children with spastic cerebral palsy［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（10）：1209-1213.

腦癱是兒童主要的致殘性疾病之一，發(fā)病率為2‰～3.5‰［1］，除運動障礙外，常伴存其他殘疾，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量和公共健康。腦癱患兒活動受限需要終生的個體化康復(fù)治療。腦癱患兒可表現(xiàn)為各種不同類型，但臨床上以痙攣型腦癱最為常見，約占60%～79%［2-3］。尖足是痙攣型腦癱患兒最為普遍的問題，也是導(dǎo)致患兒難以維持姿勢和步態(tài)異常的重要因素。如何改善尖足一直以來都是痙攣型腦癱患兒治療的重點，大多康復(fù)機構(gòu)都是采用運動療法結(jié)合推拿以及痙攣肌電刺激來降低腓腸肌張力，提高脛前肌肌力來改善尖足。本科在運動療法結(jié)合推拿的常規(guī)治療上，采用肌電生物反饋技術(shù)改善痙攣型腦癱患兒尖足，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2014年6月～2015年12月青島市婦女兒童醫(yī)院康復(fù)科住院及門診治療的痙攣型腦癱患兒80例，均伴有不同程度的雙側(cè)尖足。

2　結(jié)果

治療前兩組患兒患側(cè)踝關(guān)節(jié)被動背屈角度、表面肌電值、下肢選擇性控制評分相比無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組患兒踝關(guān)節(jié)PROM較治療前顯著減?。≒＜0.001），脛前肌iEMG、RMS及踝關(guān)節(jié)選擇性運動控制評分均較治療前明顯增大（P＜0.01）；且肌電生物反饋組均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組（P＜0.01）。見表2、表3、表4。

表1　各組患兒的基本情況

表2　兩組踝關(guān)節(jié)被動背屈角度PROM（°）

表3　兩組脛前肌表面肌電評價結(jié)果（μV）

表4　下肢選擇性控制評定（踝關(guān)節(jié)，n）

3　討論

痙攣型腦癱尖足是導(dǎo)致運動障礙和姿勢異常的重要因素，最根本原因在于肌張力、肌力的失衡；提高肌力、降低肌張力是改善尖足的重要因素。肌電生物反饋療法以肌肉自主收縮時的微弱電信號為信號源，并轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢砸庾R到的視聽信號，使患兒通過醫(yī)生指導(dǎo)和主動訓練，學會控制自身運動［8］。自從1988年首先報道對腦癱兒童應(yīng)用電刺激可提高肌力和運動能力以來，電刺激在腦癱康復(fù)治療中的應(yīng)用越來越廣泛。目前國內(nèi)外相關(guān)研究均表明，肌電生物反饋療法能提高腦癱患兒肌肉的收縮功能，抑制痙攣型肌肉的肌張力，改善運動功能［9-13］。Dogma-Asian等及Armagan等均報道肌電生物反饋療法能降低肌肉痙攣，提高上肢運動功能和日常生活能力，對偏癱上肢神經(jīng)功能的恢復(fù)有效［14-15］。Pu等指出生物反饋系統(tǒng)不僅可以在真實環(huán)境中檢測腦癱患兒的尖足步態(tài)，還可以潛在提高訓練康復(fù)療效以及糾正尖足步態(tài)［12］。本研究在運動療法和推拿的基礎(chǔ)上，通過運用肌電生物反饋治療，證實了肌電生物反饋治療可更好地改善腦癱患兒的足背屈，進而改善其尖足步態(tài)，與既往研究結(jié)果［12-13］一致。

sEMG是神經(jīng)肌肉系統(tǒng)進行隨意性和非隨意性收縮性活動時的生物電變化，經(jīng)表面電極引導(dǎo)、放大，顯示和記錄所獲得的一組電壓時間序列信號［16］。sEMG作為特異性良好的評估神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)的指標，被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學、康復(fù)醫(yī)學領(lǐng)域的神經(jīng)、肌肉功能評價。國內(nèi)外sEMG在小兒腦癱的輔助診斷、評價與治療中的研究已有較多報道。Leunkeu等通過sEMG發(fā)現(xiàn)股四頭肌疲勞與肌肉的痙攣狀態(tài)和收縮程度有關(guān)［17］。Pierce等利用sEMG研究粗大運動功能分級Ⅰ、Ⅲ級的兩組腦癱患兒膝關(guān)節(jié)被動屈曲時sEMG與膝關(guān)節(jié)屈肌和伸肌痙攣的關(guān)系［18］。Bloom等利用sEMG作為上肢功能的評價指標［19］。表面肌電所測得的iEMG及RMS值較對照組增加，提示表面肌電作為相對客觀的評價指標可作為療效評估手段［10，20-22］。本研究運用該項新的評估技術(shù)有效評估了腦癱患兒脛前肌肌力。

選擇性主動運動控制能力指在言語節(jié)律內(nèi)被測試關(guān)節(jié)獨立運動的能力［23］，不包括協(xié)同性集團屈/伸模式運動如鏡像運動等非測試關(guān)節(jié)出現(xiàn)的運動。下肢選擇性控制評定［24］是一種量化腦癱患者選擇性主動運動控制能力的臨床工具，在痙攣性偏癱、雙癱和四肢癱的患者中，與粗大運動功能分級有密切相關(guān)性，信度和效度已得到臨床證實。本研究運用該技術(shù)有效評估了腦癱患兒的踝關(guān)節(jié)控制能力。

及時糾正尖足相當關(guān)鍵，隨著時間的推移，肌肉的內(nèi)在特性會發(fā)生一定程度的變化，長期可繼發(fā)肌肉融合、膠原和彈性組織纖維化等系列結(jié)構(gòu)改變，使肌張力增高更加明顯，導(dǎo)致腦癱患兒固定化的運動模式與姿勢異常，使關(guān)節(jié)變形、攣縮，加重殘疾程度［25］。踝關(guān)節(jié)是人體步行姿勢及穩(wěn)定性的一個微調(diào)樞紐，踝關(guān)節(jié)背屈能否出現(xiàn)對下肢運動功能步態(tài)有著極其重要的意義［26］。踝關(guān)節(jié)背屈主要依靠脛前肌肌力，運動療法應(yīng)以增強脛前肌肌肉控制為重點［27］，并結(jié)合經(jīng)絡(luò)和局部穴位推拿。本研究觀察組在運動療法和推拿的基礎(chǔ)上，通過運用肌電生物反饋治療，將相關(guān)電刺激片放置脛前肌，盡量讓患兒自主踝背屈活動，以促進患者踝背屈功能的恢復(fù)，刺激和增強脛前肌的肌力，從而對抗小腿三頭肌痙攣，改善尖足的狀態(tài)。

本研究表明運動療法和推拿及肌電生物反饋配合運動療法和推拿均可改善腦癱患兒主被動足背曲，且肌電生物反饋配合運動療法和推拿可更好改善踝背屈，改善尖足步態(tài)，提高患兒的下肢步行能力，可為臨床選擇改善痙攣型腦癱患兒尖足步態(tài)的治療方案提供依據(jù)。

［1］中國康復(fù)醫(yī)學會兒童康復(fù)專業(yè)委員會，中國殘疾人康復(fù)協(xié)會小兒腦性癱瘓康復(fù)專業(yè)委員會，《中國腦性癱瘓康復(fù)指南》編委會.中國腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）：第一部分［J］.中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2015，30（7）：747-754.

［2］Christensen D，Van Naarden Braun K，Doernberg NS，et al. Prevalence of cerebral palsy，co-occurring autism spectrum disorders，and motor functioning-Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network，USA，2008［J］.Dev Med Child Neurol，2014，56（1）：59-65.

［3］Himmelmann K，Uvebrant P.The panorama of cerebral palsy in Sweden.XI.Changing patterns in the birth-year period 2003-2006［J］.Acta Paediatr，2014，103（6）：618-624.

［4］王子才，姜志梅.中國康復(fù)醫(yī)學會第2屆兒童康復(fù)學術(shù)會議-中國殘疾人康復(fù)協(xié)會第9屆小兒腦癱康復(fù)學術(shù)會議暨國際交流會議［J］.實用兒科臨床雜志，2006，21（24）：1742.

［5］史惟，王素娟，楊紅，等.中文版腦癱患兒粗大運動功能分級系統(tǒng)的信度和效度研究［J］.中國循證兒科雜志，2006，1（2）：122-129.

［6］侯梅，孫殿榮，單若冰，等.腦癱共患病及其與腦癱類型和粗大運動功能分級的關(guān)系［J］.中華兒科雜志，2010，48（5）：351-354.

［7］馬丙祥，張建奎，李華偉.“抑強扶弱”推拿法治療痙攣型腦癱尖足的臨床對比觀察［J］.中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2011，26（4）：374-376.

［8］Yoo JW，Lee DR，Sim YJ，etal.Effectsof innovative virtual reality game and EMG biofeedback on neuromotor control in cerebralpalsy［J］.Biomed Mater Eng，2014，24（6）：3613-3618.

［9］姜艷，趙琳蕾.肌電生物反饋療法治療腦癱患兒腕背屈功能障礙療效觀察［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2008，14（8）：767-768.

［10］許晶莉，范艷萍，李林.肌電反饋療法對痙攣型雙癱患兒肌力康復(fù)療效觀察［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2008，14（12）：1180-1181.

［11］顏華，張惠佳，李惠枝，等.肌電生物反饋刺激治療偏癱型腦癱下肢運動功能障礙的療效觀察［J］.中國康復(fù)理論與實踐2011，17（10）：986-989.

［12］Pu F，F(xiàn)an X，Yang Y，etal.Feedback system based on plantar pressure formonitoring，toe-walking strides in childrenwith cerebral palsy［J］.Am J Phys Med Rehabil，2014，93（2）：122-129.

［13］Baram Y，Lenger R.Gait improvement in patientswith cerebral palsy by visual and auditory feedback［J］.Neuromodulation，2012，15（1）：48-52.

［14］Dogma-Asian M，Nakipoglu-YuzerGF，Dogan A，etal.Theeffect of electromyographic biofeedback treatment in improving upper extrem ityfunctioningof patients withhem iplegic stroke［J］.JStroke Cerebrovasc Dis，2012，21（3）：187-192.

［15］Armagan O，Tascioglu F，Oner C.Electromyographic biofeedback in the treatment of the hemiplegic hand：a placebo-controlled study［J］.Am J Phys Med Rehabil，2003，82（11）：856-861.

［16］Blau N，Duran M，Blaskovics ME，et al.Physician's guide to laboratory diagnosis ofmetablic diseases［M］.2nd ed.London：Chapman&Hall，2002：261-265.

［17］Leunkeu AN，Keefer DJ，Imed M，et al.Electromyographic （EMG）analysis of quadricepsmuscle fatigue in children with cerebral palsy during a sustained isometric contraction［J］.J Child Neurol，2010，25（3）：287-293.

［18］Pierce SR，Barbe MF，Barr AE，et al.Roles of reflex activity and co-contraction during assessments of spasticity ofthe knee flexor and knee extensormuscles in children with cerebral palsy and different functional levels［J］.Phys Ther，2008，88：1124-1134.

［19］Bloom R，Przekop A，Sanger TD.Prolonged electromyogram biofeedback improves upper extremity function in children withcerebral palsy［J］.J ChildNeurol，2010，25（12）：1480-1484.

［20］原黎君.肌電生物反饋刺激對痙攣型腦癱患兒下肢功能恢復(fù)的影響［J］.中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志，2012，34（11）：850-852.

［21］李靖婕，尚清，馬彩云，等.肌電生物反饋療法在痙攣型腦性癱瘓兒童康復(fù)中的療效［J］.中華實用兒科臨床雜志，2013，28 （10）：796-797.

［22］林小苗，宋雄，鄒林霞，等.肌電生物反饋配合平衡發(fā)育訓練對偏癱型腦癱步行能力的影響［J］.中國康復(fù)，2013，28（1）：26-28.

［23］Fow ler EG，Staudt LA，Greenberg MB.Lower-extrem ity selective voluntarymotor control in patientswith spastic cerebral palsy：increased distalmotor impairment［J］.Dev Med Child Neurol，2010，52（3）：264-269.

［24］Fow ler EG，Staudt LA，Greenberg MB，et al.Selective Control Assessment of the Lower Extrem ity（SCALE）：development，validation，and interrater reliability of a clinical tool for patientswith cerebral palsy［J］.Dev Med Child Neurol，2009，51（8）：607-614.

［25］趙建慧，張秀芳，侯梅.化學藥物去神經(jīng)支配治療痙攣型腦性癱瘓的研究進展［J］.中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志，2006，28（6）：424-426.

［26］劉玉海，張淑珍，格日樂.肌電生物反饋治療偏癱患者踝背屈障礙的臨床觀察［J］.中國康復(fù)醫(yī)學雜志，2005，20（5）：379-383.

［27］燕鐵斌，Hui-ChanWYC.踝背伸和跖屈肌群的最大等長收縮：腦卒中急性期患者與同齡健康老人表面肌電圖對照研究［J］.中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志，2003，25（4）：212-214.

Effectof Electromyographic Biofeedback on Pointed Foot in Children with Spastic Cerebral Palsy

WANG Li-jiɑng，LIU Qiu-yɑn，YU Xiɑo-ming，HOU Mei
Women and Children Hospitalof Qingdao City，Qingdao，Shandong 266034，China
Correspondence to HOUMei.E-mail：qdhoum@163.com

Objective To explore the clinical curative effect of electromyographic biofeedback on pointed foot in children with spastic cerebralpalsy.Methods From June，2014 to December，2015，80 childrenwith spastic cerebralpalsy and pointed footwere divided into conventionalgroup（n=40）and electromyographic biofeedback group（n=40）.The conventionalgroup

exercise andmassage，while the electromyographic biofeedback group

electromyographic biofeedback in addition.The passive range ofmotion（PROM）of ankle，the surface electromyographic results and the selective control resultswere compared before and eightweeks after treatment.Results A fter treatment，the PROM significantly decreased in both groups（t＞9.142，P＜0.001）；the integrated electromyography and rootmean square，and the selective control increased in both groups（t＞3.456，Z＞3.178，P＜0.01），which were better in the electromyographic biofeedback group than in the conventional group（t＞3.737，Z=-2.748，P＜0.01）.Conclusion Electromyographic biofeedback can further improve the footdorsal flexure and pointed footgaitof spastic cerebralpalsy children.

cerebralpalsy；spasm；pointed foot；biofeedback technology；surfaceelectromyography；massage

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.10.021

R742.3

A

1006-9771（2016）10-1209-05

青島市婦女兒童醫(yī)院，山東青島市266034。作者簡介：王利江（1976-），男，漢族，山東青島市人，主治醫(yī)師，主要研究方向：小兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥的中西醫(yī)治療。通訊作者：侯梅。E-mail：qdhoum@163.com。

納入標準：①符合2006年第二屆全國兒童康復(fù)第九屆全國小兒腦癱康復(fù)學術(shù)會討論通過的診斷及臨床分型標準［4］；②診斷與分型明確為痙攣型雙癱，且雙側(cè)足背屈角均＞70°，年齡≥3歲；③有足夠的認知水平，能理解治療師指令，能控制站立或步行。

排除標準：①認知功能障礙，難以執(zhí)行指令；②在納入前半年內(nèi)接受過手術(shù)或肉毒毒素注射治療痙攣。

將入選患兒按照就診先后順序分為常規(guī)治療組和肌電生物反饋組，各40例。常規(guī)治療組接受運動療法結(jié)合推拿治療，治療結(jié)束時脫落和剔除3例，完成37例（74足），其中男性25例，女性12例，年齡36～87個月，平均（58.19±7.32）個月。肌電生物反饋組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予生物反饋治療，治療結(jié)束時脫落和剔除4例，完成36例（72足），其中男性23例，女13例，年齡37～90個月，平均（61.19±7.17）個月。另外，腦癱的病情采用中文版粗大運動功能分級系統(tǒng)（GrossMotor Function Classification System，GMFCS）［5-6］進行評估。兩組患者性別、年齡及GMFCS分級水平比較均無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

1.2方法

1.2.1運動療法

踝關(guān)節(jié)功能強化訓練，患者仰臥，下肢伸展，治療者用手控制患足防止出現(xiàn)跖屈、內(nèi)翻，囑患兒膝關(guān)節(jié)伸肌進行等長收縮；同時進行膝關(guān)節(jié)小幅度屈伸、身體重心轉(zhuǎn)移及單腿負重等訓練。雙足均站立在15°～20°楔形板，每次30m in，每周治療5 d，治療8周。

1.2.2推拿

采用“抑強扶弱”推拿法［7］。①首先以較柔緩的手法推、揉足太陽膀胱經(jīng)（委中至昆侖）暨小腿三頭肌及脛骨后肌等痙攣肌群，接著點揉委中、承山、昆侖、涌泉等穴，并拿捏跟腱50次。最后對踝關(guān)節(jié)進行搖法及壓膝整足（患兒仰臥位，醫(yī)師一手向下按壓膝部，使下肢伸直，一手握住足底，盡力使足保持最大限度背屈）。②再以較重的手法推、揉足陽明胃經(jīng)（犢鼻至解溪）暨脛骨前肌、拇長伸肌、趾長伸肌等肌群。接著穴位點按足三里、上巨虛、下巨虛、解溪等穴。最后對踝關(guān)節(jié)背屈肌群牽拉（患兒仰臥位，醫(yī)師一手向下按壓膝部，使下肢伸直，一手握住足尖，盡力使足保持最大限度跖屈）。每次30m in，每周治療5 d，治療8周。

1.2.3肌電生物反饋治療

采用Myotrac InfinitiEncoder SA980表面肌電生物反饋儀（THOUGHT TECHNOLOGY公司，加拿大）治療。2個電極分別固定在脛前肌肌腹和外踝上3 cm腓骨前緣，參考電極置于膝關(guān)節(jié)處，半主動模式，肌電生物反饋共40次，每次持續(xù)8 s，間歇15 s，刺激頻率55 Hz。治療前，手動調(diào)節(jié)電刺激輸出強度，20～30 mA以能引起脛前肌明顯收縮，甚至出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背屈動作，患者能耐受為限，檢測患者前3次脛前肌用力收縮時表面肌電平均值的80%生成肌電生物反饋觸發(fā)閾值，當電腦出現(xiàn)WORK指令時，令患兒收縮脛前肌，做足背屈的動作，到該閾值時，會觸發(fā)1次電刺激；REST指令時，囑患兒盡量放松。每周治療5 d，治療8周。

1.3評定方法

1.3.1踝關(guān)節(jié)被動背屈角度（passive range of motion，PROM）

患兒取仰臥位，放松下肢，以腓骨縱軸與足外緣交點為軸心，測量者以左手握患兒小腿部，右手掌跟貼患兒足跟，用手掌用中等壓力壓患兒足掌至最大限度，助手以量角器測量腓骨縱軸與第五柘骨縱軸之間的夾角，分別測量3次后取平均值。

1.3.2表面肌電評價

采用FlexComp Infiniti表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）分析儀（THOUGHT TECHNOLOGY公司，加拿大）。收集患兒脛前肌在靜息狀態(tài)、被動牽拉和主動收縮時的表面肌電信號積分肌電值（integrated electromyography，iEMG）和均方根值（rootmean square，RMS）。通過分析表面肌電信號特征，對患兒肌力、肌張力進行評價。

1.3.3下肢選擇性控制評定

檢查應(yīng)在坐位、伸膝情況下進行。檢查者先做示范：在“屈-伸-屈”3 s的言語節(jié)律下按照目標運動次序被動運動肢體，同時記錄被動運動范圍，然后讓患者做同樣的目標運動，提示患者不要運動其他關(guān)節(jié)和對側(cè)肢體。如果不成功，給予反饋后再次嘗試。

評分標準：正常2分、受損1分、不能0分。“正?！笔侵冈谘哉Z節(jié)律內(nèi)完成目標運動次序而沒有同側(cè)或?qū)?cè)下肢關(guān)節(jié)的運動。“受損”是指部分運動為孤立性的，但存在下列4項任何錯誤：①只能出現(xiàn)一個方向的運動；②運動小于被動運動范圍的50%；③非測試關(guān)節(jié)出現(xiàn)運動（包括鏡像運動）；④執(zhí)行時間超過3 s言語節(jié)律。“不能”是指①所需的運動次序不能啟動，或②以協(xié)同性集團屈/伸模式進行。協(xié)同性集團運動模式定義為2個或多個關(guān)節(jié)的同時性強制性屈/伸模式。如果患者不能啟動運動次序，伸肌和屈肌協(xié)同模式可以利用徒手抵抗來證實肌力產(chǎn)生能力。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。兩組之間的性別比較采用χ2檢驗，兩組之間的年齡比較及兩組間治療前、治療后的被動背屈角度、表面肌電值采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后間的被動背屈角度、表面肌電值采用自身配對t檢驗，兩組之間的GMFCS分級比較采用趨勢χ2檢驗，兩組間治療前、治療后的下肢選擇性控制評分比較采用兩個獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，同組治療前后間的下肢選擇性控制評分采用兩個相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon符號秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

（2016-03-31

2016-05-16）