范宇平馬 逸劉國霖胡 燁黃文強(qiáng)黃媚媛滕曉明*

1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院生殖醫(yī)學(xué)中心（上海 200040）2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院輔助生殖醫(yī)學(xué)中心

自慰器輔助行為治療對自慰射精困難的療效初探

范宇平1馬 逸2劉國霖1胡 燁1黃文強(qiáng)1黃媚媛1滕曉明1*

1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院生殖醫(yī)學(xué)中心（上海 200040）2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院輔助生殖醫(yī)學(xué)中心

目的 回顧性分析男科門診體外受精（in vitro fertilization， IVF）術(shù)前主訴通過自慰取精困難的患者，評價(jià)自慰器輔助行為治療的療效。方法 選擇2013年8月至2014年5月在上海市第一婦嬰保健院生殖中心行IVF治療的、有射精困難（排除自慰和性生活均不能射精等情況）的患者53例。由患者及家屬自主選擇治療方案，傾向優(yōu)先器械輔助行為治療的患者31例，占58.49%。根據(jù)選擇的治療方法將患者分為兩組，治療組31例，對照組22例。治療組患者在治療期間規(guī)律射精頻率、保持生活習(xí)慣，前2周自行采用自慰器，通過視聽刺激于家中嘗試取精，后2周每周1～2次于手術(shù)取精室進(jìn)行模擬治療，成功取精后進(jìn)行1個(gè)月維持治療。在術(shù)前選擇冷凍保存精子的患者共39例（治療組20例，對照組19例）。結(jié)果 治療組31例患者，在治療階段自行通過自慰器成功取精25例（80.65%）。在手術(shù)當(dāng)日，治療組成功取精19例（61.29%），使用術(shù)前冷凍精子10例（32.26%），手術(shù)當(dāng)日睪丸穿刺取精2例（6.45%）。對照組成功取精7例（31.82%），使用術(shù)前冷凍精子12例（54.55%），手術(shù)當(dāng)日睪丸穿刺取精3例（13.64%）。兩組患者手術(shù)當(dāng)日取精成功率比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而在術(shù)前冷凍精子的39例患者和未冷凍精子的14例患者手術(shù)日取精成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 自慰器輔助行為治療對自慰射精困難的患者有一定療效。但如何取得更好的療效及明確機(jī)制尚待進(jìn)一步大樣本、多中心的深入研究。

自慰器； 行為療法； 受精， 體外； 射精困難

在所有男性性功能障礙中，射精延遲或稱為射精困難是目前男科學(xué)者知曉最少的，不論是其機(jī)制還是治療方法。在IVF術(shù)中，多數(shù)射精困難的患者在手術(shù)當(dāng)日，只能選擇使用提前冷凍的精子或者行睪丸穿刺術(shù)。我院2013年起對部分射精困難的患者進(jìn)行了自慰器輔助的行為治療，取得一定療效，本研究主要探討該方法對自慰射精困難患者的有效性。

材料與方法

一、一般資料

選擇2013年8月至2014年5月在上海市第一婦嬰保健院生殖中心行體外受精（IVF）治療的患者，通過男科門診就診，男方主訴通過自慰取精困難的患者67例，排除自慰和性生活均不能射精的情況，排除相關(guān)影響因素如生殖道急慢性炎癥、有明確器質(zhì)性因素的射精困難或經(jīng)簡單慢性前列腺炎治療后治愈的患者，入組有射精困難的男性患者53例。患者在就診時(shí)獲悉可行的治療方法，并由患者及家屬自主選擇治療方案。根據(jù)選擇的治療方法將患者分為兩組，其中治療組31例，患者根據(jù)行為療法的要求進(jìn)行治療并予以自慰器輔助，其中20例患者在治療同時(shí)術(shù)前先冷凍保存精子；對照組22例，其中術(shù)前冷凍保存精子19例，手術(shù)日直接睪丸穿刺患者3例。

二、行為治療

首先患者按照禁欲周期的需要，保持規(guī)律的射精頻率、注意保持良好的生活習(xí)慣和性生活習(xí)慣。按照行為治療理論，本研究采用正向強(qiáng)化的方法，將行為治療階段分為評估、治療和維持3個(gè)階段，首先需要鑒別問題行為和對問題行為進(jìn)行分析，本研究將問題行為確定為自慰射精困難，因而排除器質(zhì)性問題和其他類型的射精困難，同時(shí)評估問題行為出現(xiàn)的先前事件和后繼事件。治療階段分為兩步，前2周患者自行采用自慰器，通過適當(dāng)?shù)囊暵牬碳び诩抑袊L試取精，后2周每周1～2次于手術(shù)取精室進(jìn)行模擬治療。維持階段即患者在1月內(nèi)治療有效的情況下再對治療成果進(jìn)行間歇強(qiáng)化。并在手術(shù)日對仍出現(xiàn)射精困難的患者予以漸進(jìn)性肌肉松弛法和腹式呼吸法為主的放松訓(xùn)練。

三、自慰器

本研究統(tǒng)一采用GENMU男性硅膠自慰器加強(qiáng)型，生產(chǎn)商：株式會社 MAX-VISION。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

檢測結(jié)果用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各變量以計(jì)量或計(jì)數(shù)形式表示，兩組間率比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療組的患者共31例，年齡39.42±6.33（28～52）歲。全部患者在自慰器輔助行為治療后隨訪，無失訪。對照組22例，年齡39.36±6.05（31～49）歲。

在術(shù)前選擇冷凍保存精子的患者共39例（治療組20例，對照組19例），14例患者在術(shù)前未冷凍精子。術(shù)前冷凍精子和未冷凍精子的患者在手術(shù)當(dāng)日取精成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　術(shù)前冷凍精子與未冷凍精子患者在手術(shù)日取精成功率比較 n（%）

患者自主選擇治療方案，優(yōu)先選擇自慰器輔助行為治療的患者31例，占58.49%。這些患者中，在治療階段自行通過自慰器有成功取精的患者25例（80.65%），手術(shù)當(dāng)日6例患者取精失敗，其中1例患者行睪丸穿刺取精，另5例患者使用術(shù)前冷凍精子。實(shí)際治療有效率61.29%。

手術(shù)當(dāng)日治療組成功取精19例（61.29%）；使用術(shù)前冷凍精子10例（32.26%），手術(shù)當(dāng)日睪丸穿刺取精2例（6.45%）。對照組成功取精7例（31.82%）；使用術(shù)前冷凍精子12例（54.55%），手術(shù)當(dāng)日睪丸穿刺取精3例（13.64%）。兩組患者手術(shù)當(dāng)日取精成功率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　治療組與對照組患者在手術(shù)日取精成功率比較 n（%）

討 論

IVF術(shù)前，女方由于取卵手術(shù)需要，一般不建議進(jìn)行性生活，因此在IVF手術(shù)日，男性需要通過自慰的方式取出精液供IVF使用。因此，男性IVF手術(shù)日射精困難一直以來都是生殖男科的一個(gè)難題。一些患者性生活時(shí)完全正常，但通過自慰難以達(dá)到高潮完成射精，抑或在醫(yī)院里無法自慰取精，對于這類患者目前各生殖醫(yī)學(xué)中心最常用的方式即通過睪丸穿刺取精或術(shù)前精子冷凍。睪丸穿刺的方法存在弊端，首先額外增加了患者的創(chuàng)傷，其次，睪丸穿刺取到的精子較少，只能通過單精子卵胞漿內(nèi)注射的方式完成受精。而在術(shù)前冷凍保存精子則有一定風(fēng)險(xiǎn)，精子復(fù)蘇后可能不足以完成IVF而需要再行睪丸穿刺。

對于射精困難的患者，一般男科就診時(shí)按治療指南可以通過藥物治療，但療效不顯著，且具體用藥爭議較大。部分臨床醫(yī)生會使用睪酮替代治療，而這一治療方法被證實(shí)并無顯著療效［1］。而鹽酸米多君常應(yīng)用于逆行射精的治療，有研究認(rèn)為其對功能性的不射精癥有一定療效［2］，但也有研究得到相反的結(jié)果［3］。當(dāng)然，對射精困難也有其他治療手段，如陰莖振動(dòng)刺激及前列腺電刺激等。電刺激取精目前已成熟應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)前的射精困難取精且證實(shí)療效良好［4］。然而有研究指出遺精的精液其精子活力和精子形態(tài)都要優(yōu)于陰莖振動(dòng)刺激及前列腺電刺激取到的精液［5-7］，即新鮮射精的精液從質(zhì)量上優(yōu)于這些取精方式取得的精液。

除了上述治療手段，目前對射精困難的治療更多采用心理學(xué)手段，心理治療甚至逐步替代了藥物治療的主導(dǎo)地位［8］。在性功能障礙心理治療中，最早應(yīng)用且應(yīng)用最多的是行為治療。行為療法是在行為主義心理學(xué)理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一個(gè)心理治療流派，由Skinner于1954年首次提出，而Wolpe于1958年首次應(yīng)用于臨床。對于射精困難的行為治療，明確功能障礙的來源非常重要［9］，即治療的評估階段。本研究按照行為治療理論［10］，采用正向強(qiáng)化的方法，將行為治療階段分為評估、治療和維持3個(gè)階段，首先需要鑒別問題行為和對問題行為進(jìn)行分析，本研究將問題行為確定為自慰射精困難，因而排除器質(zhì)性問題和其他類型的射精困難，同時(shí)評估問題行為出現(xiàn)的先前事件和后繼事件。治療階段分為兩步，前2周患者自行采用自慰器，通過適當(dāng)?shù)囊暵牬碳び诩抑袊L試取精，后2周每周1～2次于手術(shù)取精室進(jìn)行模擬治療。維持階段即患者在1月內(nèi)治療有效的情況下再對治療成果進(jìn)行間歇強(qiáng)化。并在手術(shù)日對仍出現(xiàn)射精困難的患者予以漸進(jìn)性肌肉松弛法和腹式呼吸法為主的放松訓(xùn)練。

自慰器是常用的成人用品，本研究采用的GENMU男性硅膠自慰器加強(qiáng)型內(nèi)部為整塊硅膠，腔道仿女性陰道結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)褶皺和凸起的密度，相對一般自慰器刺激作用更強(qiáng)。自慰器輔助的意義在于行為治療中，行為受其結(jié)果因素（即強(qiáng)化）和其先行因素（即期望）的影響，強(qiáng)化過程的成功與否直接影響到患者的自我效能感，即患者對自己是否有能力在自慰時(shí)射精這一行為的推測和判斷?；颊咄ㄟ^自慰取精失敗，即已經(jīng)產(chǎn)生了自慰不能射精的結(jié)果期望，通過自慰器輔助一方面使體驗(yàn)感更接近于性生活，另一方面可以保持患者確信自己有能力通過這一方式完成射精的效能期望。

從療效來看，自慰器輔助行為治療的患者中，在治療階段自行通過自慰器有成功取精的患者25例，有效率80.65%，說明自慰器輔助行為治療對功能性射精困難有良好的療效。與先前文獻(xiàn)［8］指出的手持輔助器械治療相對動(dòng)停擠壓法療效更好的觀點(diǎn)相符。從術(shù)前冷凍精子和未冷凍精子的患者在手術(shù)當(dāng)日取精成功率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異這一點(diǎn)看，可以排除術(shù)前精子冷凍對患者有暗示作用，以至于影響到手術(shù)當(dāng)日取精的成功率。手術(shù)日仍有6例患者取精失敗，分析原因其中絕大多數(shù)患者由于手術(shù)當(dāng)日明顯的焦慮癥狀，而廣泛性焦慮亦是男性性功能障礙最常見的誘因之一［11］。另外，治療期間治療組成功取精的患者達(dá)25例（80.65%），而手術(shù)當(dāng)日成功取精的患者少了6例，僅為19例（61.29）這一點(diǎn)給予我們提示：可能行為治療的療程需要增加，尤其是治療的維持階段，除間歇強(qiáng)化的方法外，可以考慮配合延緩強(qiáng)化、自然強(qiáng)化等其他維持技術(shù)。

自慰器輔助行為治療對自慰射精困難的患者有一定療效，或許基于治療前評估對行為治療方案進(jìn)行進(jìn)一步修改可以獲得更好的療效，其這尚待進(jìn)一步大樣本、多中心的深入研究。

1 Paduch DA， Polzer PK， Ni X， et al. Testosterone Replacement in Androgen-Deficient Men With Ejaculatory Dysfunction： A Randomized Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab 2015； 100（8）： 2956-2962

2 Safarinejad MR. Midodrine for the treatment of organic anejaculation but not spinal cord injury： a prospective randomized placebo-controlled double-blind clinical study. Int J Impot Res 2009； 21（4）：213-220.

3 Leduc BE， Fournier C， Jacquemin G， et al. Midodrine in patients with spinal cord injury and anejaculation： A double-blind randomized placebo-controlled pilot study. J Spinal Cord Med 2015； 38（1）：57-62.

4 Soeterik TF， Veenboer PW， Lock TM. Electroejaculation in psychogenic anejaculation. Fertil Steril 2014；101（6）：1604-1608.

5 Meng X， Fan L， Liu J， et al. Fresh semen quality in ejaculates produced by nocturnal emission in men with idiopathic anejaculation. Fertil Steril 2013； 100（5）：1248-1252.

6 劉凱鋒， 陳國宏， 俞洪濤， 等. 低頻電脈沖治療不射精的臨床觀察. 中國男科學(xué)雜志 2011； 25（4）： 56-57

7 江專新， 沈明， 覃云凌， 等. 經(jīng)直腸電刺激取精術(shù)治療不射精癥： 附20例報(bào)道. 中國男科學(xué)雜志 2012； 26（6）： 35-37

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9 Althof SE. Psychological interventions for delayed ejaculation/orgasm. Int J Impot Res 2012； 24（4）：131-136.

10 Gerald Corey. 石林等譯. 心理咨詢與治療的理論及實(shí)踐. 第七版. 北京： 中國輕工業(yè)出版社， 2004： 155-160

11 McCabe MP， Connaughton C. Psychosocial factors associated with male sexual diffi culties. J Sex Res 2014；51（1）：31-42

（2015-09-08收稿）

Preliminary study on the treatment of masturbation ejaculation diffi culty with handheld stimulating device assisted behavior therapy

Fan Yuping1， Ma Yi2， Liu Guolin1， Hu Ye1， Huang Wenqiang1， Huang Meiyuan1， Teng Xiaoming1*
1. Reproductive Medicine Center Shanghai First Maternity and Infant Hospital Tongji University School of Medicine，Shanghai 200040， China 2. Reproductive Medicine Center Renji Hospital
Corresponding author： Teng Xiaoming， E-mail： tengxiaoming@hotmail.com

Objectivee To evaluate the effect of handheld stimulating device assisted behaviour therapy on masturbation ejaculation diffi culty of the patients from IVF （in vitro fertilization， IVF） outpatient. Metthhooddss Total of 67 cases who complained masturbation ejaculation diffi culty during the IVF cycle from August 2013 to May 2014 were selected in the study. The cases who had ejaculation diffi culty both in masturbation and sexual life or other determinate factors were ruled out. At last， 53 cases of them were enrolled and divided into two groups according to the treatment method， and the treatment group includes 31 cases. The patients kept regulated ejaculation frequency and living habits. The fi rst 2 weeks these patients use handheld stimulating device and audio-visual stimulation to assist masturbation at home， then the next 2 weeks the patients use the same method to try practice test once or twice a week in hospital. The patients who successfully fi nished ejaculation after the treatment had a follow-up therapy period for about 1 month. The control group includes 22 cases， 19 cases choose sperm cryopreservation before IVF， 3 cases acquired sperm by testicular puncture. We comparethe success rate of ejaculation on operation day of the two groups. Resultssults The patients of the treatment group included 31 cases， in the treatment phase， 25 cases （80.65%） fi nished ejaculation successfully by masturbation. The control group included 22 cases. 58.49% of the patients preferred handheld stimulating device assisted behavior therapy. On the operation day， 19 cases （61.29%） fi nished ejaculation successfully in the treatment group， 10 cases （32.26%） used the frozen sperm before operation， and 2 cases （6.45%） were treated by testicular puncture. In the control group， 7 cases （31.82%） fi nished ejaculation， 12 cases （54.55%） used the frozen sperm， and 3 cases （13.64%） were treated by testicular puncture. There was a signifi cant difference in the success rate of the two groups of patients （P＜0.05）. There was no signifi cant difference in the success rate of ejaculation on operation day （P＞0.05） no matter whether the patient had sperm cryopreservation before the operation. Conclusionusion Handheld stimulating device assisted behavior therapy has a certain effect on masturbation ejaculation diffi culty. The evaluation and mechanism of the effect need further investigation with large sample， multi center.

handheld stimulating device； behavior therapy； Fertilization in Vitro； ejaculation diffi culty

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.07.011

R 698.2

， E-mail：tengxiaoming@hotmail.com