呂 軍溫海東，劉 俊肖遠(yuǎn)松張小明胡衛(wèi)列

1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科/全軍泌尿外科中心（廣州 510010）； 2.廣東醫(yī)科大學(xué)

對(duì)高危局限性前列腺癌患者個(gè)體化綜合治療的體會(huì)（附1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）

呂 軍1溫海東1，2*劉 俊1肖遠(yuǎn)松1張小明1胡衛(wèi)列1

1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科/全軍泌尿外科中心（廣州 510010）； 2.廣東醫(yī)科大學(xué)

目的 提高對(duì)高危局限性前列腺癌個(gè)體化綜合診療方式的認(rèn)識(shí)。方法 對(duì)1例高危局限型前列腺癌患者的臨床資料及診療方案進(jìn)行回顧、分析，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。此患者先后經(jīng)歷了最大限度雄激素阻斷治療、高強(qiáng)度聚焦超聲前列腺消融、三維適型調(diào)強(qiáng)放療、經(jīng)直腸穿刺125I粒子植入、多西他賽聯(lián)合強(qiáng)的松、口服磷酸雌莫司汀化療和阿比特龍抗雄等綜合治療方式。結(jié)果 患者于2006年9月查PSA 158.69ng/mL，經(jīng)直腸前列腺穿刺病理確診為前列腺低分化腺癌，Gleason評(píng)分5+4=9分，經(jīng)綜合治療后，目前已進(jìn)展為去勢(shì)抵抗性前列腺癌，伴全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，予再次多西他賽聯(lián)合強(qiáng)的松3周化療方案，目前PSA較化療前顯著降低，體能狀態(tài)較好，骨痛不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍在隨訪治療中。結(jié)論 對(duì)高危局限性前列腺癌患者采用個(gè)體化綜合治療策略，能推遲腫瘤的進(jìn)展，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步探討。

綜合療法； 前列腺腫瘤

近年來(lái)，前列腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，且部分患者就診時(shí)已為局部晚期，全身基礎(chǔ)疾病較多，多采用以內(nèi)分泌治療為基礎(chǔ)的綜合治療。高危前列腺癌由于發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，行根治性前列腺切除和外放射治療一直存在爭(zhēng)論，以內(nèi)分泌治療為核心的綜合治療方式在臨床上取得了較理想的療效，但大部分病例最終仍轉(zhuǎn)變?yōu)槿?shì)抵抗性前列癌（castration-resistant prostate cancer CRPC），化療為轉(zhuǎn)移性CRPC（metastatic mCRPC）的主要治療方式。本研究回顧性分析1例高危局限型前列腺癌患者臨床資料，采用了以內(nèi)分泌治療為基礎(chǔ)的個(gè)體化綜合治療，并結(jié)合我科近10年來(lái)的診療經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)回顧，報(bào)告如下。

臨床資料

患者77歲，主訴尿痛、排尿無(wú)力1年余，加重伴排尿中斷、尿不盡感6月余，于2006年9月8日入住我科。入院時(shí)查PSA158.69ng/mL，直腸指診：前列腺增大，約5cm×4cm，質(zhì)地硬，中央溝消失，左側(cè)葉可觸及大小約3cm×2cm結(jié)節(jié)，表面不平整，輕觸痛，指套無(wú)血染。既往有慢性支氣管炎40年，因反復(fù)感染間斷服用抗生素治療，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病病史。

經(jīng)直腸前列腺彩超檢查：全腺59mm×42mm× 47mm，左側(cè)內(nèi)外腺之間可見(jiàn)31mm×21mm低回聲。CT：左側(cè)前列腺呈結(jié)節(jié)樣向膀胱內(nèi)突出，平掃CT值約48.5Hu，呈均勻等密度，增強(qiáng)后掃描CT值約為85.0Hu，稍不均勻明顯強(qiáng)化，雙側(cè)精囊腺增大，與前列腺分界欠清。全身核素骨顯像（ECT）和胸片檢查均未見(jiàn)異常。

經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢病理：前列腺左底部符合前列腺低分化腺癌，Gleason評(píng)分為5+4=9分。

方法與結(jié)果

對(duì)該例患者的綜合治療分5個(gè)階段，每個(gè)階段均進(jìn)行復(fù)查，現(xiàn)將各階段的治療方法與結(jié)果分述如下。

患者依從性好，自發(fā)病至今已9年余，一直在我院診治，并遵囑監(jiān)測(cè)相關(guān)生化及影像學(xué)指標(biāo)， 采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST（1.1版）對(duì)腫瘤發(fā)展進(jìn)行評(píng)估，客觀反應(yīng)根據(jù)經(jīng)直腸前列腺B 超檢查前列腺低回聲結(jié)節(jié)大小、PSA 水平、ECT骨掃描等將療效分為完全反應(yīng)（CR）、部分反應(yīng)（PR）、病情穩(wěn)定（SD）、病情惡化（PD）。主觀反應(yīng)根據(jù)骨痛、排尿異常等癥狀的變化分為癥狀消失、癥狀改善、癥狀平穩(wěn)、癥狀加劇。

第一階段（2006年9月至2010年3月） 經(jīng)病理明確診斷后，考慮臨床分期為T1aN0Mx，在充分告知的前提下，患者最終拒絕行前列腺癌根治性切除術(shù)，要求行手術(shù)去勢(shì)。于2006年9月26日行雙側(cè)睪丸白膜下切除術(shù)，術(shù)后服用抗雄激素類藥物（比卡魯胺50mg，1/d）行最大限度限度雄激素阻斷（maximal androgn blockade， MAB）治療，期間復(fù)查病情穩(wěn)定，排尿情況可，術(shù)后復(fù)查最大尿流率在18 mL/s，血清PSA維持0.26～2.66ng/mL，睪酮為0.0001nmol/L，期間療效完全反應(yīng)，癥狀平穩(wěn)。

第二階段（2010年3月至2011年11月） 在符合各項(xiàng)治療指征的情況下，由于治療初期Gleason評(píng)分為9分，CT提示前列腺包膜外有侵犯，無(wú)全身轉(zhuǎn)移征象，符合近距離照射聯(lián)合外放療指征。此治療期間采用試驗(yàn)性前列腺癌局部治療［經(jīng)直腸高強(qiáng)度聚焦超聲系統(tǒng)（highintensity focused ultrasound， HIFU）］、前列腺外放射治療38次（三維適型調(diào)強(qiáng)放射治療）、前列腺近距離放射治療（經(jīng)直腸穿刺125I 粒子植入），此階段仍配合內(nèi)分泌治療。

此期間PSA持續(xù)升高，2010年3月患者入院復(fù)查PSA為7.255ng/ml，睪酮仍維持在去勢(shì)水平，2010年7月復(fù)查彩超：前列腺體積較前增大。此后PSA呈逐步上升趨勢(shì)，2011年9月 PSA為16.862ng/ml，復(fù)查CT提示前列腺癌骶骨轉(zhuǎn)移，期間病情惡化，癥狀平穩(wěn)。

第三階段（2011年11月至2013年5月） 患者確診為去勢(shì)抵抗性前列腺癌，此階段主要采用多西他賽聯(lián)合激素（多西他賽140mg+強(qiáng)的松5mg×3次/d）化療，每3周1療程化療方案，共10個(gè)療程。2012年7月開(kāi)始口服小劑量磷酸雌莫司汀（140mg，2/d）化療。2011年11月PSA升高至27.8ng/mL，于2012年2月第5次化療后復(fù)查PSA降至0.656ng/mL，停藥觀察1個(gè)月（期間出現(xiàn)粒細(xì)胞減少導(dǎo)致肺部感染）。2012年3月PSA升至12.69 ng/ mL，2014年4月PSA為40.526ng/mL，再次采用多西他賽化療5個(gè)療程，2012年7月復(fù)查PSA降至0.628ng/ mL。2012.8出現(xiàn)尿線變細(xì)，排尿不出，行尿流動(dòng)力學(xué)檢查提示前尿道狹窄，膀胱收縮力減弱，行尿道膀胱鏡檢和后尿道前列腺部狹窄段擴(kuò)張，術(shù)后復(fù)查最大尿流率16.4 mL/s。2012年9月至2013年5月因泌尿系感染多次住院治療，因化療副作用較大，再次?；煵⒖诜┝苛姿岽颇就。?40mg，2/d），2012年10月 ECT提示腫瘤骨轉(zhuǎn)移，盆腔MRI提示S3～5椎體、右側(cè)髂骨及尾骨骨質(zhì)破壞、周圍軟組織受侵，此期間未訴骨痛等不適，此后復(fù)查時(shí)常規(guī)予唑來(lái)膦酸（4mg）預(yù)防和治療骨相關(guān)事件，期間療效部分反應(yīng)，癥狀加劇。

第四階段（2013年5月至2015年9月） 醋酸阿比特龍（4片/次，1/d）聯(lián)合強(qiáng)的松片（10mg，1/ d）治療。

2013年5月查PSA15.33ng/mL，自行購(gòu)得醋酸阿比特龍（商品標(biāo)號(hào)：3JJHK412831L01/0913），開(kāi)始調(diào)整用藥為阿比特龍聯(lián)合強(qiáng)的松（10mg，1/d）維持。2013年7月PSA 4.963ng/ml，2013年9月查ECT提示骶、尾骨骨代謝異常活躍，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展，2015年2月再次復(fù)查ECT提示骨轉(zhuǎn)移進(jìn)展，周圍軟組織受侵，直至2015年8月，復(fù)查PSA 71.101ng/mL。

第五階段（2015年9月至今） 此階段繼續(xù)采用多西他賽聯(lián)合強(qiáng)的松化療方案，期間病情惡化，癥狀平穩(wěn)。

2015年8月采用抗雄激素撤退治療1個(gè)月后復(fù)查PSA升至79.269 ng/ml，阿比特龍出現(xiàn)藥物抵抗，且此時(shí)伴4、5腰椎及雙側(cè)坐骨處疼痛不適，MRI提示骶尾椎及右側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞范圍較前增大?？紤]到既往患者接受多西他賽化療有反應(yīng)，身體狀況良好，再次行多西他賽標(biāo)準(zhǔn)化療方案，目前已予化療5療程，骨痛癥狀予芬太尼透皮貼對(duì)癥處理后效果良好，且有逐漸減輕趨勢(shì)，患者依從性好，目前仍在隨訪治療中，此期間病情惡化，癥狀加劇。

討 論

前列腺癌病程是一個(gè)漸進(jìn)性發(fā)展的過(guò)程，如患者在接受長(zhǎng)期去勢(shì)治療后，最終將不可避免進(jìn)入CRPC 階段，此時(shí)往往已伴有骨轉(zhuǎn)移，全身一般情況較差，可供選擇的治療方案已不多，如何選擇合適有效的方案來(lái)推遲前列腺癌進(jìn)展，提高患者的生存質(zhì)量成為當(dāng)前國(guó)內(nèi)外研究關(guān)注的熱點(diǎn)話題。而局部高危前列腺癌是具有顯著進(jìn)展性、有臨床癥狀并最終導(dǎo)致患者死亡的類型。Grimm等［1］發(fā)現(xiàn)，在高危前列腺癌患者中，與單一使用外科手術(shù)、外放療或近距離放射治療相比，以內(nèi)分泌治療為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，患者的無(wú)生化進(jìn)展生存率更高，多模式個(gè)體化的綜合治療是目前高危前列腺癌治療主要模式。

一、定時(shí)追蹤生化及影像學(xué)進(jìn)展

穿刺病理作為確診前列腺癌的重要依據(jù)，而Gleason評(píng)分是判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療的重要指標(biāo)。行前列腺穿刺活檢時(shí)，必須足量取材、穿刺點(diǎn)分布廣泛， 前列腺體積較大時(shí)，應(yīng)均勻增加穿刺點(diǎn)， 對(duì)直腸指檢可疑之處也應(yīng)當(dāng)增加穿刺點(diǎn)，提高穿刺針數(shù)陽(yáng)性百分比［2］。PSA是判斷前列腺癌療效和預(yù)后最有價(jià)值的標(biāo)志物，聯(lián)合直腸指檢也是目前公認(rèn)的早期疑似前列腺癌最佳方式，且治療后PSA最低值、下降時(shí)間、緩解幅度與預(yù)后直接相關(guān)［3］。PSA絕對(duì)值與影像學(xué)表現(xiàn)存在一定的相關(guān)性，PSA較高值時(shí)，并不一定出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展（圖1），或者患者出現(xiàn)臨床進(jìn)展，其PSA水平可正常，說(shuō)明了PSA水平并非是一個(gè)可靠的逃逸標(biāo)記物。僅僅PSA進(jìn)展不足成為停藥的標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)該根據(jù)影像及臨床進(jìn)展進(jìn)一步確認(rèn)。以本研究患者診斷和治療方案的選擇均依據(jù)PSA、睪酮水平、生化及影像學(xué)檢查確立，但僅僅依靠PSA值評(píng)估患者預(yù)后敏感性和特異性不足，如在查體或臨床出現(xiàn)可疑癥狀時(shí)，盡早行ECT或其他影像學(xué)檢查排除早期骨轉(zhuǎn)移（圖2）。經(jīng)直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、再發(fā)低回聲結(jié)節(jié)等，就有必要進(jìn)一步行MRI或者PET /CT，近年來(lái)MRI憑借著無(wú)創(chuàng)性及多參數(shù)多序列成像能力被認(rèn)為是前列腺癌最佳影像學(xué)診斷技術(shù)［4］。作者認(rèn)為，聯(lián)合多種影像學(xué)檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，依此決定下一步的治療方式。本研究患者ECT及CT提示骨轉(zhuǎn)移明顯早于臨床癥狀，及早給予唑來(lái)膦酸抑制骨吸收，其作為骨轉(zhuǎn)移綜合治療的基礎(chǔ)藥物，可降低骨相關(guān)事件的發(fā)生率和延緩骨痛發(fā)生時(shí)間。監(jiān)測(cè)PSA、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶及影像學(xué)進(jìn)展作為高危前列腺癌診療的首要依據(jù)，應(yīng)該首先納入綜合治療方式之一。

圖1　患者復(fù)查PSA結(jié)果趨勢(shì)圖

二、探討以內(nèi)分泌治療為基礎(chǔ)的綜合診療方式

根治性手術(shù)和外放射治療是目前治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，也是提高前列腺癌無(wú)瘤生存率的重要基礎(chǔ)，這一觀點(diǎn)已經(jīng)得到了專家的認(rèn)可［5］。查閱患者9年前相關(guān)資料，當(dāng)時(shí)診斷確立后，考慮癌腫較為局限，預(yù)期壽命大于10年，影像學(xué)無(wú)轉(zhuǎn)移證據(jù)，應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)的前列腺癌根治性切除治療，Gleason評(píng)分為高危，在術(shù)后可給予其他輔助治療［1］。除手術(shù)外，內(nèi)分泌治療作為目前臨床首選的積極治療方法，與單用抗雄激素藥物治療相比，對(duì)于局限性前列腺患者應(yīng)用MAB治療，雄激素阻斷更完全，且治療時(shí)間越長(zhǎng)，PSA復(fù)發(fā)率越低，可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)腫瘤無(wú)生化進(jìn)展生存期［1］。因此，在進(jìn)展為CRPC之前，內(nèi)分泌治療應(yīng)該作為主要的基礎(chǔ)治療方案，亦是手術(shù)、放療等前列腺局部治療的主要輔助治療方式。前列腺局部治療是目前有望根治局限性前列腺癌和晚期姑息性減瘤的方法，包括外放射治療、粒子植入、以及冷凍、HIFU和射頻消融等治療。局部治療與內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用，可明顯提高腫瘤控制率和生存率。HIFU原理為用高能超聲波對(duì)腫瘤組織進(jìn)行脈沖式燒灼，可根據(jù)術(shù)中實(shí)時(shí)顯示前列腺治療的切面圖像進(jìn)行相關(guān)調(diào)整，使得腫瘤組織發(fā)生凝固壞死。具有微創(chuàng)、患者容易接受、可重復(fù)應(yīng)用及手術(shù)簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)［6］，近年來(lái)國(guó)外報(bào)道HIFU治療高危前列腺癌術(shù)后5年生化無(wú)疾病生存率為45%～62%，對(duì)于合并良性前列腺增生，能對(duì)深部前列腺組織進(jìn)行選擇性破壞，同時(shí)達(dá)到解除梗阻和殺傷腫瘤細(xì)胞的目的。而對(duì)于PSA＞20ng/mL局限性前列腺癌，經(jīng)直腸HIFU 治療腫瘤控制效果不理想［7］，此患者術(shù)后出現(xiàn)的尿道狹窄主要考慮為局部放療和HIFU的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

圖2　患者復(fù)查CT/MRI影像學(xué)進(jìn)展資料

近距離放射治療可作為局限性前列腺癌外放療后生化復(fù)發(fā)的挽救性治療方案，聯(lián)合內(nèi)分泌治療療效優(yōu)于單一治療方案［8］，作者等［9］對(duì)中高危前列腺癌患者行經(jīng)直腸途徑穿刺125I 粒子植入聯(lián)合內(nèi)分泌治療，臨床療效滿意，手術(shù)安全、微創(chuàng)，可有效延緩疾病進(jìn)程，且沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。由于局部放射治療靶點(diǎn)更精確，減少直腸和膀胱的放療劑量，降低生化進(jìn)展率，性功能影響小，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，是除前列腺癌根治術(shù)及外放射外又一種有效控制局限性前列腺癌的有效方式［10］?；颊咝蠬IFU、放療及經(jīng)直腸穿刺125I 粒子植入后，PSA仍持續(xù)升高，再次復(fù)查CT后提示考慮骶骨轉(zhuǎn)移，確診為晚期前列腺癌，此時(shí)局部治療雖可殺滅腫瘤原發(fā)灶癌細(xì)胞，起到減瘤效果，應(yīng)屬于挽救性治療，對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者治療效果不佳。局部治療期間，患者仍在維持MAB治療，總體生活質(zhì)量滿意。綜合治療在一定程度上延緩了腫瘤的進(jìn)展，明顯提高腫瘤控制率和生存率，術(shù)后PSA升高主要為疾病進(jìn)展所致。因此，有必要在行局部治療前評(píng)估有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以免延誤最佳的化療時(shí)機(jī)。

三、多西他賽聯(lián)合潑尼松3周治療方案仍是mCRPC重要治療選擇

多西他賽是一種紫杉烷類抗癌藥物，由于其藥動(dòng)學(xué)呈時(shí)間和劑量依賴性的特點(diǎn)，因此選擇最佳的給藥劑量和給藥方案很有必要。長(zhǎng)期的隨訪研究證明，多西他賽聯(lián)合強(qiáng)的松3 周方案有較好的療效，其在延長(zhǎng)患者中位生存期和改善患者的生活質(zhì)量方面優(yōu)于米托蒽醌，降低患者的死亡危險(xiǎn)，有助于緩解晚期骨痛。以其為核心的化療方案已取代傳統(tǒng)的米托蒽醌成為目前治療mCRPC的一線方案，也是目前聯(lián)合用藥中比較穩(wěn)定的組合，得到了美國(guó)FDA的批準(zhǔn)［11］?；颊叽_診為CRPC后，采用以多西他賽為主的化療方案，經(jīng)過(guò)5個(gè)療程的化療后，患者由化療前27.8ng/mL降至0.6ng/mL，表現(xiàn)出對(duì)藥物較好的敏感性，但停藥后出現(xiàn)了生化復(fù)發(fā)。已有相關(guān)研究報(bào)道認(rèn)為化療前基線Hb濃度及化療周期數(shù)是影響患者總生存期的預(yù)后因素，Gleason評(píng)分、PSA水平及倍增時(shí)間、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶也是重要的風(fēng)險(xiǎn)因素［12］。因此化療前均加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并及時(shí)給予升白細(xì)胞治療，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體耐受情況，足量、足周期化療，以期達(dá)到最佳的化療效果。

CRPC 患者對(duì)多西他賽一線治療初始反應(yīng)較為良好，出現(xiàn)疾病進(jìn)展后再次復(fù)治顯示出潛在的持續(xù)抗腫瘤活性，可作為一線治療的延伸［13］。目前還沒(méi)有在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中直接研究，也是患者再次行此方案化療的基礎(chǔ)，但即便初始治療有效最終也會(huì)產(chǎn)生耐藥，而且多西他賽所帶來(lái)的細(xì)胞毒效應(yīng)，并非所有患者都適合或愿意接受化療，此患者在化療后出現(xiàn)了嚴(yán)重骨髓抑制，惡心、嘔吐、全身乏力較為明顯，多次化療后出現(xiàn)粒細(xì)胞嚴(yán)重下降問(wèn)題亦不可忽視。對(duì)于多西他賽耐藥或不適合使用該藥治療的患者如何選擇其他治療方案顯得尤為重要。自2010年以來(lái)，很多新的療法，如二線化療藥物卡巴它賽、分子靶向藥物地諾單抗、免疫制劑sipuleucel-T、新型的口服抗雄激素類藥物阿比特龍、恩雜魯胺、MDV3100，以及作用于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移灶的鐳-223等新藥物均能延長(zhǎng)CRPC患者中位生存期，都取得了較滿意的療效。磷酸雌莫司汀與多西他賽均為細(xì)胞M期特異性藥物治療，可裂解腫瘤細(xì)胞骨架，專一性破壞癌細(xì)胞，對(duì)單純激素療法療效差的mCRPC患者有較好的療效，磷酸雌莫司汀聯(lián)合多西他賽安全有效，可使PSA降幅超過(guò)50%，轉(zhuǎn)移灶縮小，臨床癥狀得到有效緩解。Petrioli等［14］通過(guò)臨床發(fā)現(xiàn)單用小劑量磷酸雌莫司汀治療晚期去勢(shì)抵抗性前列腺癌，10%～48%患者PSA顯著降低，中位生存時(shí)間為40個(gè)月，而對(duì)于已行多西他賽等化療的患者，小劑量的磷酸雌莫司汀聯(lián)合阿司匹林治療晚期抵抗性前列腺癌能達(dá)到3.6個(gè)月的腫瘤無(wú)進(jìn)展生存率，總的生存時(shí)間為7.6個(gè)月，同時(shí)減少心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。雖然不同組合方式的全身化療能不同程度降低PSA、控制疾病進(jìn)展及緩解疼痛?；颊咝邪ミm治療8個(gè)月，PSA呈逐漸上升趨勢(shì)，考慮到既往曾行多西他賽化療，同一類藥物或單使用一種可能并不能取得理想的療效，結(jié)合文獻(xiàn)分析，磷酸雌莫司汀聯(lián)合多西他賽可能是CRPC患者較好的化療組合方式。

四、阿比特龍可使mCRPC患者生存獲益，未來(lái)多中心研究值得期待

近年來(lái)，以阿比特龍為代表的新一代強(qiáng)效內(nèi)分泌治療藥物顯示出良好的治療效果，其不僅能縮小腫瘤，降低PSA水平，減輕晚期骨痛癥狀，同時(shí)適用于過(guò)去接受過(guò)化療晚期腫瘤患者。與替代性CYP17抑制劑酮康唑相比，阿比特龍的有效性、安全性和誘導(dǎo)臨床反應(yīng)更具優(yōu)勢(shì)［15］，尤其適合身體狀況差的mCRPC患者的治療，是繼卡巴他賽后CRPC治療的又一突破［16］，一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究證明，阿比特龍聯(lián)合強(qiáng)的松治療多西紫杉醇治療失敗的mCRPC患者，PSA進(jìn)展時(shí)間和總生存期分別為8.5、15.8個(gè)月，進(jìn)一步證明了雄激素信號(hào)通路在CRPC的進(jìn)展中仍然發(fā)揮著重要作用［17］。由于阿比特龍臨床療效確切，毒性較小，口服方便，耐受性好，多數(shù)學(xué)者推薦在多西他賽失敗后首選阿比特龍治療，圣加倫共識(shí)上，絕大部分學(xué)者認(rèn)為，阿比特龍或恩雜魯胺是無(wú)癥狀或輕微mCRPC的一線方案。因此在藥品可及的情況下，應(yīng)該使用有明確生存獲益的新型內(nèi)分泌藥物（阿比特龍或恩雜魯胺），而不是傳統(tǒng)的二線內(nèi)分泌治療。也有研究證明阿比特龍聯(lián)合強(qiáng)的松用于初治CRPC，無(wú)論在疾病無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間還是總生存時(shí)間上都會(huì)明顯獲益，副作用輕微，患者生存質(zhì)量高，推遲行化療的時(shí)間［18］。副作用主要為鹽皮質(zhì)激素生成過(guò)多，需定期監(jiān)測(cè)血壓和電解質(zhì)指標(biāo)。由于阿比特龍剛上市，多中心研究較少，本患者服用阿比特龍聯(lián)合強(qiáng)的松治療2年，與文獻(xiàn)報(bào)道相比［17，18］，減緩了PSA的進(jìn)展，降低了死亡風(fēng)險(xiǎn)，增加了患者影像學(xué)無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，即便阿比特龍出現(xiàn)耐藥，也可以根據(jù)患者的具體情況試用其他機(jī)制的抗雄藥物以及啟用目前較新的靶向治療藥物，值得進(jìn)一步探索研究。

本研究對(duì)1例患者進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤隨訪，僅僅是個(gè)案，難以形成有效的代表性，目前患者治療還未完成，但從PSA反應(yīng)及骨痛癥狀緩解來(lái)看，已初見(jiàn)反應(yīng)，更遠(yuǎn)期的療效仍待觀察；在同一患者身上先后采用了多種治療方式，可能的最優(yōu)用藥順序以及最佳的啟動(dòng)治療時(shí)間，目前依然未知。但是在沒(méi)有明確藥物使用順序的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)前提下，mCRPC分類治療（根據(jù)患者癥狀、是否轉(zhuǎn)移、體能評(píng)分、是否接受過(guò)多西他賽化療）策略是一個(gè)可選擇的方案［5］。本研究充分顯示了依據(jù)影像學(xué)及生化監(jiān)測(cè)結(jié)果采用個(gè)體化綜合治療策略可使前列腺癌患者受益，延緩了前列腺癌進(jìn)展，是安全可行的，也是國(guó)際上前列腺癌診斷和治療指南所提倡的治療方式［19］。國(guó)內(nèi)對(duì)晚期CRPC的化療及阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療方案與其他聯(lián)合治療方式的對(duì)比，鮮見(jiàn)相關(guān)的研究報(bào)道，需要進(jìn)一步的臨床研究。應(yīng)該重視前列腺的終身管理和隨訪，及時(shí)根據(jù)每個(gè)患者的具體特征以及監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)形成序貫療法，對(duì)晚期骨痛采用個(gè)體化階梯治療策略，重視多學(xué)科合作，對(duì)于改善患者的生存質(zhì)量具有重要的實(shí)際意義。

綜上所述，前列腺癌是一個(gè)病變逐漸進(jìn)展的過(guò)程，需終生督導(dǎo)治療，對(duì)高危局限型前列腺癌患者采用個(gè)性化綜合治療方式，能推遲腫瘤的進(jìn)展，延長(zhǎng)患者帶瘤生存期，改善患者的生存質(zhì)量。

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（2016-03-08收稿）

Individualized comprehensive treatment strategies for high risk of localized prostate cancer patients(one case report and literatures review)

Lv Jun1， Wen Haidong1，2*， Liu Jun1， Xiao Yuansong1， Zhang Xiaoming1， Hu Weilie1
1.Department of Urology， Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command， Guangzhou 510010， Guangdong， China；2. Guangdong Medical University， Zhanjiang
Corresponding author： Wen Haidong， E-mail： 455813506@qq.com

Objectivee To improve the understanding of comprehensive treatment for high risk of localized prostate cancer. Metthhooddss One case high risk of localized prostate cancer of our hospital clinical， The clinical data and the results of the patients followed-up were retrospectively reviewed. experienced the maximum androgen blockade therapy， high intensity focused ultrasound ablation of the prostate， intensity modulated radiation therapy， transrectal prostate125I seeds implantation， docetaxel combined with prednisoney， oral estramustine and abiraterone comprehensive treatment. Ressuullttss In September 2006， the patients admitted to hospital check PSA158.69 ng/mL， pathologic diagnosis of poorly differentiated adenocarcinoma of the prostate， Gleason score 5+4= 9 points， the patient has now been progress for castration resistant prostate cancer， with multiple bone metastases， docetaxel combined with prednisoney 3 weeks scheme chemotherapy again，PSA reduced signifi cantly than before treatment， bone pain symptoms improved signifi cantly. Concluussiioonn Individualized comprehensive treatment strategies for high-risk patients with localized prostate cancer can delay the progress of the tumor，and improve the patient's survival quality. It is worthy of clinical attention.

combined modality therapy； prostatic neoplasms

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.07.006

R 737.25

，E-mail： 455813506@qq.com