王俊超，浦曉佳，袁 航，朱 寶，黃海峰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院，1.核醫(yī)學(xué)科，2.皮膚科，江蘇無(wú)錫214023）

90Sr在瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)治療中的應(yīng)用

王俊超1，浦曉佳1，袁 航1，朱 寶1，黃海峰2

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院，1.核醫(yī)學(xué)科，2.皮膚科，江蘇無(wú)錫214023）

目的 探討90Sr同位素敷貼在瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)治療中的方案和療效。方法 選取瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)患者50例，共計(jì)62處瘢痕疙瘩，患處均有瘙癢、疼痛等不適。25例患者共25處復(fù)發(fā)瘢痕疙瘩采用手術(shù)切除+術(shù)后90Sr同位素敷貼治療（A組）；26例患者共37處復(fù)發(fā)瘢痕疙瘩僅行90Sr同位素敷貼治療（B組）；其中1例患者的2處復(fù)發(fā)瘢痕疙瘩分別采用了兩種治療方案之一。隨訪一年，觀察療效、溫哥華瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）評(píng)分、對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果治療劑量A組低于B組，痊愈率A組高于B組，VSS評(píng)分改善及美容效果A組優(yōu)于B組（P＜0.05），癥狀改善二組無(wú)差異（P＞0.05）。結(jié)論90Sr同位素敷貼在瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)治療中具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效而易于被患者接受的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)+90Sr同位素敷貼治療應(yīng)當(dāng)作為優(yōu)先選擇的方案，對(duì)VSS評(píng)分較低、非體表暴露部位或者不適合手術(shù)治療的瘢痕疙瘩可以選擇單行90Sr同位素敷貼治療。

瘢痕疙瘩；90Sr； 敷貼治療

瘢痕疙瘩，是指皮膚局部受損后，在其修復(fù)過(guò)程中，結(jié)締組織對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)超過(guò)了正常范圍，形成瘢痕并繼續(xù)生長(zhǎng)增大超出原傷區(qū)范圍的瘢痕組織，好發(fā)于胸前區(qū)、肩胛、四肢和耳部等。瘢痕疙瘩具有以下特點(diǎn)：①呈持續(xù)性生長(zhǎng)；②病變超過(guò)原始皮膚損傷范圍；③手術(shù)或治療后易于復(fù)發(fā)［1］。目前瘢痕疙瘩的治療方法包括手術(shù)、放射療法、局部注射藥物、硅凝膠制品、激光、冷凍等。復(fù)發(fā)率高是目前面對(duì)的一個(gè)棘手問(wèn)題，據(jù)報(bào)道［2］單獨(dú)手術(shù)后復(fù)發(fā)率為50%～100%；激光治療后復(fù)發(fā)率為70%；病灶內(nèi)注射皮質(zhì)激素的復(fù)發(fā)率為9%～50%；單獨(dú)外放射治療的復(fù)發(fā)率為10%～94%。這些瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)患者面臨著再次治療的需求，筆者自2012年1月至2015年3月對(duì)42處復(fù)發(fā)瘢痕疙瘩進(jìn)行90Sr同位素敷貼治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取2012年1月至2015年3月經(jīng)本院皮膚科及外科門診確診的瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)患者50例，男22例，女28例，年齡16～68歲，平均年齡33歲。50例患者共計(jì)62處瘢痕疙瘩，均為前次治療后達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)后復(fù)發(fā)，病變范圍超過(guò)原始皮膚損傷范圍，患者均有瘙癢、疼痛等不適。其中35處瘢痕疙瘩為切除術(shù)后復(fù)發(fā)，25處瘢痕疙瘩為激素注射治療后復(fù)發(fā)，1處瘢痕疙瘩為電子線治療后復(fù)發(fā)，1處瘢痕疙瘩為手術(shù)+電子線治療后復(fù)發(fā)。胸前區(qū)39處，肩胛區(qū)9處，四肢10處，耳部2處，腹部2處。分別采用手術(shù)切除+術(shù)后90Sr同位素敷貼治療（A組）或90Sr同位素敷貼治療（B組），A組25人25處復(fù)發(fā)瘢痕疙瘩，B組26人37處復(fù)發(fā)瘢痕疙瘩，其中一位患者的二處復(fù)發(fā)瘢痕疙瘩分別采用兩種治療方案之一。治療后隨訪時(shí)間一年，觀察療效、溫哥華瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）評(píng)分，對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

2 方法

2.1治療方法

90Sr同位素敷貼器由中國(guó)原子能科學(xué)研究院同位素研究所生產(chǎn)。皮膚敷貼器：活性區(qū)分別為20mm×20mm、30mm×40mm，表面吸收劑量率5.1cGy/s、4.2cGy/s。根據(jù)瘢痕疙瘩的大小和部位選擇不同的敷貼器。治療前先用3mm厚橡皮泥保護(hù)瘢痕周圍正常組織，并且瘢痕周圍要暴露5 mm的正常皮膚。治療時(shí)將敷貼器放平緊貼于病灶表面。較大病灶需分野照射。A組先于外科行手術(shù)切除，術(shù)后拆線后即予90Sr同位素敷貼照射，每日劑量4～6 Gy、隔日一次，共治療3次。治療后間隔一月，如局部皮膚變硬及輕微隆起再進(jìn)行一療程治療，共1～ 2療程。B組直接予每日劑量4～6 Gy、隔日一次，共治療3～4次。治療后間隔一月，根據(jù)情況再進(jìn)行下一療程治療，共2～3療程。按照溫哥華瘢痕量表，根據(jù)色澤、厚度、血管分布、柔軟度進(jìn)行評(píng)分，比較治療前后評(píng)分改善情況。治療結(jié)束一年后患者填寫問(wèn)卷，對(duì)癥狀改善和美容效果按照優(yōu)、良、中、差進(jìn)行評(píng)分。

2.2療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：瘢痕變平，不高于皮膚，無(wú)瘙癢、疼痛等癥狀，隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：疼痛、瘙癢癥狀基本消失，瘢痕中50%以上部分軟化、變平；無(wú)效：瘢痕質(zhì)地、大小無(wú)變化或進(jìn)行性生長(zhǎng)，疼痛、瘙癢癥狀無(wú)改善；復(fù)發(fā)：治療后6個(gè)月內(nèi)瘢痕又增厚增大，出現(xiàn)疼痛瘙癢癥狀［3］。

2.3隨訪

治療結(jié)束一年后患者填寫問(wèn)卷，對(duì)癥狀改善和美容效果按照優(yōu)、良、中、差進(jìn)行評(píng)分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以±s表示，兩組間治療劑量比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；兩組間療效比較采用χ2檢驗(yàn)；VSS評(píng)分改善及對(duì)癥狀改善和美容效果的問(wèn)卷結(jié)果采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 治療劑量

A組治療劑量22.00±9.22Gy，B組治療劑量35.76±7.52Gy，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

2 治療效果

在62處瘢痕疙瘩中，痊愈37處（59.68%）；好轉(zhuǎn)21處（33.87%）；復(fù)發(fā)4處（6.45%）。A、B二組痊愈率，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，行χ2檢驗(yàn)，χ2值10.299，P值0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B二組VSS評(píng)分改善，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，行Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　兩組治療劑量與效果比較

3 患者對(duì)治療效果滿意情況

兩組患者癥狀改善效果比較P值0.481，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；美容效果比較P＜0.0010，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。

表2　兩組患者治療效果滿意情況

4 不良反應(yīng)

兩組患者均未出現(xiàn)任何全身不良反應(yīng)。A組患者無(wú)延遲愈合和傷口感染情況出現(xiàn)，3處出現(xiàn)干性皮炎，均自愈。B組患者出現(xiàn)4處濕性皮炎，經(jīng)換藥及局部抗感染治療后愈合，10處出現(xiàn)干性皮炎。

討論

瘢痕疙瘩實(shí)質(zhì)是良性真皮腫瘤，臨床表現(xiàn)為突出皮膚，不規(guī)則的肥厚贅生物，表面光滑，向四周正常皮膚呈蟹足樣浸潤(rùn)，無(wú)自發(fā)好轉(zhuǎn)易復(fù)發(fā)，可分為三型：①原發(fā)型；②痤瘡型；③增生型。患處有瘙癢或刺痛等不適，位于暴露部位的瘢痕疙瘩影響美觀，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了較大的影響，患者有強(qiáng)烈的求治愿望。雖然目前瘢痕疙瘩有較多的治療方法，但是較高的復(fù)發(fā)率對(duì)臨床治療仍是巨大的挑戰(zhàn)，術(shù)后聯(lián)合放射治療被認(rèn)為是迄今最有效的治療方法之一，治愈率達(dá)67.0% ～97.2%［4］。

目前常用的放射治療技術(shù)包括重離子束、電子線、189Ir貼敷、32P注射等［5］。重離子具有高效的生物效應(yīng)，對(duì)組織細(xì)胞的殺傷力比低傳能線密度射線大，對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)周期依賴較小，但因治療成本高昂，臨床難以推廣。電子線照射治療在瘢痕疙瘩治療中應(yīng)用較多，特別是手術(shù)+電子線照射治療被認(rèn)為是最佳選擇，提倡術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，單次大劑量照射。缺點(diǎn)是治療費(fèi)用較高，術(shù)后早期照射有傷口延遲愈合和感染的風(fēng)險(xiǎn)。189Ir貼敷，能提供良好的選擇性沉積，對(duì)正常組織放射少，局部控制率好，但要求有專用的后裝治療機(jī)，治療費(fèi)用較高。32P注射屬于人工操作，如注射劑量不均勻會(huì)影響療效。

90Sr半衰期28.5年，發(fā)射純?chǔ)律渚€，最大能量0.54Mev。子體90Y半衰期64.2小時(shí)，β射線能量為2.27Mev，在皮膚內(nèi)的有效射程3mm左右，隨組織深度增加，劑量也迅速減少，只對(duì)病灶局部組織產(chǎn)生電離輻射生物效應(yīng)，而對(duì)周圍正常組織及深部組織無(wú)功能性損害，適合淺表疾病的應(yīng)用。90Sr同位素敷貼治療瘢痕疙瘩，通過(guò)β射線的電離輻射的直接作用和間接作用，導(dǎo)致病變局部細(xì)胞發(fā)生形態(tài)改變和功能改變，使成纖維細(xì)胞內(nèi)酶系統(tǒng)的活性受抑制，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡，并阻止細(xì)胞周期的進(jìn)程，從而抑制其增殖，減少膠原的合成和沉積。90Sr同位素敷貼治療是一種短距離放射治療的方法，治療瘢痕疙瘩簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，易于被患者，特別是經(jīng)歷多次治療的復(fù)發(fā)患者接受。短距離放射治療被認(rèn)為在局部控制上有優(yōu)于電子線照射的效果，可以作為一線治療的方法［6］。

在本項(xiàng)研究中，手術(shù)+90Sr同位素敷貼治療組痊愈率高于單行90Sr同位素敷貼治療組。先行手術(shù)切除組，術(shù)后較低劑量的照射即可預(yù)防瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，降低了治療后出現(xiàn)干、濕性皮炎等急性不良反應(yīng)的發(fā)生率。同時(shí)，在VSS評(píng)分的改善中，手術(shù)切除組也體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。VSS評(píng)分是描述瘢痕疙瘩的較好方法，對(duì)瘢痕疙瘩的體征描述比較全面，并且是量化指標(biāo)，可比傳統(tǒng)的療效評(píng)判更好地反應(yīng)治療效果。手術(shù)治療采取切除后直接縫合或局部皮瓣轉(zhuǎn)移后無(wú)張力縫合，縮小了病損的面積。術(shù)后照射劑量較低，病損部位色差不明顯。單行90Sr治療，治療劑量大，出現(xiàn)的急性皮膚反應(yīng)可能造成局部皮膚色差，特別是大劑量的射線照射，對(duì)皮膚黑色素細(xì)胞的殺傷所致的局部色素脫失發(fā)生率高，患者對(duì)美容效果的認(rèn)可度低于手術(shù)+90Sr治療組。所以，手術(shù)+90Sr同位素敷貼治療應(yīng)當(dāng)作為優(yōu)先選擇的方案。兩組在癥狀緩解方面沒有明顯差異，對(duì)于美容要求不高的患者，單行90Sr治療更簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，也是很好的選擇。瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)患者，經(jīng)過(guò)多次治療，在再次治療時(shí)也傾向選擇簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的治療方法。根據(jù)我中心以往的一些經(jīng)驗(yàn)［7］，對(duì)VSS評(píng)分較低、非體表暴露部位或者患者不能或不愿手術(shù)治療的瘢痕疙瘩可以選擇單行90Sr同位素敷貼治療。

以下因素對(duì)90Sr同位素敷貼治療效果有影響：①瘢痕疙瘩形成時(shí)間瘢痕疙瘩的形成過(guò)程一般經(jīng)過(guò)三個(gè)時(shí)期，包括炎癥期、增殖期和重塑期，在前兩期中多種細(xì)胞內(nèi)特別是細(xì)胞外因素單獨(dú)或協(xié)同作用導(dǎo)致的細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生，從而促進(jìn)真皮中的成纖維細(xì)胞不可逆的持續(xù)異常增生，最終導(dǎo)致瘢痕疙瘩的形成。在炎癥期、增殖期的瘢痕疙瘩對(duì)射線治療敏感，射線照射后產(chǎn)生一系列的電離輻射生物效應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞繁殖能力喪失，代謝失調(diào)紊亂，細(xì)胞衰老或死亡。形成時(shí)間短的瘢痕疙瘩對(duì)治療敏感，陳舊性的瘢痕疙瘩多數(shù)無(wú)效。②治療時(shí)機(jī)在正常組織傷口愈合過(guò)程中，成纖維細(xì)胞通過(guò)有絲分裂在24小時(shí)大量增殖，4～5天開始合成和分泌大量的膠原纖維和有機(jī)成分，與新生毛細(xì)血管等共同形成肉芽組織，填補(bǔ)傷口組織缺損，為表皮細(xì)胞的覆蓋創(chuàng)造條件。目前其他放射治療多提倡術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予第一次照射，預(yù)防瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，同時(shí)也產(chǎn)生傷口延遲愈合和感染的風(fēng)險(xiǎn)。Viania GA指出［8］，90Sr治療與手術(shù)的間隔時(shí)間在治療效果上無(wú)差異。我中心在治療時(shí)選擇的首次治療時(shí)間是拆線后，確保了傷口的正常的生長(zhǎng)，避免因?yàn)樵缙谡丈洚a(chǎn)生的傷口延遲愈合和感染的風(fēng)險(xiǎn)。治療后加強(qiáng)隨訪，觀察病損部位有無(wú)增厚變硬、皮膚顏色、痛癢癥狀，如發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩有復(fù)發(fā)跡象，再次予以治療，可有效控制復(fù)發(fā)。③患者年齡年輕患者多對(duì)射線治療敏感，年老患者對(duì)射線治療敏感性差，應(yīng)適當(dāng)增加照射劑量。④瘢痕疙瘩厚度90Sr發(fā)射的β射線較短，對(duì)表淺的瘢痕疙瘩治療效果明顯。肥厚明顯的瘢痕疙瘩，射線僅對(duì)病灶表層起作用，效果較差，需多療程治療。⑤瘢痕疙瘩面積面積大的瘢痕疙瘩，需要照射面積大，療程多，劑量大。瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)時(shí)多向邊緣擴(kuò)展，照射靶區(qū)應(yīng)略大于瘢痕面積，以抑制瘢痕疙瘩向四周增生。在使用橡皮泥保護(hù)時(shí)，瘢痕周邊暴露5mm正常皮膚。縫線針眼也是瘢痕疙瘩術(shù)后容易復(fù)發(fā)的部位，照射范圍也應(yīng)包括在內(nèi)。在治愈病例中，多為年輕患者，形成時(shí)間較短，治療時(shí)間選擇合適，表淺、面積小的瘢痕疙瘩。對(duì)于陳舊性、肥厚、面積大的瘢痕疙瘩，應(yīng)選擇手術(shù)+90Sr同位素敷貼治療的方案。

瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)與家族史、治療方法、瘢痕位置有關(guān)［9］。瘢痕疙瘩具有一定的遺傳傾向，其發(fā)病可能是多個(gè)基因與外源性因素相互作用的結(jié)果。炎癥、外傷、預(yù)防接種、蚊蟲叮咬等原因均可引發(fā)，一些有創(chuàng)的治療也可能引起瘢痕的增生復(fù)發(fā)，良好的外科手術(shù)操作和預(yù)防術(shù)后感染至關(guān)重要。局部皮膚張力大、關(guān)節(jié)活動(dòng)部位是瘢痕疙瘩容易復(fù)發(fā)的部位。瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)預(yù)防與治療同等重要，特別是瘢痕體質(zhì)患者其它部位也有瘢痕形成的傾向。壓迫療法、硅凝膠是常用的預(yù)防措施，在平時(shí)的生活中，應(yīng)注意少食辛辣刺激食物，防止外傷、打耳洞、皮膚感染等情況。如發(fā)現(xiàn)有瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)跡象，應(yīng)避免患處反復(fù)牽拉、摩擦破潰，及早治療。

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（李 凌編輯）

Strontium-90 Brachytherapyin the Treatment of Recurrent Keloids

WANG Jun-chao，PU Xiao-jia，YUAN Hang，ZHU Bao，HUANG Hai-feng
（Department of Nuclear Medicine，Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Wuxi 214023，China）

Objective To investigate the treatment program and clinical curative effects for recurrent keloids by90Sr brachytherapy.Methods A total of 50recurrent keloid patients with 62lesions were involved in this study.These keloids weresymptomatic at diagnosis with pain or itching.The patients were divided into two groups：25 recurrent keloids of 25 patients underwent surgical excision combined with postoperative90Sr brachytherapy as Group A，while 37 recurrent keloids of 26 patients only90Sr brachytherapyas Group B.One patient with 2 recurrent keloids was included in both treatment groups.The patients were followed up for 1 year after the treatment with90Sr radiation for efficacy evaluation，VSS scores and questionnaires were conducted.Results The doses of group A were lower than group B，the cure rate was higher in group A. Improvement on VSS scores and cosmetic outcome was better in group A（P＜0.05）.No statistical difference in symptomatic relief was observed in two groups.Conclusion90Sr brachytherapy is a simple，economic and effective treatment for recurrent keloids.Surgical excision combined with postoperative90Sr brachytherapy should be proposed as a preferred method.Single90Sr brachytherapy may be selected for recurrent keloids with lower VSS scores and located on the body surface exposure site.Single90Sr brachytherapy can also be applied to the patients who are not suitable for surgery.

Keloid； Strontium-90； Brachytherapy

10.11748/bjmy.issn.1006-1703.2016.09.003

2016-04-22；

2016-05-22

王俊超（1981—），男，主治醫(yī)師，從事核素治療工作。Tel：13815110327

黃海峰。E-mail：hhfeng_999@126.com