陳博宇　邵亞新

[摘要] 目的 探討清熱祛濕通絡(luò)法治療糖尿病周圍血管病變（DPN）的臨床療效。 方法 將該院于2014—2015年收治的129例PAD患者隨機分為治療組65例，對照組64例，2組給予基礎(chǔ)治療，口服甲鈷胺片，治療組加服清熱祛濕通絡(luò)中藥湯劑，2 組觀察時間均為3周。 結(jié)果 經(jīng)治療，對照組總有效率86.15%，治療組總有效率68.75%；治療組中醫(yī)證候積分低于對照組；2組治療后神經(jīng)傳導速度均增加，治療組高于對照組以上差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。 結(jié)論 清熱祛濕通絡(luò)法可使DPN患者臨床癥狀有改善，神經(jīng)傳導速度提高。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病周圍神經(jīng)病變；清熱祛濕通絡(luò)；臨床研究

[中圖分類號] R259.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）02（b）-0105-03

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DNP）是DM最常見的慢性并發(fā)癥之一，文獻報道其患病率為17%～40%[1]，其中36%存在嚴重的難治性疼痛，3年生存率僅僅約為 53%[2-3]。同時，周圍神經(jīng)病變既能夠單發(fā)也能夠多發(fā)，還會累及到不同神經(jīng)[4]。患者一旦出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，往往伴隨著較高的致殘率，并使患者生活質(zhì)量受到嚴重的影響。臨床治療較為棘手，該研究采用祛濕通絡(luò)法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014—2015年該院收治的糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）患者共129例，隨機分成2組，治療組65例，男32例，女31例；年齡44～62歲，平均（ 49.14±3.2） 歲； 病程7～15年，平均（ 9.1±2.4）年。對照組64例，男 31例，女 33例； 年齡46～65歲，平均（ 50.1±2.2）歲； 病程6～14年，平均（10.2±2.5） 年。兩組在性別、年齡、病程、臨床癥狀等方面經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性

1.2 西醫(yī)診斷標準

符合WHO1999年的糖尿病診斷標準[5]周圍神經(jīng)病變診斷標準[6]：①四肢及雙下肢對稱性疼痛或感覺異常。②神經(jīng)系統(tǒng)檢查：痛覺、溫度覺、 震動覺明顯減退或消失。踝反射、膝反射明顯減退或消失。③神經(jīng)傳導速度：運動神經(jīng)傳導速度（MNCV）及感覺神經(jīng)傳導速度（SNCV）均顯著減慢。④排除其他原因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征、嚴重動靜脈血管性病變，或藥物、酒精中毒等引起的神經(jīng)損傷。

1.3 中醫(yī)證候診斷標準

濕熱阻絡(luò)診斷標準[6]：主癥：①下肢麻木、沉重，灼熱；②脈絡(luò)瘀血（口唇，齒齦，爪甲紫暗，肌膚赤縷），刺痛。次癥： ①胸悶，脘痞，便溏； ②舌紅苔黃膩或舌紫暗； ③脈澀或濡數(shù)。主癥必備兼次癥2項以上，結(jié)合舌脈可診斷。

1.4 納入標準

①年齡在35～70歲成年人，符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標準； ②簽訂知情同意，有較好的治療依從性。

1.5 排除及剔除標準

①妊娠或哺乳期婦女； ②合并心、腦、肝、腎、肺及造血系統(tǒng)嚴重疾?。虎劢?個月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂或外傷、 大手術(shù)等； 有急性冠脈綜合征、心力衰竭、急性腦梗死等應(yīng)急情況者及合并感染者；④4周內(nèi)應(yīng)用過神經(jīng)修復(fù)藥物及改善微循環(huán)的藥物或服用與該病有關(guān)的中藥制劑者；⑤不愿合作者（指不能配合治療影響療效者）及精神病患者。

1.6 研究方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 對照組及治療組：①予以糖尿病基礎(chǔ)治療，使血糖控制在空腹血糖 4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.2～8.0 mmol/L；②降壓治療：合并高血壓者給予降血壓治療，選用ARB類降壓藥，避免使用CCB類降壓藥；③合并高脂血癥患者，選用他汀類降脂藥（辛伐他汀片，國藥準字H19990366，20 mg 睡前服用）使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在2～2.6 mmol/L；④營養(yǎng)神經(jīng)：組均服用甲鈷胺片（國藥準字H2005 2325，0.5 mg，3次/d）。

1.6.2 分組治療 治療組：口服祛濕通絡(luò)湯劑，藥物組成如下：蒼術(shù)10 g、羌活10 g、郗簽草20 g、澤瀉10 g、木瓜15 g，秦艽15 g，蠶沙6 g、桑枝15 g、赤芍15 g、砂仁6 g、黃柏10 g、川牛膝15 g，分早晚2次水煎溫服。2 組療程均為3周，治療期間停用其他可能影響本研究的藥物。

1.7 中醫(yī)證候及體征

參照中醫(yī)證候診斷標準中主癥及次癥標準記分，主癥：無癥狀 0分，輕1分，中度3分； 重度6分。次癥無癥狀： 0分； 輕度1分； 中度2分； 重度3分，采用積分法，治療末統(tǒng)計癥狀積分改變情況。體征主要指踝反射及感覺閾值測量（溫度覺、針刺痛覺、壓力覺、振動覺等）；反射及感覺閾值按消失4分，減弱2分，正常0分。

1.8 療效判定方法

采用尼莫地平法，總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%

1.9 理化觀察指標

神經(jīng)傳導速度（NDI-092型肌電圖/誘發(fā)電位儀，醫(yī)械滬食藥監(jiān)械（準）字2011第2210118號），治療前后各測定1次。

1.10 觀察指標和不良反應(yīng)

觀察安全性指標（血常規(guī)、肝功、腎功）及不良反應(yīng)。

1.11 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理所有數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，等級資料的療效分析采用Ridit分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較

治療組總有效率為86.15%，對照組總有效率為68.75%，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組中醫(yī)證候體征積分比較

治療后，治療組證候積分為（3.50±1.00）分，對照組治療后證候積分為（4.690±2.43）分，治療組低于對照組，差別有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示治療組癥狀改善優(yōu)于對照組；治療后，治療組體征積分為（1.05±0.11）分，對照組為（2.84±1.27）分，治療組低于對照組，差別有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示治療組體征改善優(yōu)于對照組，見表2。

2.3 兩組治療前后神經(jīng)傳導速度比較

治療后，治療組正中神經(jīng)MNCV傳導速度為（39.57±4.69）m/s，對照組正中神經(jīng)MNCV傳導速度為（35.18±2.38）m/s，治療組傳導速度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示治療組正中神經(jīng)MNCV傳導速度改善優(yōu)于對照組。治療后，治療組正中神經(jīng)SNCV傳導速度為（40.21±3.57）m/s，對照組正中神經(jīng)SNCV傳導速度為（35.78±2.01）m/s，治療組正中神經(jīng)SNCV傳導速度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示治療組正中神經(jīng)SNCV傳導速度改善優(yōu)于對照組。治療后，治療組腓總神經(jīng)MNCV傳導速度為（40.29±2.56）m/s，對照組總神經(jīng)MNCV傳導速度為（35.38±3.04）m/s，治療組腓總神經(jīng)MNCV傳導速度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示治療組腓總神經(jīng)MNCV傳導速度改善優(yōu)于對照組。治療后，治療組腓總神經(jīng)SNCV傳導速度為（41.81±2.74）m/s，對照組腓總神經(jīng)SNCV傳導速度為（35.35±1.13）m/s，治療組腓總神經(jīng)SNCV傳導速度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示治療組腓總神經(jīng)SNCV傳導速度改善優(yōu)于對照組，見表3。

2.4 不良反應(yīng)比較

兩組均未見明顯不良反應(yīng)，肝腎功能治療前后均無明顯異常。

3 討論

DPN發(fā)病機制尚未完全闡明，臨床大量研究結(jié)果表明[7-8]，DPN的發(fā)病時由多種因素共同作用所致，其病機復(fù)雜，有研究表明可能與血管損傷、代謝紊亂、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激等多因素共同作用有關(guān)[9]。甲鈷胺是一種維生素B12輔酶，在維生素B12的甲基轉(zhuǎn)移酶活動中具有十分重要的作用，而維生素B12缺乏癥同糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病過程之間存在密切聯(lián)系[10]臨床研究指出，甲鈷胺較易進入神經(jīng)細胞器，促進蛋白質(zhì)、核酸和卵磷脂的合成，有效避免脫髓鞘和髓鞘神經(jīng)纖維變性的發(fā)生[11]。同時，甲鈷胺能夠促進軸突再生，對受損神經(jīng)進行修復(fù)。

DPN屬中醫(yī)“ 消渴”“ 痹證”“ 痿證”“ 麻木”等范疇，國家中醫(yī)藥管理局將本病命名為“消渴病痹證”。對于本病大多認為，因消渴病日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致，屬本虛標實證。筆者認為，濕熱阻絡(luò)是本病重要的病機?；颊呋蝻嬍撤矢屎裎?，或感受濕熱之邪，均傷及脾胃，致脾胃運化失常，濕邪內(nèi)生，與消渴病之內(nèi)熱相搏，下注肢體經(jīng)絡(luò)血脈，熱灼血液，煉液成瘀，濕熱瘀血之邪阻余經(jīng)絡(luò)血脈，氣機不暢，不通則痛，日久消爍津液，肢體失養(yǎng)，脈道干澀，則更加重瘀血之象。因此，活血祛濕通絡(luò)法應(yīng)為本病的治療原則。該方中以秦艽為君，祛濕除痹，臣以木瓜，豨簽草舒筋活絡(luò)，清熱解毒，二藥均性偏涼，加強秦艽清熱之力，配以桑枝，羌活以祛上肢之風邪濕痹，配川牛膝以引血下行，活血化瘀，予黃柏苦寒燥濕，瀉下焦之虛火，澤瀉淡滲利濕，蒼術(shù)、砂仁芳香化濕，宣暢氣機，使?jié)裥办疃谐雎贰ＰQ沙袪風濕、和胃化濕，玄參養(yǎng)陰清熱涼血，防苦寒傷陰，全方攻補兼施，清熱而不傷陰，卻邪而不傷正，共奏清熱化濕活血之功效。

該研究中，在西藥治療基礎(chǔ)上，予清熱祛濕通絡(luò)法治療DNP收到很好的療效，可顯著改善患者的癥狀、體征，提高神經(jīng)傳導速度，差異有統(tǒng)計學意義，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-11-18）