陳金鳳，馬艷霞，王偉超

（解放軍第260醫(yī)院頸胸外科，河北 石家莊 050041）

PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的護(hù)理及措施

陳金鳳，馬艷霞，王偉超

（解放軍第260醫(yī)院頸胸外科，河北 石家莊 050041）

PICC置管；靜脈血栓；護(hù)理；措施

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管簡稱PICC，這是由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。由于它不限制患者的日?；顒?dòng)，操作簡單，穿刺成功率高、安全、并發(fā)癥少，能夠安全輸注刺激性強(qiáng)的藥物，留置時(shí)間長，更好的保護(hù)患者的血管，避免了因治療需要而進(jìn)行的反復(fù)靜脈穿刺，是腫瘤化療患者長期簡短輸液的首選方法。在我科發(fā)生一例置管后3天發(fā)生靜脈血栓，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，56歲，右乳腺癌術(shù)后在第一次化療，化療前評(píng)估患者。于2016年3月30日17：00在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管。在彩超引導(dǎo)下于貴要靜脈處發(fā)現(xiàn)合適穿刺點(diǎn)，消毒后進(jìn)行穿刺，穿刺過程順利，有回血，插入導(dǎo)絲時(shí)有阻力，稍稍回抽導(dǎo)絲后再次插入導(dǎo)絲仍有阻力且穿刺針處無新鮮回血流出，于是拔出穿刺針并按壓穿刺處。沖洗穿刺針及導(dǎo)絲并消毒待用。再次在彩超引導(dǎo)下找貴腰靜脈，原穿刺點(diǎn)下方找到一相對合適的穿刺部位（再次找時(shí)卻很難再發(fā)現(xiàn)合適的血管，找了好久）。進(jìn)行第二次穿刺，此次穿刺進(jìn)針順利且送導(dǎo)絲無任何阻力，拔出穿刺針，在穿刺點(diǎn)注射利多卡因0.1 mL局部麻醉。持手術(shù)刀沿導(dǎo)絲上方于導(dǎo)絲平行的角度擴(kuò)皮置插管鞘組件，拔出導(dǎo)絲時(shí)導(dǎo)絲外周斷斷續(xù)續(xù)有血栓形成，自插管鞘置入PICC導(dǎo)管順利，在撤插管鞘時(shí)發(fā)現(xiàn)其周圍的血液都已凝固，撤出導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管，安裝連接器，妥善固定。

2 具體情況

3月31日上午進(jìn)行化療藥的輸注，置管后24 h進(jìn)行常規(guī)更換敷料（此時(shí)化療藥已輸入完畢），觀察穿刺點(diǎn)處敷料包扎固定好，無滲出。測量臂圍28 cm。4月1日（置管48 h后）觀察穿刺點(diǎn)處敷料包扎固定好，無滲出。測量臂圍28 cm，給予正常輸液。4月2日（置管75 h后）輸液完畢時(shí)晚上約20點(diǎn)左右患者自訴穿刺點(diǎn)上方（接近第一次穿刺的地方）疼痛，觀察疼痛處有淤血，分析是由于第一次穿刺失敗造成皮下淤血。4月3日（置管后90 h）中午11點(diǎn)給予更換敷料，觀察穿刺點(diǎn)處干燥、有雪茄，無分泌物。當(dāng)日（置管后99 h）晚18：15觀察穿刺點(diǎn)處有滲出，明顯紅腫，疼痛，測量臂圍29 cm，給予彈力繃帶加壓包扎，抬高肢體。20：00滲血停止。4月4日上午患者自訴上肢仍疼痛，皮溫高，觀察穿刺點(diǎn)處有血茄，按壓針眼處有分泌物，送細(xì)菌培養(yǎng)，給予更換敷料。測量臂圍30 cm，體溫37.6℃。遵醫(yī)囑應(yīng)用頭孢美唑鈉預(yù)防性抗感染治療。4月5日觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚紅腫逐漸減輕，皮溫高，有輕壓痛，穿刺點(diǎn)處有少量淡紅色滲出。測量臂圍31 cm，體溫37℃?；颊唧w溫未升高，考慮有血栓形成的可能。檢查左上肢血管彩超示：左側(cè)腋靜脈及貴腰靜脈內(nèi)血栓形成。根據(jù)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑給予尿激酶5000 U/ml沖擊療法、皮下注射低分子肝素鈣5000單位，2/d，以及口服阿司匹林溶栓治療，預(yù)防血栓脫落，繼續(xù)給予頭孢美唑鈉預(yù)防性抗感染治療。4月6日，觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚紅腫明顯減輕，皮溫降低，有輕壓痛，無滲出。測量臂圍29 cm。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示：無細(xì)菌生長。復(fù)查左上肢彩超示無明顯改善，繼續(xù)給予尿激酶溶栓治療等，余治療不變。

日期 臂圍 紅腫 穿刺點(diǎn) 皮溫分泌物 雪茄 壓痛左上肢2016-3-30 28 無 無 無 無 正常2016-3-31 28 無 無 有 無 正常2016-4-1 28 無 無 有 無 正常2016-4-2 28 無 無 有 穿刺點(diǎn)上方有 正常2016-4-3 29 明顯 無 有 不能耐受 正常2016-4-4 30 明顯 少量淡紅色 無 不能耐受 高2016-4-5 31 逐漸減輕 少量淡紅色 無 能耐受 高2016-4-6 29 明顯減輕 無 無 能耐受 降低

3 討 論

3.1 病情觀察

（1）穿刺點(diǎn)：有無紅、腫、熱、痛、液體外滲或出血。（2）上肢臂圍：治療期間或維護(hù)時(shí)，注意測量臂圍。（3）導(dǎo)管使用情況：有輸液沖管無阻力。（4）全身癥狀：有無輸液后發(fā)熱寒戰(zhàn)或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染的癥狀。（5）相關(guān)性檢查：彩超。X線攝片定位等。

3.2 溶栓治療

（1）負(fù)壓注射：連接一個(gè)三通開關(guān)于PICC導(dǎo)管上，用一個(gè)空注射器20 mL連接其中一個(gè)開關(guān)上，使用另一個(gè)溶有尿激酶的20 mL注射器連接另外一個(gè)開關(guān)上（尿激酶濃度5000 U/mL）。最好連接時(shí)將空注射器與導(dǎo)管成一條直線。先打開空注射器這處開關(guān)，用一個(gè)抽吸的力使導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，然后關(guān)閉此開關(guān)；再打開連有尿激酶注射器處的開關(guān)，使尿激酶被吸入導(dǎo)管內(nèi)，以達(dá)到溶栓的作用。反復(fù)操作，以便血栓溶解。待抽吸過程中，抽出活動(dòng)性回血，以代表溶栓成功。此時(shí)更換含有生理鹽水的注射器脈沖式?jīng)_管，更換肝素帽，正壓封管。（2）抽血化驗(yàn)，血凝三項(xiàng)指標(biāo)。（3）聯(lián)合使用低分子肝素鈣皮下注射、口服阿司匹林，治療導(dǎo)管外血管內(nèi)血栓的形成。

3.3 拔管

（1）如若導(dǎo)管內(nèi)溶栓失敗，建議拔管。（2）復(fù)查彩超示：導(dǎo)管外血管內(nèi)血栓形成，合理應(yīng)用活血化瘀藥物，待血栓溶解后方可拔管。（3）嚴(yán)格無菌操作。（4）拔管過程，用力均勻，拔管困難者，不可強(qiáng)力拔出，可指導(dǎo)患者放松或熱敷該肢體，促進(jìn)血管擴(kuò)張。拔管時(shí)不可按壓穿刺部位，防止拔管過程中人為造成導(dǎo)管外壁附著血栓脫落入血，引起栓塞。（5）拔出導(dǎo)管瞬間應(yīng)立刻按壓穿刺點(diǎn)，防止空氣進(jìn)入，造成空氣栓塞。（6）完全拔出導(dǎo)管后，觀察導(dǎo)管的完整性。

PICC作為遠(yuǎn)期治療的血管通道，在臨床治療過程中廣泛應(yīng)用，尤其是長期輸液和化療的患者，避免重復(fù)穿刺和刺激性強(qiáng)藥物對血管的損傷。護(hù)理人員掌握規(guī)范的維護(hù)、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理措施，重視對患者的宣教，可以有效延長導(dǎo)管的使用壽命，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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本文編輯：孫春宇

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ISSN.2096-2479.2016.05.190.02